第六章 以预防为导向的服务 交通大学医学院 全科医学教研室 朱静芬

案例：一名52岁的妇女到消化科就诊，主诉有进行性的左下腹痛，伴随体重减轻和疲劳3个月，3天前出现血性粪便。肠镜活检示乙状结肠梗阻性腺癌，即行部分结肠切除术和结肠造口术。病史显示，病人24岁时就曾被诊断为溃疡性结肠炎，但当时未进行进一步的治疗,也无人建议她进行定期肠镜或乙状结肠镜检查。病人以前只看过妇产科医生，但从未有医生注意过她的溃疡性结肠炎。

第一节 概 述

 黄帝内经中指出“ 圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”  美国病理学家Flexner于1910年强调：“ 医师的功能愈来愈具有社会性和预防性，而非个人性和治疗性”

第一次卫生革命： 个人的摄身防病社会性的预防 第二次卫生革命： 群体预防个体和群体预防 相结合

临床预防医学的定义 通过在临床场所对病伤危险因素的评价和预防干预来实施的预防服务，是对病人、无症状的“患者”和健康者采取的个体预防措施，是在临床环境下一级预防和二级预防的结合。

与其它学科的关系 临床医学 预防医学 临床预防服务

第二节 全科医师的预防医学优势与观念

(一)、全科医师的预防医学观念 1、全方位的服务 2、效益目标 稳定的服务对象，全方位的服务 社会效益第一位，经济效益第二位 但社区人群整体健康提高后经济得到补偿和提高

3、贯穿预防意识 把为个人或家庭的每次服务，都作为提供预防保健的良好时机

4、制订预防服务的规划和目标 每次预防性访视的基本目标* （1）建立医患关系并加深其亲密程度 （2）评价病人的行为和健康危险因素 （3）进行或联系被推荐的筛检试验 （4）及时更新病人的免疫接种计划 （5）根据病人的年龄、性别和危险因素评价结果，针对病人最主要的健康危险因素提供健康促进咨询服务 （*美国预防性服务工作组推荐）

5、病史记录和健康档案 (1)、建立个人和群体的预防医学档案 用计算机进行管理 一般情况 姓名、年龄、性别、文化、职业 一般情况 姓名、年龄、性别、文化、职业 健康情况 生育史、疾病史、残疾程度、药物过敏史、免疫接种 不良行为 吸烟、酗酒、吸毒、性病

(2)、周期性家庭健康维护计划 (3)、周期性健康检查表 (4)、疾病的预防计划 针对病因、程度、发病时间、影响因素、预防措施

(二)、全科医师的预防医学优势 1、在专业性质上 双重身份“ 守门员” 是与个体直接接触的主要医务人员 病人的依从性较好

2、在服务时间和地理位置上 全科医师与社区居民接触机会多、相处时间长、提供预防服务效果明显。 在与病人的接触过程中（就诊、随访、复诊等）提供预防服务  对个人、家庭、社区健康状况的了解

3、在服务内容和服务方式上 人性化、全方位、立体性服务 4、服务特点上 连续性 医患关系良好 全科医生较其它专科医师更适宜开展临床预防服务

(三)、全科医师提供预防医学服务的流程 全科医师所提供的服务内容比较复杂，服务周期长、服务范围广 全科医师的服务流程图(见下图)

体检、诊断、治疗、咨询、宣传教育 病人或健康人 影响健康的 危险因素评价 维护个人的健康 制订具体的防治计划 考虑家庭 的影响 家庭访问 评价和考虑家庭功 能和潜在危险因素 维护家庭的健康 制订周期性 家庭健康计划 制定家庭现有和潜在问题的处理和预防计划 走访和了解社区 社区调查计划 社区筛检方法 社区预防措施 现有社会问题的 处理和预防计划 维护和保持社区健康 社区卫生的长期规划、 监测、控制、评价

第三节 临床预防医学的方法

临床预防医学在重视高危环境、高危人群的同时，注意和重视低危人群、低危环境，并且能全面的衡量生物、心理、社会综合因素对人的作用和影响针对人体的缺陷或疾病做出正确的诊断和治疗预防、控制、减少、消灭疾病，提高人们的健康水平。

1994年美国开始实行 “将预防付诸实践” （put prevention into practice) 主要实施场所：家庭医疗诊所

临床预防医学的方法包括：  免疫接种  生长发育评价  早期诊断  周期性健康检查  健康危险因素评价等

(一)、免疫接种(Vaccination) 1、免疫接种的定义 指用特异性抗原或抗体使机体获得对疾病的特殊免疫力

2、免疫接种途径 按生物制剂不同分四种 (1)、皮内注射法 (2)、皮下注射法 (3)、肌肉注射法 (4)、口服法

5、免疫接种是一项多方面协调合作的系统性工程 3、疫苗接种类型 (1)、自动免疫 (2)、被动免疫 4、疫苗有死疫苗和活疫苗两种 5、免疫接种是一项多方面协调合作的系统性工程

6、免疫接种的关键是要制定计划 包括检测、实施、管理、评价等。 计划免疫－根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划的使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从而达到控制和消灭传染病的目的。

我国计划免疫接种主要内容为“四苗防六病”，即对7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后适时的加强免疫 新增加：乙肝、流脑、乙脑 89年起“扩大免疫计划”

我国儿童计划免疫程序 年龄 疫苗 出生 卡介苗、乙肝① 5月 百白破③ 1月 乙肝② 6月 乙肝③ 2月 脊灰① 8月 麻疹初种 3月 脊灰② 1.5-2岁 白百破加强 百白破① 4岁 脊灰、乙肝加强 4月 脊灰③ 7岁 卡介苗 百白破② 麻疹加强

(growth and development) (二)、生长发育评价 (growth and development) 生长 指人体在形态上不断增加的动态过程，是量的改变 发育 指组织特异性形式上和功能成熟度的发展与完善，是质的变化

全科医师常用的生理指标有 身高、体重、头围、胸围、 肺活量、握力和拉力 ＃ 从新生儿开始应建立生长发育评价档案

(三)、早期诊断 (early diagnosis)  是属于预防医学的二级预防范畴  全科医师是早期发现和早期诊断最佳执行者

1、社区内遇到的大部分问题是早期的、常见的 2、熟悉服务对象的基本情况及其他背景情况 3、医生与病人之间没有心理上障碍，时间限制 4、医生身负预防医学工作重任

“ 早期诊断”在疾病的发生、发展过程中，特别在以下3个阶段中可以发挥作用。 1、有明确的健康危险因素存在，但并无症状出现或任何不适之感。 2、已有异常指标出现，但个人并无明显症状或不适感。 3、健康危险因素长期存在，但正常情况下，无任何异常感觉。

早期诊断：治疗费用少、治疗效果好 但也许病人的积极性不够 临床诊断阶段：费用贵、效果差 病人有主动就诊急迫感

(四)、周期性健康检查 发展史： 年度体检 周期性健康检查 18th中期 每年健康检查的观念 年度体检 周期性健康检查 18th中期 每年健康检查的观念 1922年 美国医学会建议公民每年作一次健康检查 1976年 加拿大“终生的预防医学计划”

运用格式化的健康筛检表，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。 1、定义：P192 运用格式化的健康筛检表，针对不同年龄、性别而进行的健康检查。 2、周期性健康检查目的 预防疾病和促进健康

3、周期性健康检查优点 (1)、了解某时、某地的常见病和健康危险因素，以及如何解决和进行预防。 (2)、对无症状人群可以进行“ 三早”。

(3)、对高危人群和不同年龄、性别的人群进行检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率。 (4)、及早发现疾病可产生特殊的经济价值，对病人的心理影响，经济费用、疗程长短及其它发面有很大社会意义。

4、周期性健康检查存在的问题 (1)、应该对哪些人群进行定期检查？ (2)、检查项目以多少为宜？ (3)、体检手段和方法怎样兼顾特异性？灵敏性？准确性？ (4)、间隔时间多长？

5、全科医师是实施周期性健康计划的最理想的执行者 (1)、可利用个人健康档案，对个人设计特殊的健康检查计划。 (2)、可利用各种优势，提供特异性很强的周期性健康机会，结果记录在案。

(3)、可节约大量人力、物力、财力、达最佳经济效果。 (4)、由于针对病人及所患疾病的原因明确，采取措施有效医患配合，卫生资源合理利用、效果得到体现。

(五)、健康危险因素评价 影响健康4大因素 1、环境因素 2、行为与生活发式因素 3、医疗卫生服务因素 4、生物遗传因素

健康危险度评估 risk assessment 定义：指对在临床采集病史、体检和实验室检查等过程中收集的有关个体的危险因素的信息进行综合分析，估算出这些危险因素对其本人健康影响的程度。 危险因素：是指机体内外存在的使疾病发生或死亡增加的诱发因素，包括个人特征、生理参数、症状或亚临床疾病状态。

四大因素与前五位主要死因的关系(%) 死因 生活方式和行为 人类生物学因素 环境 因素 医疗保健 心脏病 45.70 29.00 19.15 6.15 脑血管病 46.26 36.60 15.09 5.05 恶性肿瘤 43.64 45.92 6.65 3.78 意外死亡 18.34 2.34 67.34 11.98 呼吸系病 41.09 27.76 18.20 12.95 (全国19个城乡点1990年)

健康危险因素评价方法 1、掌握收集个人存在的危险因素及家庭疾病史。 2、预测发生疾病的可能性及可能发生的疾病。 3、推断今后个人可能发生疾病的概率。 4、控制或降低危险因素的发生降低疾病的发生提高生命质量并延长寿命。

个人健康危险因素评价表分为两部分，第一部分(A)为基本情况。第二部分(B)危险因素项目可分为四大类，每次按评价结果累积计算分数。

主要通过对病人病史的详细询问和对其生活方式、行为习惯的深入了解进行掌握。 内容：一般项目 个体健康危险因素 （1）生活环境（空气、水、噪声等） （2）生产环境 （3）生活方式与行为因素（吸烟、饮酒、饮食、体力活动等） （4）生活背景：个人、家庭、社会 （5）重要的生活事件 （6）健康疾病史 （7）医疗服务的可及性

个人健康危险因素评价表，全科医师将评价分三级： A级为严重危险 100分 B级为一般严重 80分 C级为潜在危险 60分 将等级累计，作出预测。

第四节 社区常见健康问题的预防

(一)、常见疾病的筛检 1、筛检的定义 是通过快速的检验、检查或其他手段，把可能有病但表面健康的人与无病的人区别开。

门诊筛检的潜在内容 高危因素 每年病例数 可预防的疾病 高血压 150 儿童传染病 50 肥胖 糖尿病 15 酒精中毒 75 脑血管意外 5 适应不良 心肌梗塞 (角色转变) 阻塞性肺病 20 交往问题 30 自杀及自杀企图 高危妊娠 意外中毒 外伤 慢性肾病 贫血 10

常见的疾病筛检 2、筛检仅是初步检查，不是诊断 3、筛检一般用于慢性病 高血压\冠心病\高胆固醇血症\糖尿病 乳腺癌\宫颈癌\肺结核\生长发育筛检 2、筛检仅是初步检查，不是诊断 3、筛检一般用于慢性病

(二)、与职业有关的预防保健 职业病－劳动者在生产劳动及其他职业活动中，因接触了职业性有害因素，而引起的各种疾病，称之职业病 工作有关疾病

1、职业危害的内容 (1)、化学性职业危害 (2)、物理性职业危害 (3)、生物性职业危害 (4)、心理性职业危害 (5)、混合性职业危害

2、预防职业危害的基本原则 (1)、突出一级预防 病因预防 (2)、加强二级预防 “ 三早” (3)、兼顾三级预防 临床预防

3、全科医师在职业预防保健中的作用 (1)、建立个人健康档案 (2)、定期进行健康检查 (3)、及时诊断和治疗与职业相关的疾病 (4)、指导和帮助患者进行康复活动 (5)、开展职业卫生宣传和教育

(三)、健康促进 (health promotion) 健康促进是指包括健康教育在内的，能促使行为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过程

1、健康促进与健康教育 ＆健康教育是健康促进的组成部分和手段之一 ＆ 健康教育是一种以健康为中心的全民性教育。 ＆ 对象包括病人在内的所有人群

＆ 健康教育的方法是利用一切有效的传播手段，以及由医生、护士提供的咨询等。 ＆ 健康教育的目的是使人群中不健康行为的比例下降、健康行为增加、巩固率提高，生活质量提高。

2、健康促进的活动领域 (1)、制定健康促进的公共政策 (2)、营造支持性环境 (3)、加强社区活动 (4)、发展个人的技能 (5)、重新调整卫生服务方向

3、健康促进的内容与范围 (1)、全科医生在健康促进中的优势 (2)、健康促进的内容 健康教育、环境、营养、体重、锻炼、情绪、休息和不良习惯的控制

除了健康教育外，还包括： 环境 室内空气污染问题。(厨房油烟、吸烟、建筑材料和装饰材料有害气体挥发、真菌、尘螨、席螨、家电辐射) 营养 平衡膳食、合理营养、促进健康，有八个方面指导性意见。

上海市学生肥胖及营养不良 发生率（%） 年份 肥胖 营养不良 年份 肥胖 营养不良 91 2.88 27.96 95 6.94 24.56 年份 肥胖 营养不良 年份 肥胖 营养不良 91 2.88 27.96 95 6.94 24.56 92 3.76 27.56 96 7.53 27.21 93 5.26 30.23 97 8.43 25.71 94 5.34 29.31 98 8.13 24.08

1998年上海市大中小学肥胖及 营养不良发生率（%） 学生 肥胖 营养不良 大学 7.01 27.51 中专 4.17 38.09 学生 肥胖 营养不良 大学 7.01 27.51 中专 4.17 38.09 高中 9.20 24.32 小学 13.17 16.93

体重 理想体重，可用体质指数(BMI)来判断。 BMI＝体重(kg) /身高(M)2 BMI参考值为：20 －24.9 BMI＝25属轻度肥胖 BMI > 25－29.9为中度肥胖 BMI > 30属肥胖 BMI < 19属消瘦

正确的膳食、行为疗法和体育锻炼是保存理想体重的重要方法。

情绪 健全心理的不可缺少的机体组成部分。情绪应该宣泄，但必须合情合理。全科医师应帮助病人从不良情绪中解脱出来。 休息 休息的种类很多。睡眠性休息成人通常8小时。 控制和改变不良行为和习惯 行为、饮食、衣着、住宿卫生、娱乐

(四)、自我保健 1、自我保健是全科医学的基本内容 自我保健指对健康人或发病前期，为增强人群健康的总体水平所采取的健康行为和干预措施。

2、影响进行自我保健的因素 个人特征 来自他人的经验、信息 个人健康出现问题 个人对自我保健的观念、信念和症状反应 3、自我保健的发展和未来