腎臟疾病 -4 (Renal Disease)

末期腎臟疾病營養治療目標 早期慢性腎衰竭患者（尚未透析治療）的營養治療目標為：維持良好的營養狀態、降低含氮廢物產生以減輕尿毒症狀並延緩腎衰竭進行，以延遲透析的需要。 飲食原則包括攝取足夠的熱量與營養素、限制蛋白質與磷的攝取、避免鈉及鉀含量高的食物。

營養素需要量 Protein： GFR(mL/min) Protein (g/Kg/day) ＞55 時 (美國國家腎臟、糖尿病及腸道疾病健康學會) GFR(mL/min) Protein (g/Kg/day) ＞55 時 0.8 (60%需來自高生理價蛋白質) 25 ~55 時 0.6 (60%需來自高生理價蛋白質) ＜5 (ESRD) 有研究顯示使用胺基酸酮酸衍生物補充劑或必需胺基酸補充劑（每日每公斤體重0.3克），配合極低蛋白質飲食（每日每公斤體重0.3克），亦有助於延緩早期慢性腎衰竭患者腎衰竭的進行。

腎衰竭病人胺基酸研究 　　慢性腎衰竭患者因腎臟機能障礙，非必需胺基酸中的，體內合成酪胺酸及組織胺酸酵素受到抑制，合成量減少。因此對腎衰竭患者而言，此二種胺基酸亦為必需胺基酸。 此外，研究亦顯示補充離胺酸或支鏈胺基酸後，可促進慢性腎衰竭患者的正氮平衡。

熱量 　　雖然低蛋白飲食可以延緩腎衰竭的進行，但是因為此種飲食僅能食用少量的蛋白質，因此除了肉類，米飯等亦含有大量蛋白質的主食類也會受到限制。 因降低肉類的攝取，也降低了來自肉類所含的油脂量，使得飲食不易獲得足夠的熱量，容易發生營養不良。 攝取足夠的熱量，是早期慢性腎衰竭患者營養治療最重要。

Calories: 1.建議量 維持Bw 35 Kcal/Kg DM,減重(＞120% IBW) 25-30 Kcal/Kg 增加體重

補充低蛋白點心使患者能獲得足夠熱量 表7-5為蛋白質含量極低並可提供熱量的食物來源。 目前市面上有許多低蛋白高熱量的商業配方，如易能充、糖飴、多卡（益富）及腎補鈉（亞培）與粉飴、三多低蛋白配方（三多）等。

醣類: 複合醣類, hyperglycemia (CHO降低攝取) 脂肪: renal failure易有 TG,VLDL,lipoprotein上升但HDL下降 type Ⅳ hyperlipoproteinemia, atherosclerosis 若有高血脂症時之治療： 1.American heart association step1 diet fat:＜ 30% Kcal, SAFA:＜ 10% Kcal, chol:300mg/d 2.IBW 3. hypolipidemic drug 4.減少alcohol 5.w-3 fatty acid可降低腎病變惡化

蛋白質種類對腎衰竭進行的影響 動物性蛋白質 以黃豆蛋白(20%)取代動物性蛋白質，能顯著降低尿蛋白。

Mineral and vitamin Ca & P Na & H2O K Fe/Zn/AL vitamin 1.P restricted:600-900 mg/d,P正常才補充Ca 2.Uremia病人血磷上升致酸中毒與腎性骨病變 Na & H2O 1. Na restricted:＜1.0 g/d 2. H2O restricted: 未透析:前一日尿量＋500~800 cc 透析:每天積留 ＜0.5 kg為原則 K ＜70 mEq/d (2700 mg) Fe/Zn/AL 補充 vitamin Water soluble vitamin: vitB6,vitC, folate and 1,25(OH)2vit D3

不同治療方法之腎臟疾病營養需要量 HD: Hemodialysis energy Kcal/kg IBW Protein g /kg IBW H2O (mL) Na (g) K (g) P (g) Renal failure 40-50 0.6 不限 2-3 1-1.2 HD 35 1.0 750＋尿液尿 CAPD 25 1.2~1.5 6-8 3-4 1.5-2 HD: Hemodialysis CAPD: continuous ambulatory peritoneal dialysis

血液透析患者營養照顧 目標為維持良好的營養狀態，控制水腫與電解質平衡，預防或延緩骨骼病變，改善血脂異常，以降低患者的併發症與延長壽命。 飲食原則為：攝取足夠的熱量與蛋白質，降低液體與鈉的攝取，避免含鉀高的食物，減少磷的攝取，注意鈣、活性維生素D、水溶性維生素與鐵的補充。

矯正透析患者的酸血症可以促進正氮平衡 酸血症會增加支鏈胺基酸的分解，降低血清白蛋白。因此K/DOQI指南建議當血清重碳酸鹽低於22 mmol/L時，應以口服或經透析液補充重碳酸鹽以矯正患者的酸血症。

血液透析患者血鉀濃度過高的原因 飲食攝取過多含鉀高的食物或熱量攝取不足造成體重減輕、組織分解引起。 非飲食因素（如透析量不足、便秘、嚴重酸中毒）或某些藥物的影響，如使用紅血球生成素或β-blocker及ACE inhibitors類的降血壓藥物。 臨床上，年輕的血液透析患者，因食慾較佳，比較容易發生血鉀過高；糖尿病患者血糖過高時，血鉀也會上升。

血液透析患者只要避免在同一天中攝取過多鉀含量高的食物，飲食中的鉀離子含量就會在適當的範圍內。因為食物經過水煮後，大部分的鉀離子會流失在湯汁中。 因此要降低鉀離子的攝取，患者要盡量減少生食及避免食用湯汁與菜汁。 多數傳統的中草藥治療為濃縮湯汁，應注意其鉀離子的含量。

鈉與水分 血液透析患者需降低鈉的攝取以避免水分蓄積及造成口渴而增加水分攝取。鈉的攝取量應限制在每日2~3克（約等於5~7克的鹽）。 市售的低鈉鹽多以鉀離子取代鈉離子，因此含有高量的鉀，血液透析患者應避免食用。 血液透析患者每日水分的建議攝取量為尿量加上1,000毫升，但因多數長期血液透析的患者是無尿的，因此水分的控制格外的困難。 血液透析患者水分攝取的允許量，以每次透析間體重增加不超過5%為原則，舉例而言，體重為60公斤的患者，每次透析間隔的體重增加以不超過3公斤為原則。 過度嚴格的限制水分攝取，可能導致營養不良，因此對於當其水重增加低於預期值時，營養師需要評估患者的飲食攝取是否足夠，以預防營養不良發生。

磷與鈣 代謝性骨病變（metabolism bone disease又稱為renal osteodystrophy）為長期透析患者常見的併發症。 長期透析患者發生骨病變的原因，主要由於腎臟衰竭，造成維生素D代謝障礙及副甲狀腺機能異常，無法維持鈣、磷平衡引起。 當腎功能下降，磷無法由腎臟排除，會沉積在體內，且腎臟活化維生素D3的能力降低，導致血鈣降低。故副甲狀腺素促進骨骼釋出鈣質的作用，因而導致骨病變。

當血鈣濃度(mg/dl)與血磷濃度(mg/dl)的乘積大於70或血磷濃度高於7 當血鈣濃度(mg/dl)與血磷濃度(mg/dl)的乘積大於70或血磷濃度高於7.0 mg/dl時，血液中的鈣與磷會結合產生結晶沉澱於關節或軟組織，引起關節及軟組織的鈣化作用。 2003年K/DOQI則建議鈣磷乘積應維持在55以下。 末期腎臟疾病患者的低鈣血症，可經由調整透析液的鈣濃度或以藥物補充活性維生素D3矯正。 透析治療後，血鈣濃度可以恢復正常值。且通常鈣質含量高的食物，磷的含量也高，故除非患者有特殊的情況，否則飲食中一般不需特別增加鈣質的攝取。 血液透析治療對磷的清除率有限，因此患者需要盡量降低飲食中磷的含量。

臨床上血液透析患者使用磷結合劑以降低磷的吸收 因為血液透析患者需要較高的蛋白質攝取，而蛋白質含量高的食物經常磷的含量也高，所以磷的攝取量很難控制在理想範圍內。因此血液透析患者用餐時需要使用磷結合劑以降低磷的吸收。 過去多使用氫氧化鋁作為磷結合劑，但由於部分的鋁會經由腸道吸收，而導致鋁沉積發生中毒。 故目前多使用鈣化合物的磷結合劑，常用的有碳酸鈣與醋酸鈣等。 當飲食中蛋白質含量越高時，磷結合劑的使用量也越多。 患者仍然需要避免蛋白質品質差但磷含量卻高的食物。 患者要遵循足夠但不過量的蛋白質攝取，避免高磷食物並正確的使用磷結合劑應可以維持適當的血磷濃度

鐵 造成血液透析患者貧血的主要原因為腎臟紅血球生成素合成減少，造成貧血。 過去因為沒有人工合成的紅血球生成素，血液透析患者需以輸血方式來解決貧血問題，因此鐵質沉積等疾病常見於血液透析患者。 以紅血球生成素治療透析患者貧血，但造血需要大量的鐵質，故鐵缺乏就常見於長期透析患者。因此使用紅血球生成素時，患者需要口服或靜脈注射鐵劑。

脂肪 慢性腎衰竭之血液透析患者典型的血脂異常為第四型高脂血症，即血清三酸甘油酯升高與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。 造成血液透析患者血脂異常的原因，除尿毒症本身會導致高三酸甘油酯血症外，血液透析治療中使用肝素作為抗凝劑、或透析不全等，皆會加重其血脂異常。 臨床上發現，降血脂藥物治療血液透析患者的脂蛋白異常的效果有限。飲食控制對於改善血液透析患者的血脂異常也有其限制。

避免單醣類的攝取與降低體重。 L-carnitine曾被認為可治療末期腎衰竭患者的脂質代謝異常與貧血。 carnitine是脂肪和能量代謝的重要輔因子，可攜帶長鏈脂肪酸通過粒腺體外膜，幫助脂肪酸進入粒腺體內進行氧化，產生能量供肌肉及其他組織細胞使用。 腎臟是合成與調節體內carnitine濃度的重要器官，長期透析患者由於腎臟生合成降低與透析流失增加，造成血漿及肌肉的carnitine濃度較低。 因此carnitine缺乏被認為可能與長期透析患者血脂異常有關，亦可能與透析過程中的心率不整及低血壓發生、透析間與透析後的肌肉症狀和虛弱等透析併發症有關。 近來多數研究顯示，補充L-carnitine對血清三酸甘油酯濃度沒有影響

維生素 血液透析患者可能因為透析流失及尿毒素改變營養素的代謝吸收與利用率，加上藥物的影響與飲食中需降低鉀與磷的攝取，因而容易發生水溶性維生素缺乏。 血液透析患者傾向有較低的血清葉酸、菸鹼酸、維生素B2與B6濃度，維生素C則在邊緣範圍。 如果患者有噁心、嘔吐、食慾不佳時，其水溶性維生素的缺乏可能更嚴重。 臨床上，葉酸、綜合維生素B群及維生素C經常為透析患者例行補充的維生素。

CAPD患者營養照顧 蛋白質 CAPD患者每日約流失5~15克的蛋白質與3克左右的胺基酸，其蛋白質的流失量較血液透析患者多，因此DOQI指南對CAPD患者蛋白質的建議量為每日每公斤乾體重1.2~1.5克，其中50%需來自高生理價的蛋白質。 患者有腹膜炎時，蛋白質需要量需提高至每公斤體重1.5克以上。

熱量 腹膜透析患者熱量的需求與血液透析患者相同，但因腹膜透析患者的透析液含有高濃度的葡萄糖，因此患者每日約可從透析液吸收400~800卡左右的熱量。 CAPD患者對透析液葡萄糖的吸收率平均約為70~80%，但視患者的腹膜功能，會有個別差異。

腹膜透析患者從透析液中所吸收的熱量，需從飲食中扣除，所以腹膜透析患者的飲食形態接近高蛋白質低熱量飲食。 患者如果沒有降低飲食中的熱量攝取，容易導致肥胖。此外，從透析液中吸收了葡萄糖，可能是導致腹膜透析患者噁心、食慾不振的重要原因。

鈉與水分 透析效果良好的CAPD患者，每日平均會流失6克的鈉，因此多數患者不需嚴格限制鈉的攝取，部分患者可能需要增加鈉的攝取。 如果患者水分可以移除，患者水分的攝取量可依患者水分蓄積量調整。

鉀 腹膜透析患者的血鉀濃度，可能會由於鉀離子隨持續性灌入的透析液的葡萄糖被吸收，而被帶到體內，而較少出現過高濃度，因此患者的飲食可能不需嚴格限制，但也有部分患者出現高血鉀症。 腹膜透析患者鉀攝取量應視患者血鉀濃度而定。

磷 腹膜透析對磷的清除效率有限，因此需要限制磷的攝取。但因為腹膜透析患者需要攝取高量的蛋白質，所以飲食中的磷含量很難限制在理想範圍內。因此腹膜透析患者，磷的攝取與限制原則與血液透析患者相同：攝取適當量的蛋白質，避免磷含量高的食物及正確的使用磷結合劑。 維生素與其他礦物質 與血液透析患者相同。

腎臟移植 定義 腎臟移植是將一個捐贈者的健康腎臟，以手術方式植入配對合適的末期腎衰竭患者的腹腔以替代原有腎臟功能的治療方式。排斥是腎臟移植患者最主要的副作用，也是腎臟移植患者醫療照顧的重點。

糖尿病腎病變 研究顯示近年來開始透析治療的患者中，約有35%為糖尿病腎病變的患者。 糖尿病腎病變的尿毒症患者的透析治療與營養照顧往往較其他末期腎臟疾病患者困難。 因為糖尿病腎病變患者合併有視網膜與神經病變，部分患者有截肢，情緒不穩定，故通常需要家人或其他看護者照顧其飲食及日常活動。

此類患者亦因胃輕癱，導致胃排空慢，使得腸胃道消化吸收功能差且影響食慾，常造成營養不良。 在血糖控制不良時，因高血糖使得滲透壓升高，迫使細胞內的水分與鉀離子移到細胞外，因此患者容易感到口渴，導致高血鉀症與過多水分蓄積。 糖尿病腎病變的透析患者其飲食原則與營養素需要量與其他末期腎臟疾病患者相同，但其飲食餐次與每餐的熱量及醣類分配，需依照糖尿病飲食原則。

糖尿病腎病變的透析患者因原來糖尿病飲食鼓勵多攝取高纖維質食物的習慣，容易攝取過多含磷量及含鉀量高的食物。營養師在指導患者飲食計畫時，可能需要強調避免蛋白質品質不佳但磷與鉀含量高的食物。 此外，將血糖控制在正常值、控制蛋白尿與治療高血壓並避免使用會傷害腎功能的藥物，以預防糖尿病患者產生腎病變。

兒童與末期腎臟疾病 維持正常的生長與發育是末期腎臟疾病兒童患者營養治療照顧最重要的目標。影響末期腎臟疾病兒童患者生長的因素包括：蛋白質熱量營養不良、貧血、酸血症、活性維生素D缺乏、腎骨病變與組織對生長激素產生抗性。

腎及尿路結石

腎及尿路結石的病因 內在因素 遺傳 年齡 性別 外在因素 地理因素 季節因素 職業及生活型態

結石的種類

結石的營養照顧 含鈣結石(限鈣飲食) 草酸鈣結石 (限鈣飲食,限草酸飲食, 降低維生素C及增加維生素B6) 飲食治療對預防原發性高草酸尿症引起之草酸鈣腎結石復發效果非常有限 含鈣結石(限鈣飲食) 草酸鈣結石 (限鈣飲食,限草酸飲食, 降低維生素C及增加維生素B6)

原發性高草酸尿症 形成原因 原發性高草酸尿症為一稀有的遺傳性代謝障礙疾病，患者因體內草酸形成機制中的抑制酵素有缺陷，導致產生過量的草酸。 患者會反覆產生草酸鈣結石並沉積在腎實質組織導致腎功能損壞，患者通常在三十歲以前死亡。

治療原發性高草酸尿症包括早期診斷與使用高劑量的維生素B6及口服Orthophophate。 維生素B6為草酸形成抑制酵素的輔酶，補充高劑量維生素B6可以降低草酸形成（圖7-11）。 而Orthophophate可降低尿液草酸的含量並減少草酸鈣在腎臟沉積。

腸因性高草酸尿症 形成原因 腸因性高草酸尿症導自於腸道過度吸收草酸，常見於克氏症及小麥蛋白質過敏等腸道疾病及腸繞道手術與胰臟功能不全的患者。 也有研究認為過量攝取維生素C亦為腸因性高草酸尿症的成因。因為尿液中大部分的草酸來自體內合成，而維生素C代謝會形成草酸，因此攝取過多的維生素C（每日超過1,000毫克）可能增加尿液草酸的含量。

高尿酸尿症 形成原因 飲食治療

高尿酸尿症 形成原因 高尿酸尿症引起的腎結石，其結石成分為草酸鈣結石者比尿酸結石多。 尿液裡的尿酸結晶常成為草酸鈣結石的核心，且尿酸會與草酸鈣結晶抑制物結合而促進草酸鈣結晶。

飲食治療 治療高尿酸尿症引起之腎結石需投予藥物Allopurinol以降低尿酸形成。 其飲食原則與自發性高鈣尿症及高草酸尿症導致之腎結石相似，同樣為：攝取足夠的水分、減少動物性蛋白質、降低鈉的攝取。

尿酸結石 形成原因 泌尿道尿酸結石的成因與痛風、惡性腫瘤及某些造成腹瀉的腸道疾病有關。 高尿酸血症的患者若使用Aspirin或Probenecid等促進尿酸排泄的藥物，會增加尿液中尿酸的排泄，可能增加泌尿道尿酸結石的形成率。

飲食治療 酸性的尿液是形成尿酸腎結石最重要的因素。 飲食原則為：增加水分攝取、採用鹼性飲食並避免攝取過多的蛋白質。 藥物補充檸檬酸或重碳酸鹽亦可矯正尿液異常的酸性。

胱胺酸結石 形成原因 胱胺酸結石是由於胱胺酸代謝異常的遺傳性疾病引起，患者不多，但很難治療。胱胺酸結石通常會造成不可逆的腎功能損壞。

飲食治療 胱胺酸結石飲食治療原則為增加水分攝取，每日水分攝取量要高於其他種類的腎結石，需達4公升以上。 並使用鹼性飲食，使尿液鹼化，酸鹼值達7.5以上。如果上述治療仍然無法預防結石復發，則需使用Penicillamine類藥物。

磷酸氨鎂結石 腎結石患者中約有5%左右為磷酸氨鎂結石，其結石成分含有氨、鎂及磷酸三種鹽類，多發生在女性，由於尿素分解菌泌尿道感染引起。 此類細菌感染，微生物會分解尿素產生大量的氨，其結石會沉積在腎盂，形成鹿角狀的結石，引起腎盂腎炎而造成腎衰竭。 治療方法為使用抗生素、手術或超音波碎石。飲食治療對於預防此種結石復發沒有影響。

臨床探討 個案一 張華，40歲男性，身高175公分，體重67公斤，因急性腎衰竭(acute renal failure)入院，使用透析治療(hemodialysis)，沒有藥物過敏。其臨床生化值如下（括弧內數值為正常值範圍）：

BUN：115 (4~22) creatinine：11 (0.7~1.5) potassium：5.9 (3.5~5.5) phosphorus：6.8 (2.3~6.0) 其他生化值正常

試著思考下列問題： 在住院期間，你的蛋白質及熱量的建議量為何？ 其主治醫師建議每日使用含維生素B群但不含脂溶性維生素的綜合維生素，為什麼？ 入院2週後，張華情況穩定，不需透析治療，準備出院，但被診斷有慢性腎衰竭。出院前生化值如下：BUN 32、creatinine 3.5、potassium 4.2、phosphorus 6.1、urine output 1,200c.c.，你給王強出院後的蛋白質及熱量的建議量為多少？鈉、鉀、鈣、磷的建議為何？

三年後張華經醫師診斷需要長期透析治療，如果他使用血液透析治療，你的飲食處方建議為何（蛋白質、熱量、鉀、磷與水分）？ 如果使用腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis)，你的飲食處方建議為何（蛋白質、熱量、鉀、磷與水分）？

個案二 謝梅，35歲女性，身高156公分，體重42公斤，因腎絲球腎炎導致尿毒症(uremia)，已經血液透析6年。目前生化值如下： Na：138 (136~145) K：5.8 (3.5~5.5) BUN：75 (＜100) creatinine：9 (10~15)

Alb：3.1 (3.5~5.0) ferritin：80 (100~300) hemocrite：23% (30~36%) Ca：9.3 (8.5~10.5) P：6.9 (2.3~6.0) fluid gains：3~5 kg

試著思考下列問題： 由上述生化值，你認為謝梅出現了什麼營養問題（請至少列出三種）？請簡要說明飲食上應如何調整，以改善這些問題？ 謝梅正在等待腎臟移植，她的飲食在腎臟移植後，蛋白質及熱量攝取需要如何改變？