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慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure ( CRF ). 病因( Etiologe )  Primery Glomerular Diseases (60%)  Hypertensive Nephrosclerosis  Diabetic Glomerulosclerosis 

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1 慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure ( CRF )

2 病因( Etiologe )  Primery Glomerular Diseases (60%)  Hypertensive Nephrosclerosis  Diabetic Glomerulosclerosis  Tubulointerstitial Diseases chronic pyelonephritis chronic interstitialnephritis  Polycystic Kidney Disease  SLE

3 发病机制 ( pathophysiology ) (一)肾功能进行性恶化的机制 1. 肾小球高滤过( high filtration ) 2.GBM 通透性增加 3. 血压增高( hypertension ) 4. 脂质代谢紊乱 5. 肾小管间质损伤

4 肾小球高滤过  残存肾单位代偿性增大  单个肾单位 GFR ( SNGFR ) ↑  肾小球高滤过 肾小球高压力( High Pressure ) 肾小球高灌注( High Infusion ) 肾小球高滤过( High Filtration )  最终致肾小球硬化

5 尿蛋白是肾功恶化的危险因素  蛋白质沉积系膜区,使系膜基质增生,肾小球 硬化;  肾小球上皮细胞受损,白蛋白沉积,肝素样物 质释放减少,对系膜细胞增殖的抑制作用减弱;  蛋白管型形成,肾小管内压力增高,小管基膜 破裂;  T-H 蛋白进入肾间质,启动炎症反应,促进肾 单位功能受损和肾小球硬化。

6 肾小管间质损伤促进肾功恶化  肾小管阻力升高,形成 “ 无小管 ” 肾小球, 致肾小球萎缩;  间质血管床减少,肾小球毛细血管压力 升高,导致肾小球硬化;  肾小管上皮细胞分泌细胞因子,导致肾 小球硬化;  肾小管回吸收功能下降,管内水、钠增加, GFR 代偿性降低,肾功恶化。

7 发病机制 ( pathophysiology ) (一)尿毒症症状的发病机制  尿毒症毒素 ( urimic toxins ) 蛋白质代谢产物( products of protein metabolism ) 细菌代谢产物 ( products of bacteria metabolism ) 中分子物质 ( products of 微量元素(钒 ↑ ,铝 ↑ ,锌 ↓ )  营养与代谢失调

8 发病机制 ( pathophysiology ) (二)尿毒症症状的发病机制  矫枉失衡学说( trade-off hypothesis ) GFR↓→P↑ 、 Ca ↓→PTH ↑ (矫枉) ↓ 继发性甲旁亢 (失衡)  内分泌异常 EPO ↓ 1 , 25 ( OH ) 2 D 3 ↓ 胰岛素抵抗

9 临床表现 ( Clinical Manifestations ) 临床表现 ( Clinical Manifestations )  胃肠道( Gastrintestinal ) 是 CRF 病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。  心血管( Carduvascular ) 动脉粥样硬化( Atherosclerosis ) 高血压 ( Hypertension ) 心包炎 ( Pericarditis ) 心力衰竭( Heat Failure )

10 临床表现 ( Clinical Manifestations )  血液系统( Hematologic ) 贫血( Anemia ) 出血倾向( Bleeding Diathesis ) 白细胞异常( Altered Neutrophilic Chemotaxis )  呼吸系统( Pulmonary ) 过度换气 尿毒症肺炎( Uremic Pneumonitis ) 尿毒症胸膜炎( Uremic Pleuritis )

11 临床表现 ( Clinical Manifestations )  神经、肌肉表现( Neuropathy and Myopathy ) 中枢神经:尿毒症脑病 周围神经: “ 不安腿综合征 ” ( Restless Leg Syndrome ) 肌肉病变:肌无力、肌萎缩、肌炎  皮肤表现( Dermatologic ) 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化

12 临床表现 ( Clinical Manifestations )  骨骼系统表现 肾性骨营养不良(肾性骨病) ( Renal Osteodystrphy ) 高转化性骨病( high-bone turnover disease ) 低转化性骨病( low-bone turnover disease ) 混合性骨病 透析性骨病( β 2 微球蛋白、沉积)

13 临床表现 ( Clinical Manifestations )  内分泌代谢紊乱( Endocrinologic ) EPO↓ 1- 羟化酶 ↓ PTH↑ 甲状腺功能减退 性功能减退( Sexual Disorder )

14 临床表现 ( Clinical Manifestations )  感染( Susceptibility to Infection ) 是 CRF 病人的主要死亡原因之一; 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍; 致病微生物毒力增强; 常见的感染部位: 呼吸系统 泌尿系统 皮肤

15 临床表现 ( Clinical Manifestations )  代谢性酸中毒( Metabolic Acidosis ) 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一; 代谢性酸中毒产生的主要原因: ① GFR↓ ,酸性代谢产物潴留 ②肾小管泌氢功能受损 ③肾小管泌氨能力降低

16 临床表现 ( Clinical Manifestations )  水、电解质平衡失调 失水 / 水过多 失钠 / 钠潴留 高钾血症 / 低钾血症 低钙血症 / 高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积

17 肾功能不全临床分期 分期 Scr Ccr 临床表现 ( μmol/L ) ( ml/min ) 代偿期 < 133 > 50 常无症状 氮质血症期 < 445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期 > 445 25~10 明显消化道症状、贫血、 (尿毒症早期) 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期 > 800 < 10 各种尿毒症症状:重度贫血、 消化系统 (尿毒症晚期) 症状、电解质和酸碱平衡紊乱

18 实验室检查 ( Lab Examination ) 血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查

19 诊断( Diagnosis )  有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病( Primary ) 继发性肾脏疾病( Secondary ) 双肾缩小(纵径< 8.5cm )  中、重度贫血  低钙高磷血症  血 PTH 升高

20 慢性肾衰竭恶化的可逆因素 原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他:严重贫血、电解质紊乱等

21 鉴别诊断 (Differential Diagnosis) CRF 常存在多系统损害的临床表现 和体征,应与相应的系统疾病鉴别。

22 治疗( Treatment )  早、中期 CRF 的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析  终末期肾衰竭( ESRD )的治疗 透析 — 腹膜透析和血液透析 肾移植

23 营养治疗 (Nutrition Therapy) o 保证足够的能量摄入 ( 126~147kj/d ) o 低蛋白饮食 ( Low Protein Diet , LPD ) o LPD 加必需氨基酸 ( Essential Amino Acid , EAA ) o LPD 加 α- 酮酸 ( α-Katoacid , α-KA ) o 维生素

24 心血管并发症的治疗  高血压 靶目标: 130/80~85mmHg 125/75mmHg (尿蛋白> 1g/d ) 理想的降压药物: 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用

25 慢性肾衰竭常用降压药  利尿剂  ACEI  ARB  CCB  Β-Blockers  α-Blockers  血管扩张剂

26 心力衰竭的治疗 限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血

27 肾性贫血的治疗 重组人促红细胞生成素( rHuEPO ) 铁剂 叶酸

28 肾性骨病的治疗  控制钙、磷代谢失调  维生素 D 治疗  甲状旁腺次全切除术

29 水、电解质及酸碱失衡的纠正  水、钠失衡的纠正  高血钾的纠正  代谢性酸中毒的纠正

30  控制感染  胃肠道透析  中医中药治疗

31 血液净化疗法 ( Blood Purification )  血液透析 ( Hemodialysis , HD )  腹膜透析 ( Peritoneal Dialysis , PD )

32 肾移植 ( Renal Transplantation ) 同种肾移植( Allograft)  ABO 配型  HLA 配型  长期使用免疫抑制剂  成功肾移植可恢复肾脏全部功能  是目前治疗 ESRD 最有效的方法

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