动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 中国医科大学附属第一医院心内科 张月兰

动脉粥样硬化

动脉硬化： 包括： 其共同特点是动脉发生了非炎症性，退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。 动脉粥样硬化 小动脉硬化 动脉中层硬化

动脉粥样硬化 是动脉硬化中最常见、最重要的类型 主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉为多见，常导致管腔狭窄、闭塞或管壁破裂出血等严重后果，为冠心病和脑梗塞的主要发病原因

多见于40岁以上的男性和绝经期后的女性 常伴有高血压、高胆固醇血症或糖尿病等。脑力劳动者较多见 对人民健康危害甚大，为老年人主要病死原因之一

动脉粥样硬化： 受累动脉的病变从内膜开始，先后有多 种病变合并存在，包括脂质和复合糖类 积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有 动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有 斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。

动脉粥样硬化： 现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样 硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞 增生；大量胶原纤维、弹力纤维等结缔组 织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚的 特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈 黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。

小动脉硬化： 小动脉弥漫性增生性病变，发生于高血压患者。 动脉中层硬化： 在管壁中层有广泛钙沉积，常见于四肢动脉。

动脉粥样硬化的易患因素 1 年龄：40岁以上 性别：男性高于女性 2 血脂代谢紊乱：如TC TG LDL  HDL ApoA  ApoB  3 高血压： 血压增高与冠心病密切相关， 60-70%冠心病患者有高血压， 高血压患者发生此病高于正常人的3- 4倍

动脉粥样硬化的易患因素 4 吸烟： 吸烟量愈大、时间愈长、危害就越大 吸烟者的心血管病发病率和病死率比不吸 烟者增加2-6倍 被动吸烟也是危险因素 5 糖尿病：发生冠心病是正常人的２倍，且 合并糖尿病的冠心病较严重

动脉粥样硬化的次要危险因素 ① 肥胖 ② 体力活动少，脑力活动紧张， 有工作紧迫感者 ③ 西方的饮食方式：常进较高热量、 含较多动物性脂肪、 胆固醇、糖和盐的食物者

④ 遗传因素：家族中有在较年轻时患本病 者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情 况的家族。常染色体显性遗传所致的家 族性高脂血症是这些家族成员易患本病 的因素 ⑤ 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于 劳逸结合的A型性格者

动脉粥样硬化发病机制 脂质浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 内皮损伤反应学说

动脉粥样硬化发病机制 动脉壁内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素。 动脉壁内皮细胞有调节血管张力、血管通透性、抗血栓形成及分泌多种活性物质等重要生理功能。 当内皮细胞受某些因素如：高血压、高胆固醇血症、血液中血管紧张素Ⅱ、肾上腺素、去甲肾上腺素等刺激均可使血管内皮受损。

动脉粥样硬化发病机制 受损伤的内皮细胞发生功能改变和渗透性增高，血液中的单核细胞粘附在内皮细胞损伤处并从内皮细胞之间进入内膜下成为巨噬细胞，吞噬脂质转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹（脂肪斑块）。随后由于脂质入侵增多, 在内皮下由脂点、脂纹等发展成为粥样斑块,其过程可分为5个时期。

动脉粥样硬化发病机制 内皮细胞的受损，使动脉内膜内皮细胞间的连续性中断，内皮细胞回缩，从而暴露内膜下的组织。激活血液中的血小板，使之黏附、聚集，形成附壁血栓。

动脉粥样硬化发病机制 巨噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑块变成纤维斑块，损伤的内皮细胞通透性改变，血浆中的低密度和极低密度脂蛋白更多地进入内膜，形成纤维粥样斑块，导致动脉粥样硬化形成。

动脉粥样硬化发病机制 随着动脉粥样硬化病变的进展, 在临床上可出现相应的疾病表现, 主要表现为心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、坏疽和动脉瘤等。

【动脉粥样硬化病理解剖和病理生理】 动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力动脉（如主动脉）和中型肌弹力型动脉（累及冠状动脉和脑动脉最多，肢体动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之）。 病变分布多为数个组织器官的动脉同时受累。

动脉粥样硬化的病理解剖 病变有 脂质条纹病变 粥样和纤维粥样斑块病变 复合病变

动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 动脉内膜出现小黄点，为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。 标本取自5岁儿童的主动脉

动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 脂纹期 标本取自20岁青年的主动脉

动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 纤维斑块期 主动脉纤维斑块 平滑肌细胞，巨噬细胞内含有大量脂滴，细胞外脂质增多，为胶原纤维，弹力纤维和蛋白多糖所包围，形成脂质池。其中央出现坏死，形成粥样物质。 主动脉纤维斑块

动脉粥样硬化病变的发展过程(病理) 斑块破裂 纤维斑块发生出血，坏死，溃疡，钙化和附壁血栓。 主动脉斑块中有溃疡形成

粥样斑块的形成

动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病 斑块破裂 平滑肌细胞 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 CRP 氧化 炎症 Although atherosclerosis was formerly considered to be a bland lipid accumulation disease, it is now recognized to be a progressive, multifaceted condition1 Endothelial dysfunction, characterized by the impairment of vasodilator function, may be the earliest stage of coronary atherosclerosis and is triggered by one or more injurious factors such as elevated LDL-C, hypertension, or cigarette smoking2,3 The resultant inflammatory cascade leads to the incorporation of oxidized LDL-C into macrophages and the formation of plaque-forming foam cells1,4 Smooth muscle cell migration and proliferation and the deposition of fibrous tissue increase plaque size and alter the structure of the lesion so that it becomes covered with a fibrous cap. When the plaque ruptures, the thrombogenic contents of its core are exposed to the circulating blood1,3 References: 1. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation. 2002;105:1135-1143. 2. Al Suwaidi J, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000;101:948-954. 3. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 4. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation. 2001;104:365-372. 斑块不稳定 和血栓形成 氧化 炎症 内皮功能受损 CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

【动脉粥样硬化病理解剖和病理生理】 正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成。 动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。

【动脉粥样硬化病理解剖和病理生理】 美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为6型： Ⅰ型 脂质点。动脉内膜出现小黄点， Ⅰ型 脂质点。动脉内膜出现小黄点， 为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚

Ⅱ型 脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细胞也有T淋巴细胞浸润。细胞外间隙也有少量脂滴。脂质成分主要为胆固醇酯。 Ⅲ型 斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。 Ⅳ型 粥样斑块。脂质积聚多，形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。

V型 纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性的病变，呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。其中Va型含大量平滑肌细胞、巨噬细胞，前两者细胞内含脂滴，细胞外脂质多，为胶原纤维、弹力纤维所包围，形成脂质池；病灶处内膜被破坏，纤维组织增生，形成纤维膜(纤维帽)覆盖于脂质池之上。Vb型斑块内含脂质更多。

Vc型 则所含胶原纤维更多。斑块体积增大时向管壁中膜扩展，可破坏管壁的肌纤维和弹力纤维而代之以结缔组织和增生的新生毛细血管。脂质沉积较多后，其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解，这些崩解物与脂质混合形成粥样物质。

Ⅵ型 复合病变。由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进入血流成为栓子。破溃处可引起出血，溃疡表面粗糙易产生血栓，附壁血栓形成又加重管腔的狭窄甚至使之闭塞。

容易破裂的斑块为不稳定斑块或称软斑块，其覆盖的纤维帽中平滑肌细胞少、胶原含量少，因而较薄；其脂质池较大，所含脂质较多；当血压升高血流冲击或动脉痉挛时，纤维帽与正常内膜交界处易于破裂。巨噬细胞的浸润、血小板活性增强、凝血一纤溶系统失衡等都是触发斑块破裂、出血和血栓形成的因素。

【动脉粥样硬化病理分期】 一、动脉粥样硬化的早期病变(病程第一期)。在有损伤的内皮局部, 单核-巨噬细胞吞噬大量的脂质, 形成脂质条纹。

二、脆性动脉粥样斑块的产生(病程第二期)。在动脉粥样硬化的发展过程中, 脂质的蓄积、细胞增殖和细胞外基质的合成随着时间而逐渐加重。然而, 在人类冠脉造影的研究结果显示, 在仅间隔数月重复进行冠脉造影时, 原来完全正常的冠状动脉处, 可出现新的中晚期病变。这种不可预测性进展的病变很可能是由于斑块的破裂和随后的血栓形成所致。   

三、破裂性斑块和血栓形成(病程第三和四期)。脆性或不稳定型斑块破裂, 随后发生斑块几何形状的改变和血栓形成产生了VI型病理改变, 又称复合性病变。 斑块中的脂质和坏死物质向内膜表面破溃, 逐渐形成粥样溃疡, 围绕溃疡纤维组织也相应增多。溃疡表面也可发生出血和血栓形成,。这种复合性病变可反复出现。

可有以下表现形式: 斑块撕裂、破裂和出血 血栓形成  钙化  动脉瘤形成

四、 纤维斑块的形成(病程第V期)。在动脉粥样斑块形成过程中, 脂质池内聚集的大量脂质, 逐渐坏死、崩解。 其中有胆固醇、中性脂肪、磷脂和崩解的细胞碎片。这些坏死组织的剌激可引起结缔组织增生和炎症, 粥样斑块表面的纤维帽亦逐渐增厚。随着周围结缔组织的增生, 粥样物质也可以被吸收,或为纤维组织所代替, 形成以纤维组织为主的纤维斑块。纤维斑块进展可最终使冠脉管腔产生严重狭窄或完全闭塞。

【分期】可分为四期 1、无症状期或隐匿期 其过程长短不一，包 括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样 硬化已经形成，但尚无器官或组织受累的 1、无症状期或隐匿期　其过程长短不一，包 括从较早的病理变化开始，直到动脉粥样 硬化已经形成，但尚无器官或组织受累的 临床表现。 2、缺血期　症状由于血管狭窄、 器官缺血而产生。 3、坏死期　由于血管内血栓形成或管腔闭塞 而产生器官组织坏死的症状。 4、硬化期　长期缺血，器官组织硬化（纤维 化）和萎缩而引起症状。

【临床表现】 主要是有关器官受累后出现的病象 （一）一般表现　脑力与体力衰退，触诊体表动脉如桡动脉、肱动脉等可发现纡曲、变硬。

（二）主动脉粥样硬化　 大多数无特异性症状。 收缩期血压升高，脉压增宽。 X线检查可见主动脉结向左上方凸出，主动脉扩张与扭曲，有时可见片状或弧状的斑块内钙质沉着影。

主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤。以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次是主动脉弓和降主动脉。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、气管移位或阻塞、上腔静脉和肺动脉受压等表现。主动脉造影可显示出梭形或囊样的动脉瘤。二维超声显像、X线断层显像、磁共振断层显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。

（三）冠状动脉粥样硬化　可引起心绞痛、心肌梗塞以及心肌纤维化等。 （四）脑动脉粥样硬化　脑缺血可引起眩晕、头痛与昏厥等症状。脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外，有头痛、眩晕、呕吐、意识突然丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆，有精神变态，行动失常，智力及记忆力减退以至性格完全变化等症状。

（五）肾动脉粥样硬化　临床上并不多见，可引起顽固性高血压。 （六）肠系膜动脉粥样硬化　可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘与腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻以及休克等症状。

（七）四肢动脉粥样硬化　以下肢较为多见尤其是腿部动脉，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行；严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽。

动脉粥样硬化的诊断 根据上述检查做出诊断，但早期诊断较难。 鉴别诊断主要根据动脉粥样硬化的部位，如冠状动脉粥样硬化引起的心肌梗死需与其他冠脉病变引起者相鉴别。

【实验室检查】 　 本病发展到相当程度，尤其有器官明显病变时诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长患者如检查发现血脂增高，动脉造影发现血管狭窄性病变，有利于诊断本病。

    1、患者常有血胆固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减低。血液流变学检查往往示血粘滞度增高。   2、X线检查可见主动脉伸长、扩张和扭曲，有时可见钙质沉着。  3、动脉造影可显示四肢动脉、肾动脉、冠状动脉由于粥样硬化所造成的管腔狭窄、闭塞、动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度。

4、多普勒超声波检查有助于判断四肢动脉、肾动脉血流通畅情况。 5、超声心动图检查、心电图检查及其负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。 6、血管内超声和血管镜检查则是直接从动脉腔内观察粥样硬化病变的方法。

【治疗】 治疗措施 首先应积极预防动脉粥样硬化的发生（一级预防） 如已发生，应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转（二级预防） 已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命（三级预防）

【治疗】 （一）一般防治措施 1、发挥病人的主观能动性配合治疗 已有客观证据表明：本病经防治病情可以控制，病变可能部分消退。

2、合理的膳食 ⑴ 膳食总热量勿过高，以维持正常体重为度。 ⑵ 超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过500mg）膳食，并限制蔗糖和含糖食物的摄入。

⑶ 年过40岁者，应避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油。若血脂增高，应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如：各种瘦肉，鸡、鸭、鱼肉，蛋白，豆制品等。 ⑷ 已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗塞。 ⑸ 提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。

3、适当的体力劳动和体育活动　对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有禆益，是预防本病的一项积极措施。 4、合理安排工作和生活　生活要有规律，保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。

5、提倡不吸烟，不饮烈性酒或大量饮酒（少量饮低浓度酒则有提高血HDL的作用）。 6、控制危险因素：如患有糖尿病、应及时控制血糖，包括饮食控制。如有高血压则应给降压药，使血压降至适当水平。如有血胆固醇增高，则应控制高胆固醇适当给予降脂药物。

有人认为，本病的预防措施应从儿童期开始，即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，亦宜避免饮食过量，防止发胖。

（二）药物治疗 1、扩张血管药物 解除血管运动障碍，可用血管扩张剂。 1、扩张血管药物　解除血管运动障碍，可用血管扩张剂。 2、调整血脂药物　对无动脉粥样硬化疾病，亦无冠心病危险因素健康者，目标水平为：总胆固醇﹤5.72mmol/L (220mg/dL）、低密度脂蛋白胆固醇﹤3.64mmol/L (140mg/dL)、甘油三酯﹤1.69mmol/L （150mg/dL)者；

对有动脉粥样硬化疾病者，目标水平为： 总胆固醇﹤4.68mmol/L (180mg/dL）、低密度脂蛋白胆固醇﹤2.60mmol/L (100mg/dL)、甘油三酯﹤1.69mmol/L （150mg/dL)者。 可根据情况选用下列降血脂药物：

（二）药物治疗 （1）主要降低血胆固醇，也降低血甘油三酯的药物他汀类：为3羟3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能抑制胆固醇的合成，加速LDL的廓清，使血胆固醇和LDL下降，也可使血甘油三酯和VLDL下降。

洛伐他汀 普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀

（2）主要降低血甘油三酯，也降低血胆固醇的药物。 贝特类：其降低血甘油三酯的作用强于降胆固醇，并使HDL增高，且有减少组织胆固醇沉积、降低血小板粘附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用。

（3）主要降低血胆固醇、血甘油三酯的药物 烟酸(nicotinic acid)类：抑制肝脏合成VLDL而降低血甘油三酯、胆固醇和LDL并增高HDL，还扩张周血管。 烟酸 0.1g逐渐增加到 1.0g 3次/日 PO （4）.仅降低血总胆固醇的药物: 胆酸熬合树脂类： 消胆胺 4-5g 3次/日 PO

3、抗血小板药物 　抗血小板聚集和粘附的药物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病变和病情的发展，可用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞

① 阿司匹林50-300mg/d，通过抑制TXA2的生成而较少影响PGI2的产生而起作用。 ② 氯吡格雷75mg/d，主要拮抗由ADP诱发的血小板聚集，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。 ③ 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂，阻断纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa受体的结合而使血小板聚集受抑制。

（三）手术治疗 包括对狭窄或闭塞血管，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，也可用带气囊心导管进行的经腔血管成形术、经腔粥样硬化斑块旋切或旋磨、放置支架等介入性治疗。

<预后> 本病预后随病变部位、程度、血管狭窄发展速度、受累器官受损情况和有无并发症而不同。 脑、心、肾的动脉病变而发生脑血管意外、心肌梗塞或肾功能衰竭者，预后不佳。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

什么是冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病 冠心病的发病随年龄的增长而增长，程度也随年龄的增长而加重。自40岁开始，每增加10岁，冠心病的患病率增加1倍。最近，冠心病发病年龄有年轻化的趋势。现在35岁以下的青年人群患冠心病的比例在不断上升。 冠心病由于其发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。

【分型】 1979年WHO将冠心病分为以下5型： 一、无症状性心肌缺血 患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图示有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的客观证据；或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。

【分型】 二、心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。 三、心肌梗死 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

【分型】 四、缺血性心肌病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。 五、猝死 因原发性心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。

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