异位妊娠孕妇的护理

学习目标 1.叙述异位妊娠病人的护理评估（病因、发病机制、身体状况、心理—社会状况、辅助检查）。 2.做出异位妊娠病人的术前护理操作流程，按操作流程完成异位妊娠病人的手术前护理。 3.学会使用妇科急症手术术前护理常用器械、物品。 4.学会与病人及其家属、其他医护人员沟通方法。

任务描述 病人张谋，女性，27岁，因“停经65天,右下腹撕裂样痛1小时”入院。诊断为右侧输卵管妊娠破裂,需要手术治疗，请你对病人做好手术前的护理。

异位妊娠孕妇的护理 受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为 异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，

其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。

由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。

输卵管妊娠流产结局 输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块，临床上称为陈旧性宫外孕。若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

【护理评估】 （一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。 （二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异 常征象，其表现同一般妊娠。

1.症状 ①多数病人有6～8周停经史 ②输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感 ③有少量暗红色阴道流血 ④严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。

2.体征 ①出血较多者可有贫血貌及休克征 ②腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音③妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。

（三）心理-社会状况 由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有 生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕 能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。 （四）辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经 阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗 红色不凝血，说明腹腔内有积血 存在。是一种简单可靠的诊断方 法。

2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测定血β-HCG和酶联免疫法测定尿β-HCG，均有助于异位妊娠的诊断。 3.超声检查 可见宫腔空虚，宫外可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊。阴道B超部B超准确性高。

4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。 5.腹腔镜检查 不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。

（五）处理要点 1.严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠 正休 克的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术 或保 守性手术。无生育要求者可同时行对侧输 卵管结扎术。 2.非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病 人，或内出血少、病情稳定的病人，尤其是有 生育要求年轻妇女。可行中医中药治疗或化学 药物等治疗。 3.腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要 方法。

护理措施 1.防治休克 ①严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液、补充血容量。 ②遵医嘱迅速做好手术前准备。

护理措施 ③严密监测生命体征并记录，如出现血压下降、脉搏细速，面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。 ④注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况，准确评估出血量。 ⑤加强术后观察与护理。

2.消除恐惧心理 ①手术治疗的患者应稳定病人及家属的情绪，耐心说明病情及手术的必要性 ②非手术治疗者鼓励积极配合治疗，及时发现化疗药物的毒副反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。 ③同情、安慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助度过悲伤期。

3.健康指导 ①早期妊娠，可通过B超查发现异位妊娠。 ②非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性出血。 ③手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月。 ④有生育要求的，应积极消除诱因，注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔炎症者要及时彻底治疗，在医护人员指导下做好再次妊娠的准备。

知识拓展：妊娠期出血性疾病 一、妊娠早期出血性疾病常见有：流产、异位妊娠 二、妊娠晚期出血性疾病常见有：前置胎盘、胎盘早剥

知识拓展：流产 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者 称流产。 早期流产：<12周多见 晚期流产：12～27周 自然流产：约占15% 人工流产 依据时间 依据方式

护理评估 （一）健康史 染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间及详细情况。

（二）身体状况 主要症状是阴道流血和下腹痛。 1.先兆流产：停经后阴道少量流血，无腹 痛或轻微下腹痛，可伴腰 痛及下坠感。妇科检查宫 颈口未开，子宫大小与停 经周数相符。 流产的发展过程 继续妊娠 先兆流产 不全流产 难免流产 完全流产

2.难免流产：指流产已不可避免。阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小。

3.不全流产：指妊娠物部分已排出体外，尚 有部分残留在子宫腔内,因 而阴道持续流血不止，甚至 导致失血性休克。妇科检查 宫颈口扩张，常有妊娠物堵 塞于宫颈口或部分组织已排 到阴道内，子宫小于停经周 数。 4.完全流产：指妊娠物已全 部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇 科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

5.稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡 尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大 反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大， 胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周 数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组 织释放凝血活酶进入母体血循环可 引发弥散性血管内凝血（DIC）。

6.习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上 者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。 在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

（三）心理-社会状况 由于腹痛及反复阴道流血，孕妇感到焦虑不安， 担心能否继续妊娠，害怕大出血危及生命安全。 （四）辅助检查 1.实验室检查 采用灵敏度高的放射免疫法 进行血绒毛膜促性腺 激素（HCG）及孕酮 水平测定，有助于流 产的诊断。稽留流产 应检查凝血功能。

2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。

（五）处理要点 根据不同类型给予相应处理 1.先兆流产保胎治疗。 2.难免流产及不全流产 应尽快清除宫腔内容物，以 防大出血和感染；完全流 产一般不需特殊处理。 3.稽留流产应促使胎儿胎 盘尽早排出，术前检查凝血 功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止 并发症的发生。 4.习惯性流产应查明原因，针对病因进行治疗。

5.流产合并感染者， 阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。

知识拓展：前置胎盘 妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，严重威胁母儿生命安全。

根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘 分为3种类型： ①完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆 盖子宫颈内口，又称中央性前置胎 盘。 ②部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖子宫颈内口。

③边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。

【护理评估】 （一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损 伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细 询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产 后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病 史。

（二）身体状况 无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早 （28周左右），次数频繁，量多；边 前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生 无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早 （28周左右），次数频繁，量多；边 缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在 37～40周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两 者之间。

腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压 痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高 浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。 阴道检查：虽可以明确诊断，但有 引起致命性大出血的危险，应严格掌 握指征，必须在做好输液、输血 及手术准备的前提下方可进行。

（三）心理-社会状况 突发无诱因的阴道出血，甚至反复出血，孕妇及家属感到非常紧张、害怕，担心孕妇的健康及胎儿的安危。前置胎盘常需剖宫产终止妊娠，孕妇及家属对手术有担忧心理。

（四）辅助检查 1.B超检查 胎盘定 位准确率达95%以上， 可作为首选。 2.产后检查胎盘胎膜 如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或 暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离 不足7㎝，可诊断为边缘性前置胎盘。

（五）处理要点 以制止出血、纠正贫血和预防感染为原则。根 据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以 及产道条件等综合分析，制定处理方案。 1.阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足36周 者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法 ，使 胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。 2.对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近 足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。剖宫 产术是目前处理前置胎盘的主要手段。

知识拓展：胎盘早期剥离 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。

主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型： 隐性出血 混合性出血 显性出血

护理评估 （一）健康史 详细了解有无以下发病因素：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变；腹部受到撞击、挤压、摔伤，外转胎位术等机械性因素；孕妇长时间仰卧位使子宫静脉压突然升高；子宫腔内压力骤降，如羊水过多破膜时羊水急速流出、双胎妊娠第一个胎儿娩出过快。

妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛， 伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症 状。临床可分为： （二）身体状况 妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛， 伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症 状。临床可分为： 轻型 重型 出血 外出血为主，量较多 内出血为主，阴道出血少或无 腹痛 轻或无 持续性、剧烈 子宫 软，轻压痛 硬，压痛明显 大小与孕月相符 大于孕月 胎位 胎位、胎心清楚 胎位不清，胎心音异常

并发症:如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿 多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫 胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、 肾功能衰竭等并发症。