妊娠滋养细胞疾病 遵医附院 孙丽君

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。一般分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）。

第一节 葡 萄 胎 （hydatidiform mole）

【定 义】 葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形成、如葡萄得名，也称水泡状胎块（hydatidiform mole）。

【相关因素】 1. 完全性葡萄胎 在我国根据23个省市自治区的调查,平均每1000次妊娠0.78，其中浙江省最高为1.39，山西省最低为0.29。 （1）营养状况与社会经济因素是可能的高危因素。 （2）大于35岁和40岁。 （3）前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系。 2. 部分性葡萄胎 有关部分性葡萄胎高危因素的流行病学调查资料较少。

【病 理】 2. 部分性葡萄胎 1. 完全性葡萄胎 （1）大体检查水泡状物形如串串葡萄，大小自直径数毫米至数厘米不等。 【病 理】 1. 完全性葡萄胎 （1）大体检查水泡状物形如串串葡萄，大小自直径数毫米至数厘米不等。 （2）水泡状物占满整个宫腔，无胎儿及其附属物。镜下见绒毛体积增大，间质水肿和间质血管消失。 2. 部分性葡萄胎 仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡。

【临床表现】 1.完全性葡萄胎 （1）停经后阴道流血 （2）子宫异常增大 （3）腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致。 ①停经时间一般在8～12周，有不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发生。 ②葡萄胎组织有时可自行排出。 ③葡萄胎反复出血如不及时治疗，可导致贫血和继发感染。 （2）子宫异常增大 （3）腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致。

（4）妊娠呕吐 （5）妊娠期高血压疾病征象 （6）卵巢黄素化囊肿：由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称卵巢黄素化囊肿。 （7）甲状腺功能亢进征象 2. 部分性葡萄胎 可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。

【自然转归】 完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险。 高危因素有： ①HCG＞100000U/L； ②子宫体积明显大于相应孕周； ③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm。 葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要。在正常情况下，葡萄胎排空后，血HCG稳定下降，首次降至正常的平均时间约为9周，最长不超过14周。葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。

【诊断】 常选下列检查以明确诊断： 1. 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 滋养细胞高度增生产生大量HCG，血清HCG滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值，而且在停经12周以后，随着子宫增大继续持续上升。 2. B型超声检查 是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。呈“落雪状”或“蜂窝状”。 3. 多普勒胎心测定

【鉴别诊断】 1. 流产 2. 双胎妊娠 3. 羊水过多

【处 理】 1. 清除宫腔内容物 　一般选用吸刮术，具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点，比较安全。应在手术室内、在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管， 选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感到一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。 注意：肺栓塞！ 　每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。取材应选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。

2.卵巢黄素化囊肿的处理 ①因囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退,一般不需处理。 ②若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺。 ③如扭转时间较长发生坏死，则需作患侧附件切除术。

3. 预防性化疗 目前一般认为对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎患者，可考虑给予预防性化疗。 3. 预防性化疗 　 目前一般认为对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎患者，可考虑给予预防性化疗。 4. 子宫切除术 　对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术。

【随访】 ●随访内容 ●葡萄胎随访期间必须严格避孕一年。首选避孕套。

第二节 侵 蚀 性 葡 萄 胎 和绒毛膜癌

【定义】 一、侵蚀性葡萄胎（invasive mole） 指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。 侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，预后较好。 二、绒毛膜癌（choriocarcinoma） 是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产后，22.5%发生于足月妊娠之后，2.5%发生于异位妊娠之后。

【病理】 一、侵蚀性葡萄胎 （1）大体检查 （2）镜下 可见侵入肌层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。 ①子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。 ②当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫兰色结节。 （2）镜下 可见侵入肌层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。

二、绒癌 大多数原发于子宫 ①肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在0.5～5cm。 ②质地软而脆，海绵样，暗红色。 ③镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构。

子宫标本

剖示标本

【临床表现】 侵蚀性葡萄胎 葡萄胎排空后 绒癌 流产和足月产后 6月内 1年以上 1年内

一、无转移性滋养细胞肿瘤 多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌。 1. 阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血。 2. 子宫复旧不全或不均匀性增大 3. 卵巢黄素化囊肿 4. 腹痛 ①当子宫病灶穿破浆膜层时；②子宫病灶坏死继发感染；③黄素化囊肿发生扭转或破裂时。 5. 假孕症状

二、转移性滋养细胞肿瘤 多为绒癌。 1. 肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛。 2. 最常见的转移部位是肺（80%）、阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）。 3. 共同特点是局部出血。

（1）肺转移 （2）阴道转移 （3）肝转移 （4）脑转移 其形成可分为3期： ①瘤栓期 表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明。 ②脑瘤期 瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，患者出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐 ③脑疝期 因脑瘤增大及周围组织出血、水肿，造成颅内压升高。 （5）其他转移

【诊断】 一、临床诊断 1. 临床表现 对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。 2. 辅助检查 （1）血β-HCG测定 葡萄胎排空后9周以上，或流产、足产、异位妊娠后4周以上，血β- HCG水平持续高水平，或曾一度下降后又上升。

二、组织学诊断 （2）B型超声检查 子宫正常大或不同程度增大，肌层内可见高回声团块。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。 （3）X线胸片 诊断肺转移有价值 （4）CT和磁共振检查 二、组织学诊断 （1）侵蚀性葡萄胎：病灶内见到绒毛或退化的绒毛阴影。 （2）绒癌：未见绒毛结构。

【鉴别诊断】 绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位反应 胎盘残留 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋 胎盘部位反应 胎盘残留 养细胞肿瘤 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 各种妊娠 流产、足月产 潜伏期 无 多在6个月内 常＞12个月 多在1年内 无 无 绒毛 有 有 无 无 无 有、退化 滋养细 胞增生 轻→重 轻→重，成团 重，成团 中间型滋养细胞 散在，不增生 无 浸润程度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 浅肌层 蜕膜层 组织坏死 无 有 有 无 无 无 转移 无 有 有 少 无 无 肝、脑转移 无 少 较易 少 无 无 HCG + + + +或— — +或—

【临床分期和预后评分】 2000年审定并颁布了新的FIGO分期。 解剖学分期及预后评分系统两部分。 总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。

【治疗】 治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。 一、化疗 ●一线化疗药物 MTX、 Act-D、 KSM 、 5-Fu、CTX、VCR。 滋养细胞肿瘤化疗药物很多 ●一线化疗药物 MTX、 Act-D、 KSM 、 5-Fu、CTX、VCR。 ●化疗方案 I期：通常选用单药治疗  II-III期：选用联合化疗 IV期或耐药患者则用强烈联合化（如EMA-CO）

●疗效评判 每一疗程结束后，应每周一次测定血β-HCG，结合妇科检查、B超、胸片、CT等检查。 ●毒副反应 骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发。 ●停药指征 症状消失、HCG连续3次在正常范围（每周1次）再巩固2-3个疗程方可停药。

二、手术 作为辅助治疗 1. 子宫切除 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时。手术范围一般为全子宫切除术。生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。 2. 肺切除 3. 耐药复发病例的治疗 可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺。

【随访】 第一年每月随访一次，1年后每3个月1次至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。

谢谢！