前置胎盘 汪希鹏 妇产科

定义 孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘

分类 中央型前置胎盘: the internal cervical os is covered completely by placenta. 部分性前置胎盘: the internal os is partially covered by placenta. 边缘性前置胎盘: the edge of the placenta is at the margin of the internal os. 低置胎盘: the placenta is implanted in the lower uterine segment such that the placenta edge actually does not reach the internal os but is in close proximity to it.

分类

前置胎盘类型判定 根据检查当时，宫口扩张和胎盘位置关系确定如低置胎盘在宫口开2厘米时，能变成部分性前置胎盘。 肛查确定宫口扩张和胎盘关系是非常危险，引发严重大出血（ severe hemorrhage）.

胎盘移行 Gestational age at sonography(wk) Previa or hemorrhage at delivery (%) <20 20-25 25-30 30-35 2.3 3.2 5.2 24

发病率 Incidence 前置胎盘发病率约0.5% (1 in 200) deliveries.

病因 Etiology 孕妇年龄 多产次Multiparity 剖宫产史Prior cesarean section 吸烟 Smoking

Etiology 孕母年龄 孕母年龄增大与前置胎盘发病率成正比 小于19岁产妇，前置胎盘发生率是 1 in 1500；年龄大于35岁孕妇，发生率是 1 in 100.

Etiology 多产 multiparity 多产超过5次的孕妇，其前置胎盘发生率约2.2%，显著高于少产次孕妇。

Etiology 剖宫产史 prior cesarean section 剖宫产史产妇，再次妊娠时，前置胎盘发病率显著增加 有研究表明，剖宫产史孕妇前置胎盘发病率是无剖宫产史患者的5倍。

Eitology 吸烟 somking 吸烟产妇前置胎盘发病率增加2倍 一氧化碳造成缺氧环境使胎盘相对性肥大 吸烟还能引起蜕膜血管畸形、炎症改变和皆参与前置胎盘的形成

孕妇风险 大出血死亡 产后出血 麻醉和手术并发症 羊水栓塞 产褥期败血症 胎盘植入 Placenta accreta(15%) 再次妊娠时复发 (4-8%)

Maternal risk 植入胎盘 placenta accreta Increta percreta

胎盘植入

胎盘植入

胎盘植入病理

胎儿风险 早产 宫内生长迟缓 先天畸形 脐带并发症，如脐带脱垂和压迫等；头盆不称，胎儿贫血 宫内死亡

临床表现 无痛性阴道出血 Painless hemorrhage 常发生于中期妊娠后期 自然发生，具有反复性 从少量出血至严重大出血程度不等，有时临床表现类似胎盘早剥 50％以上患者出血发生在妊娠36周前，仅有2％发生在妊娠40周以后。

临床表现 无痛性阴道出血 Painless bleeding 5. 阴道出血是否有腹痛是鉴别前置胎盘和胎盘早剥的关键点，但仍有10％前置胎盘患者合并有胎盘早剥。

无痛性阴道出血机制 随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧

体征 -signs 腹部检查：先露异常和头盆不称，其中35％中央型前置胎盘孕妇表现为臀位或横位； 先露异常 不能有效压迫下段，引起出血增加

诊断 临床表现－症状和体征 阴道检查 B超

阴道检查 阴道检查能最终明确前置胎盘诊断 只有在备血、开放静脉具备剖宫产的手术环境中，才允许阴道检查； 任何程度的阴道检查都可能引起严重大出血 目前少用阴道检查

B超 Ultrasonography 经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约8－10％ 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超

ultrasonography

Sonography – placenta previa and percreta

鉴别诊断 胎盘早剥 宫颈出血 帆状血管前置

前置胎盘和胎盘早剥 Placenta previa Placental abruption 出血量 多少不等 出血时间 间歇性 常持续 腹部不适 无 常有 胎心率或电子监护 正常 胎心过快、过慢或消失 凝血异常 少见 严重出血者－DIC 相关病史 无特殊 高血压和腹部外伤等

临床治疗 处理前应思考以下问题 胎儿为早产，但目前无终止妊娠指征； 胎儿已成熟 正在产程中的前置胎盘患者 不管胎儿是否成熟，患者严重出血需立即终止妊娠

期待疗法 前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关 优点 : 多大限度保证胎儿成熟 减少孕妇病率 部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘 患者应住院治疗，严密监护

期待疗法 使用宫缩抑制剂抑制子宫不规则宫缩 促胎肺成熟药物应用 宫颈环扎术 36周左右分娩较适宜 严重出血者，禁用期待疗法

分娩处理 如果阴道持续出血，但尚未危及生命，而且孕周大于34周，在准备婴儿复苏条件下，终止妊娠 剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别是严重大出血患者，是唯一选择 术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口

剖宫产术中出血时处理 常用方法 压迫出血部分，10分钟以上 缝合胎盘部位 双侧子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 宫腔添塞 子宫切除

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