不孕症与辅助生殖技术 南京军区南京总医院 妇产科及生殖医学中心 梁元姣

正常受孕过程 人类受孕过程有赖于男女双方正常的生殖功能及适当的性活动： 卵泡发育、成熟、排卵及黄体形成，伴随上述过程的激素分泌； 性交及射精，精子获能； 输卵管拾卵，精子和卵子在输卵管内受精； 受精卵发育并向宫腔输送，囊胚在宫腔内着床。 上述过程的任何一个环节发生功能异常或病变，均会导致受精失败或胚胎不能着床

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什么是不孕症？ 发病率：占育龄夫妇10%~15%，其中女性40%，男性：30%，双方：30%。 定义：凡婚后未避孕，有正常性生活， 同居2年而未曾受孕者。 分类：原发性不孕症/继发性不孕症； 绝对性不孕症/相对性不孕症。 发病率：占育龄夫妇10%~15%，其中女性40%，男性：30%，双方：30%。

哪些原因引起不孕症？ 女性因素： 男性因素： 免疫因素 排卵障碍：H-P-0功能紊乱或病变； 盆腔因素 （1）输卵管原因：梗阻，损伤，缺如，发育异常等 （2）子宫及宫颈因素：肌瘤，息肉，炎症，畸形等 （3） 外阴阴道畸形 （4）子宫内膜异位症 男性因素： 精液异常：少精症，畸精症，弱精症或无精症等； 性功能异常; 免疫因素

哪些原因引起不孕症？ 免疫因素 男女双方因素 不明原因不孕 精子免疫 （1）自身免疫 （2）同种免疫 女性体液免疫异常 子宫内膜局部细胞免疫异常 男女双方因素 不明原因不孕

排卵原因 卵巢早衰 持续不排卵和多囊卵巢综合症 性腺发育不良 卵泡黄素化不破裂综合征 高泌乳素血征和垂体衰竭 黄体功能不足 低促性腺激素

卵细胞的发育与储备 妇女一生的卵细胞储备始于胎儿期 约20周时达高峰(约700万个) 出生时约剩200万个 初潮时约30万－40万个 一生约排出400个成熟卵子 99.9％卵细胞皆退化 绝经时卵母细胞已基本耗竭

年龄因素的影响 xx/xx/xxxx 2. F. J. Broekmans et al. Endocr. Rev. 2009 2/24/2009 2. F. J. Broekmans et al. Endocr. Rev. 2009 Editor: Presentation name here 12 12 © Merck KGaA Darmstadt/Germany

盆腔原因 输卵管不通，积水或梗阻 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫内膜异位症 盆腔粘连

输卵管阻塞的原因： 输卵管炎； 子宫内膜异位症； 盆腔或输卵管结核； 输卵管发育异常：过长、过短或扭曲等； 输卵管缺如或手术切除。

男性因素： 主要由于精子的异常引起：少精症，弱精症及畸精症等； 无精症（梗阻性及非梗阻性）； 性功能异常； 其他因素：自身免疫。

不孕症的检查 女性： 1.病史及体检，排除器质性疾病； 2.排卵功能检查：BBT，阴道B超，宫颈粘液，性激素测定，子宫内膜活检，阴道脱落细胞检查等； 3.输卵管通畅性检查：输卵管通液术，HSG，B超下H2O2造影术，腹腔镜检查，宫腔镜检查等。 4.其他：免疫学检查---宫颈粘液ASAb，EMAb,AoAb等。

输卵管通畅度检查 子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂 通液 B超下通液 宫腔镜下插管通液 腹腔镜下通液或宫腹腔镜检查+通液

男 性 1.病史及体检：排除器质性疾病； 2.精液常规检查； 3.睾丸活检，输精管造影等； 4.内分泌激素测定； 5.性功能检查； 男 性 1.病史及体检：排除器质性疾病； 2.精液常规检查； 3.睾丸活检，输精管造影等； 4.内分泌激素测定； 5.性功能检查； 6.免疫学检查：AsAb，PCT等。 7.其他：精子功能测定等。

男性精液分析(WHO第五版) 精子浓度 >15x106/ml 精子总活动率（PR+NP） >40% 存活率>58% 正常精子形态>4%

不孕症病因初筛的临床路径 不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估 精液分析 复查精液 男性因素 女方监测排卵 BBT B超监测 激素测定 排卵障碍 腹腔镜检查 盆腔因素 盆腔检查 子宫输卵管碘油造影 不明原因

不孕症的治疗 （一）一般性治疗： 1．增强体质及性知识宣教：尤其应加强对性知识及女性生殖周期自我监测的宣教； 2．治疗器质性疾病： 男性专科治疗； 女性：生殖道畸形，子宫肌瘤，EM，垂体腺瘤，卵巢囊肿等。

（二）诱发排卵治疗 1.氯米芬（Clomiphene，Citrate，CC）：D5～D9，每日50~100mg，排卵率80%。 2.绒促性腺激素（human chorionic gonadotropin,hCG）：具有类似LH作用，多与CC合用，于停用CC后7天，给予hCG 5000iu。 3.尿促性腺激素（human menopausal gonadotropin,hMG）：每支含FSH，LH各75IU，直接作用于卵巢，刺激卵泡生长、发育及成熟,再给予hCG促发排卵。 4.其他：溴隐停，甲状腺素片，中药或针灸等。

（三）输卵管炎症及梗阻的治疗 1.中医药治疗； 2.输卵管内注药：DSM：5mg；庆大霉素：8～16万单位；生理盐水20ml。我们现不主张本治疗方法; 3.腹腔镜下盆腔粘连松解术; 4.输卵管修复整形术：造口，吻合，植入术

（四）人类辅助生殖技术 (ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY,ART)

世界首例试管婴儿Louise Brown于1978年7月在英国诞生，揭开人类辅助生育技术史上新的篇章。

人类辅助生殖技术 常见的助孕技术有： 人工授精（AIH、 AID） 体外受精与胚胎移植（IVF-ET） 卵母细胞浆内单精子注射（ICSI） 植入前遗传学诊断（PGD） 胚胎冷冻与冻融胚胎移植（FET） 供卵与供胚等

一、人工授精 通过导管直接将精子注入女方阴道、宫颈附近使之受孕的方式称人工授精 精液来源于夫精(AIH)和供精(AID) 根据精子注射部位分为宫腔内人工授精（IUI）、阴道内人工授精已经宫颈管内人工授精

宫腔内人工授精(IUI) 将丈夫精液经过处理后,去除精浆,集中活 动精子的液体,注入患者的宫腔内 (一)适应症 1.男性少精,弱精,液化异常,性功能障碍,生殖器畸形等 2.女性因宫颈粘液分泌异常,生殖道畸形及心理因素导致性交不能 3.免疫性不育 4.原因不明的不育

(二)禁忌症 1.女方输卵管性不孕 2.女方患有生殖泌尿系急性感染性或性传播疾病 3.女方患有遗传病，严重躯体疾病,精神心理障碍 4.女方接触致畸量的放射线,毒物,药品处于作用期 5.女方有酗酒,吸毒等不良嗜好

路 径 女方 男方 自然周期或促排卵 精液 精液洗涤 监测卵泡发育(阴道超声) 围排卵期用导管将洗涤精液注入女方宫腔中 必要时黄体支持 路 径 女方 男方 自然周期或促排卵 精液 精液洗涤 监测卵泡发育(阴道超声) 围排卵期用导管将洗涤精液注入女方宫腔中 必要时黄体支持 追踪妊娠结果

二、体外受精/胚胎移植（ In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET ） 及其衍生技术 俗称试管婴儿，是指从妇女体内取出卵子，在 体外培养后与精子结合，再将发育到一定时期 的胚胎移植到妇女子宫内，使其着床发育成胎 儿的全过程 受精方法：常规受精 显微镜下单精子卵细胞浆内注射 （ICSI）

(一)适应症

(二)禁忌症 1.提供配子的任何一方患有生殖、泌尿系急性感染 或性传播疾病或有酗酒,吸毒等不良嗜好 2.提供配子的任何一方接触致畸量的放射线,毒物, 药品并处于作用期 3.女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承 受妊娠者

IVF ICSI 控制超排卵 B超监测卵泡发育 超声介导采卵 常规取精 睾丸、附睾穿刺 精子 体外受精 显微注射受精 胚胎 冷冻 移植 复苏

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Controlled ovarian hyperstimulation 超促排卵治疗的基本方案 Controlled ovarian hyperstimulation 长方案 GnRH a 抽血查FSH、LH 、E2 HCG Gn （果纳芬） 启动 +-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ 黄体支持 D21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 B 超 监 测 卵 泡 生 长 取卵 移植 短方案 HCG GnRHa 达菲林0.1mg+Gn Page 7

超促排卵方案 (COH) 超长方案 长长方案 思则凯方案、微刺激方案等 前一周期的第1天注射GnRHa 3.75mg，28天后启动 D1使用长效GnRHa，每28天使用一次，共2-4次，末次使用后28-35天用Gn启动 长长方案 前一周期的第1天注射GnRHa 3.75mg，28天后启动 思则凯方案、微刺激方案等

B超监测卵泡的发育 观察卵泡的发育情况 测量卵泡的大小

B超监测子宫内膜的发育

超声介导下取卵

受精与胚胎的培养 ﹢ oocyte Sperm insemination cleavage

D0 D1(2PN) D2 (2细胞期) （4细胞期） D3（8细胞期） D5-6（囊胚期）

胚胎的移植及冷冻 transfer cleavage thaw OR blastocyst cryopreservation

（Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI） 单精子卵细胞浆内注射 （Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI） 适应症：严重少、弱、畸精症； 大部分无精症； 高龄妇女； IVF受精率50%以下者； 多次IVF失败者。

经皮附睾穿刺取精术（Percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA） 睾丸精子抽吸术(Testicular sperm aspiration,TESA) ICSI 睾丸活检取精(Testicular sperm extraction,TESE) ICSI中其它几种取精术

ICSI：卵浆内单精子注射

精子制动 穿破卵膜 吸精子入注射针 回吸胞浆 穿透透明带 注入精子 ICSI过程

显微人工受精技术中的其他辅助技术 辅助孵化（AH） 碎片移除

A B C 辅助孵化 （Assisted hatch，AH）

移除碎片 （Fragment removal） A B C 同一胚胎取碎片前后的对比 D

植入前遗传学诊断 (Preimplantation genetic diagnosis,PGD) 适应症： 染色体或基因异常引起的遗传性疾病

第一极体、第二极体 卵裂球 囊胚滋养细胞 活检取材 卵裂球单个细胞活检

正常淋巴细胞对照 绿色：4号染色体 红色：11号染色体 46XX，t(4,11)(q21;q13) PGD：FISH法诊断染色体易位

助孕技术的发展 胞浆移植 胚胎干细胞培养

胚胎干细胞的培养与诱导分化

核移植+胚胎干细胞的培养分化

国内外助孕技术现状 国内中心：首批通过的98家；现已发展到256家，南京市6家 年周期数：超过20，000； 临床妊娠率：40%~50%； 年出生婴儿：300，000； 全球出生婴儿：3000，000； 我院生殖医学中心成立1年，2012年3月28日通过总后卫生部专家评审。

中信湘雅生殖与遗传专科医院是国内首家现代化大型生殖与遗传专科医院。 建立了第一个人类冷冻精子库，现规模为亚洲最大 第一例冷冻精液人工授精婴儿 第一例供胚移植“试管婴儿” 第一个人类冷冻胚胎库 第一个植入前胚胎遗传学诊断模型 第一例经畸形精子分离术治疗后诞生的正常婴儿 建立了国内第一个精子显微授精动物模型 国际上第一个人类核移植囊胚 国内第一例经超快速冷冻后的冻胚移植“试管婴儿” 试管婴儿的平均临床妊娠率稳定在55%左右 情况大致就是这些

谢谢