下腔静脉过滤器 预防肺栓塞的临床应用进展 陈晓明 广东省人民医院 肿瘤中心 广州 510080

概 述 肺栓塞 Pulmonary embolism， PE 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT 概 述 肺栓塞 Pulmonary embolism， PE 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT 关于PE与DVT 发生率 美国25万DVT新发病人/年，其中6万 死于PE 中国 4506例P检发现140例，占3.11% 死亡率 未经治疗的PE死亡率达20-30%

概 述 PE的传统治疗方法 PE的预防方法 （1）抗凝治疗 肝素 （2）溶栓治疗 尿激酶 （3）外科手术 血栓切除、心肺旁路通道 概 述 PE的传统治疗方法 （1）抗凝治疗 肝素 （2）溶栓治疗 尿激酶 （3）外科手术 血栓切除、心肺旁路通道 （4）介入治疗 血管切割、机械溶栓 PE的预防方法 （1）下腔静脉断流术 高风险，少用 （2）抗凝治疗 肝素 （3）滤器（Filter）的应用

概 述 Filter的作用 抗凝治疗 可使PE的死亡率从30%下降到 10%， 复发率从47%下降到8% 概 述 Filter的作用 抗凝治疗 可使PE的死亡率从30%下降到 10%， 复发率从47%下降到8% Filter 使PE的发生率从60-70%下降到0.9-5% 当栓子大于7.5mm时，症状性PE发生 Filter能阻挡拦截大于3mm以上的栓子

下腔静脉造影和测量

Filter 临床效果观察 滤器不同，随访时间不一，结果较难比较 滤器 例数 随访时间 PE复发 IVC阻塞 降至0.9% ~ 5% BNF 568 5年 2.7% 2.9% KG 119 5.0% 4.0% 1731 26年 5.6% 总体讲 放置Filter后PE发生率由60% ~ 70% 降至0.9% ~ 5%

Filter 临床效果观察 400例随机对照研究 结果 结论 过滤器仅能降低PE的近期发生率，远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异 例数 200 200 前12天PE发生 4.8% 1.1% 0.03 2年时PE发生 3.4% 6.8% 0.16 结论 过滤器仅能降低PE的近期发生率，远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异

Filter 临床效果观察 为什么Filter置入后还会发生PE？ 1.微小血栓穿过Filter导致PE 3.血栓通过侧枝循环进入肺动脉或存在双下腔静脉(0.3%) 4.血栓形成超过了Filter顶端 5.滤器脱落 少见

Filter 的适应症 绝对适应证 伴有抗凝治疗禁忌症的病人 抗凝治疗后仍有栓塞发生 抗凝治疗后出现并发症 对抗凝治疗无效

Filter 的适应症 相对适应证 深静脉内有大范围的或可飘移的血栓 慢性肺栓塞引起的慢性肺动脉高压 心肺储备功能差，不能再承受任何肺部负担的增加 慢性血栓栓塞性疾病 DVT行血栓消融者

关于抗凝治疗 抗凝治疗的绝对禁忌症 严重的活动性出血 抗凝治疗的相对禁忌症 近期出血史如2周内胃肠道出血、3个月内颅内出血 近期将行大型外科手术 容易引起出血的疾病如严重血小板减少症或血小板功能缺陷、不能控制的高血压、心内膜炎、颅内肿瘤等 凝血障碍

Filter有无禁忌症 ？ 下列情况不宜放置Filter： （1）DIC （2）肺纤维化所至的肺栓塞 （3）右心腔内栓子脱落引起的肺栓塞 (5) 儿童?

Filter并发症 总的发生率 约4-11% （1）穿刺局部血肿和血栓形成 2-28% （2）Filter移位和倾斜 3-69% 总的发生率 约4-11% （1）穿刺局部血肿和血栓形成 2-28% （2）Filter移位和倾斜 3-69% Filter脱落进入右心房 BNF 5例 （3）静脉壁穿孔/血肿 9-24% （4） IVC阻塞 Filter内血栓形成 6-30% （5）气 栓 多由颈内静脉入路引起 （6）静脉功能不全 5-59% （7）PE 2-5%, 其中致命性PE 0.7% （8）死亡 0.12%

有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter

有关进展 Filter的预防性应用 有增多趋势，主要用于外伤患者 预防应用的理由 1.外伤患者尸检DVT发生率65%，PE16.5% 2.低分子肝素预防有效,但仍有10%的发生率,而且有14-35%的人不能抗凝 3.Thery等，132例DVT溶栓前植入Filter, 41/132枚捕捉到血栓，但无1例发生PE

有关进展 Filter的预防性应用 预防性应用的指征 1.不能抗凝，超过45岁或心肺储备功能差，有下列1项或多项外伤：闭合性头部外伤Glascoe昏迷指数小于B,脊髓损伤伴偏瘫，复杂骨盆骨折合并长骨骨折，多发性长骨骨折 2.DVT行血管内介入治疗

有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter

有关进展 临时性可回收性Filter的应用 有增多趋势 主张应用的理由 1.永久性Filter有较多并发症,其2年累积下肢 DVT 复发率较单纯抗凝治疗高 2.前瞻性资料表明,滤器对PE的远期保护作用不明显 平均放置时间 12-14天

有关进展 临时性可回收性Filter的应用 存在问题 1.临时性Filter也有并发症 2.在最长置入期间如DVT未能治好,临时性Filter需更换成永久性 临时性Filter的主要并发症 1.移位 2.感染 3.空气栓塞 4.静脉穿孔

有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter

有关进展 B超引导下床边放置Filter 适应症 1.不能移动的重症患者 2.不能接受辐射的患者 3.不能使用对比剂的患者 引导方式 成功率高达100%(分别有20\90例的报道) 2.经腹部B超引导 失败率高达11-15%

有关进展 B超引导下床边放置Filter 经血管腔内B超引导的方法 双穿刺法 经股静脉间隔1cm作2点穿刺，分别置入8F和6F鞘，前者插入血管腔内超声探头，后者用于放置Filter 经血管腔内B超引导的缺点 1.血管腔内超声探头昂贵 2.滤器释放后超声探头有被卡住的可能 3.下腔静脉变异时有可能漏诊或置入失败 4.滤器取出时仍要在透视下操作

有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter

有关进展 关于儿童放置Filter 有较大争议 儿童DVT发生率很低，约5/10000 儿童尚需生长发育 Chan报道15例 年龄 8-18岁，平均15.6岁 随访 19月-16年,平均9.2年 结果 1例6年后死于头颅外伤后遗症 14例随访期内无任何并发症

有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter

有关进展 关于肿瘤患者放置Filter 投入—效益比分析 病种 脑肿瘤伴DVT 分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝 指标 提高1个质量调整寿命年的费用 结果 A组 198852美圆/ B组 5000 结论 投入—效益比差 但对预期寿命长的肿瘤如乳腺癌，投 入—效益比较好（21149美圆）

有关进展 关于肿瘤患者放置Filter 生存状况分析 资料 非随机比较 病种 多个部位的肿瘤伴DVT 资料 非随机比较 病种 多个部位的肿瘤伴DVT 分组 A组 Filter+抗凝 / B组 单纯抗凝 结果 A组 共116例，30天/3个月/1年生存率各为 68.8% / 49.4% / 26.8% B组 共91例，6周内死亡42例, 1年生存率仅 为13.7% 结论 肿瘤伴DVT而有抗凝禁忌时放置Filter是有 效的

有关进展 关于肿瘤患者放置Filter 并发症分析 病种 116例多个部位的肿瘤伴DVT 结果 2例局部血肿 2例下肢DVT进展 结果 2例局部血肿 2例下肢DVT进展 3例Filter后仍反复发生PE 结论 从并发症来看，肿瘤伴DVT的患者 放置Filter是安全的

有关进展 Filter的预防性应用 临时性可回收性Filter的应用 B超引导下床边放置Filter 关于儿童放置Filter

有关进展 关于肾静脉上方放置Filter 下列情况下Filter应置于肾静脉之上 肾静脉血栓形成 肾静脉下放下腔静脉内血栓形成 DVT伴粗大的左侧卵巢静脉 血栓延伸超过了下腔静脉滤器 注意事项 优先选择临时性可回收滤器 永久性滤器则首选Greenfield比较安全