2010版基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录调整及管理政策介绍 医疗保险处 孙德尧 2011.06

为什么调目录？ 调整原则是什么？ 新目录什么样？ 新旧目录在政策上有什么变化？ 新目录如何执行？

第一部分 药品目录调整的总体情况 第二部分 新版药品目录的主要框架 第三部分 目录执行中有关政策问题

第一部分：药品目录调整的总体情况 调整的背景： 北京经济社会发展、医药科技进步、参保人员用药需求 国家调整目录 医改要求 医保基金承受能力

调整的总体原则 第一部分：药品目录调整的总体情况 （一）坚持与医药卫生体制改革相适应。药品目录要与多层次医疗保障体系、国家基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接

调整的总体原则 （二）坚持保障基本 统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区经济发展与用药习惯差异。

调整的总体原则 （三）坚持适度提高 在保持药品目录相对连续与稳定的基础上，根据医保基金保障能力、参保人员需求变化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、适度调整部分药品报销限制内容，适度提高用药保障水平。

调整的总体原则 （四）坚持专家评审工作机制 依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证药品目录调整工作的科学性与权威性。 （五）坚持公开、公平、公正 充分听取社会各方面对调整工作的意见，规范并公开评审程序.

调整的总体原则 （六）加强监督工作，严肃工作纪律。 “3个必须”:纪检监察部门必须全程参加；调整方案必须公开；必须坚持专家评审. “4个不准”: 不准要求企业申报；不准以任何名目向企业收取费用；对药品名称不准使用或标注商品名；行政部门不准干涉专家意见.

调整的总体原则 （七）坚持统筹各项社会保障用药范围管理。 同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保险药品目录。

调整的主要内容 主要包括以下四部分内容： （一）增加部分品种。将国家药品目录新增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版药品目录。同时，增加了适应我市医疗保障需求和临床用药习惯的部分药品。

调整的主要内容 （二）删除部分品种。 对国家删除的药品通用名、药品剂型从目录内删除 同时考虑到落实国家和我市基本药物制度政策问题，对原本在我市药品目录内、此次国家删除品种中属于我市政府集中采购的社区零差率品种予以保留。

调整的主要内容 (三)调整报销限制内容 国家目录新增品种的报销限制内容，原则上不作调整。但对临床不易把握的，提请专家论证明确报销限制内容； 对我市药品目录中比国家限制宽的予以保留; 对国家限制比北京宽的采用国家限制内容。

调整的主要内容 在报销限制内容按从宽原则调整的同时，结合2005年版药品目录运行过程中发现的问题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）、临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗用中成药），通过专家论证，进一步严格报销限制内容从严管理。

调整的主要内容 (四)对药品管理政策进行了完善和明确 一是按照国家药品目录分类原则，重新调整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念

2005年版 2010年版 甲类 无报销限制内容 无个人先行负担 乙类 有报销限制内容 需个人先行负担

调整的主要内容 二是制订了“复合药”纳入报销范围的具体标准； 凡由我市2010年版《药品目录》内两种西药组成的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标价格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中标价格之和的，可按规定到市人力资源和社会保障局办理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品报销范围，并参照其所组成药品规定适当的“报销限制内容”。

调整的要内容 三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了纳入报销范围的限定支付标准。 未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品种胶囊平均最高日均费用10%的，也可按规定办理备案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销限制内容执行 。

第二部分 新版药品目录主要框架 新版药品目录概况 调整后的新版药品目录共2510种药品。其中西药1292 种，中药1218种，中药饮片部分未作调整，沿用2005年版报销范围；仅限生育保险药品3种，仅限工伤保险药品22种。 甲类1926种，乙类584种。

第二部分 新版药品目录主要框架 与2005年版药品目录相比 新增了453个药品通用名（西药211个，中药242个），新增剂型413个（西药74个，中药339个） 删除了84个药品通用名（西药40个，中药44个），删除了53个药品剂型（西药22个，中药31个）

第二部分 新版药品目录主要框架 西药：西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类， 20大类 西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。

第二部分 新版药品目录主要框架 中药：中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。 10大类 中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列

第二部分 新版药品目录主要框架 中药饮片： 采用“排除法”： 单味或复方均不予支付费用 单味使用不予支付费用在复方中合理使用可支付费用

2010年版药品目录国家、北京比较 国家 北京 药品总数 2196 2510 甲类 584 1926 乙类 1624 582

北京2005、2010年版药品目录比较 2005 2010 药品总数 2118 2510 西药 1121 1292 中药 997 1218

2010年版药品目录内容 类别 西药 中药 药品数量 3239 1947 1292 甲类 2518 1523 996 乙类 704 416 288

2010年版药品目录内容 类别 西药 中药 限适应症 346 261 85 限医院级别 307 221 86 限使用科室 8 2 6 限费用 704 416 288 限门诊 269 140 129 限医师 1 限二线用药 14 限险种 57

主要特点 1.调整规模大，增加品种多 增加了866种药品（增加通用名453个，增加剂型413个）； 删除了84种药品； 调整报销限制内容270个。

主要特点 2.甲类品种多 费用负担少 甲类药品1926个，占目录内药品总数的76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮，由原来个人先行负担50%降到负担10%。新版药品目录的实施，每年将减轻参保人员医疗费用负担超过5亿元。

主要特点 3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多 糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒类药物 新增加的453个药品通用名中，中药品种为242个，占53.2%；在新增加的413个剂型中，中药品种有339个，占新增剂型数量的82.5 %。药品目录调整后，药品品种为2511个，其中中药1218种，占48.5%。

通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于《药品目录》的药品。 限儿童使用时支付。

西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。

主要特点 4.社区药品报销范围进一步扩大 29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消个人先行负担。参保人员就医用药将更为便捷。

第三部分 目录执行中的政策问题 药品目录定位：《药品目录》是我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容具有政策约束力。

支付的依据 总的原则要求： 1、使用《药品目录》内药品，要严格按照国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应症范围使用； 2、凡《药品目录》中对部分药品又明确了报销限制内容的，各定点医疗机构在使用过程中应当严格掌握。

特别说明：对于“报销限制内容”一栏标注了适应症的药品，该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，依据药品说明书用药。

审核标准 1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药品说明书执行； 对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的，医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支付（有变化！） 。 2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基金予以支付。

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 456 吉西他滨 注射剂 费用需由个人部分负担。

3.在目录内，对适应症有明确规定的，在规定的范围内，基金原则上予以支付。

[适]1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合症。限三级以上医院使用。限工伤保险。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 400 环孢素 口服常释剂型 [适]1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合症。限三级以上医院使用。限工伤保险。

[适]1.胰腺炎；2.食道静脉出血；3.肢端肥大症。 4.胃肠胰内分泌瘤。限二级以上医院使用。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 809 奥曲肽 注射剂 [适]1.胰腺炎；2.食道静脉出血；3.肢端肥大症。 4.胃肠胰内分泌瘤。限二级以上医院使用。

支付的依据 1．使用标有“费用需由个人部分负担”的药品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%药品费用，其余90%列入医疗保险基金支付范围；已标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保险基金支付范围。

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 145 阿德福韦酯 口服常释剂型 适]活动性肝炎。费用需由个人部分负担。

支付的依据 2．标有“适”字的药品，参保人员在此适应症（病种）范围内使用，所发生的费用可按规定支付；凡有两种（含）以上适应症（或病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳入支付范围。

[适]1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 303 氨基酸型肠内营养剂 口服散剂 [适]1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。

支付的依据 3．对标有限制医院级别、专科医院（科室）、专科医师使用的药品，在所限制的范围以外使用的，不纳入医保基金支付范围。

限三级综合医院、精神病专科医院使用。费用需由个人部分负担。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 664 艾司西酞普兰 口服常释剂型 限三级综合医院、精神病专科医院使用。费用需由个人部分负担。

支付的依据 4．对报销限制内容中标有“限门诊使用”的药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入医保基金支付范围。

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 *213 止咳橘红颗粒(口服液、胶囊) 限门诊使用。

支付的依据 5．凡药品同时注有两种（含）以上限制要求时，应同时按限制要求执行。

限丙泊酚不能耐受。费用需由个人部分负担。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 251 丙泊酚中/长链脂肪乳 注射剂 限丙泊酚不能耐受。费用需由个人部分负担。

支付的依据 6．对《药品目录》中标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限定支付范围限制。 对未标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或病种）”限制。

[适]严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 *778 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 [适]严重肝病。限二级以上医院使用。费用需由个人部分负担。限工伤保险。

对未标有“限工伤保险”使用的药品，工伤保险参保人员使用时仅受“适应症（或病种）”限制。

[适]1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 303 氨基酸型肠内营养剂 口服散剂 [适]1.肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；2.严重烧伤；3.危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。

支付的依据 7．对于“报销限制内容”一栏仅标注为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 777 促肝细胞生长素 注射剂 限工伤保险。

支付的依据 8．对于“报销限制内容”一栏仅标注为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 1160 地诺前列酮 栓剂 限生育保险。

支付的依据 9.对于“报销限制内容”一栏标注了“限二线用药”的药品，基金支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据（有变化！） 。

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 92 氟罗沙星 注射剂 限二线用药。

支付的依据 使用时，需要有使用环丙沙星、诺氟沙星等目录内同类其他药品或一线药品无效或不能耐受的既往依据。

10. 对于“报销限制内容”一栏标注了“限儿童”的药品，指限参加学生儿童医疗保险人员使用（有变化！） 。

编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 255 小儿咳喘灵颗粒 限儿童

三个问题 一、审核重点 1、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类 国家专项整治方案： 品种限制：三级50，二级35； 使用率：住院不超过60%，门诊20%； 术前30分到2小时 抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级、限制使用级、特殊使用级

2、营养治疗药：肠外营养药（氨基酸、脂肪乳）、肠内营养药 3、易滥用药品 4、限二线用药 5、中药饮片

二、预防用药问题： 国家《公费医疗管理办法》明确：“预防服药、接种、用于科研、体检”费用不予报销。应严格掌握。 如：术前使用抗生素预防术后感染、术前或术中使用药品防止术后并发症等，属合理使用的，医保基金应予以支付。

三、处方开药量问题 --京医保发[2003]47号，问题解答（六） 原则:“急三慢七”。一般不超过7日量，行动不便者可开2周量。 --京劳社医发[2005]151号 10种慢性病可开1个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝 炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物 --京医保发[2007]55号 病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开，每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月