双向转诊与医疗保险配套改革 上海市医疗保险局 郑树忠 二○○八年五月 www.shyb.gov.cn

双向转诊的概念与目的 双向转诊是根据病人病情需要进行的上下级医院间、同级医院间的转院诊治过程 小病去社区，大病进医院，康复回社区 双向转诊的两大目的： ►使病人得到有效治疗 ►节省医疗费用 www.shyb.gov.cn

双向转诊机制的三个要件 第一，社会化的医疗保障体系－－外部条件 医疗网络健全 病人就医自由 医疗保障公平、可及 　医疗网络健全 　病人就医自由 　医疗保障公平、可及 www.shyb.gov.cn

第二，医院（医生）共同利益－－内在动力 医保部门 医院 （医生） 医院（医生） 预 付 预 付 转 诊 共同利益 预 付 预 付 转 诊 医院 （医生） 医院（医生） 共同利益 www.shyb.gov.cn

不能发挥医院和医生自我管理作用的措施不会是好的控费机制 第三，医院的自我管理机制－－必要保障 医保付费制度：预付费用、全额拨付等方式 不能发挥医院和医生自我管理作用的措施不会是好的控费机制 www.shyb.gov.cn

一、不同医保时期双向转诊状况回顾 1、公费劳保医疗时期 就医模式－－等级就医 个体1 市级单位 市级医院 个体2 区县级单位 区县医院 个体1 市级单位 市级医院 个体2 区县级单位 区县医院 个体3 街道级单位 街道医院 www.shyb.gov.cn

评 价 在带有等级色彩的公费劳保体制下，社会化的保障体系没有建立；医院间相互独立，没有共同利益机制和自我管理机制 ；病人没有选择医院的权利。 医院间转诊只是作为一种福利优待 评 价 www.shyb.gov.cn

2、医保改革发展阶段 就医模式－－自由就医 三级医院 个体 二级医院 一级医院 病人向高端集中 医院利益对立加强 自由就医 看病难 看病贵 个体 二级医院 一级医院 病人向高端集中 医院利益对立加强 自由就医 看病难 看病贵 www.shyb.gov.cn

评 价 社会化的医疗保障体系初步形成，医院自我管理机制逐步建立，但医院共同利益机制进一步缺失，利益对立进一步加强，医院没有推动双向转诊的内在动力。 www.shyb.gov.cn

3、医保体系完善时期 市民基本全覆盖 制度名称 覆盖人数（万） 1、城 保 750 2、个 保 17 3、镇 保 138 4、居 保 180 　3、医保体系完善时期 市民基本全覆盖 制度名称 覆盖人数（万） 1、城 保 750 2、个 保 17 3、镇 保 138 4、居 保 180 5、大学生 55 6、新农合 186 合 计 1326 本市户籍人口2007年底1379万，覆盖率96％。 www.shyb.gov.cn

服务项目全覆盖 医疗机构全覆盖 门急诊、门诊大病、住院、家庭病床 516家定点医院、192家内部医疗机构、275家定点药店、116个社区服务点。联网计算点共1283个 社会化的医疗保障和服务体系已基本完善 www.shyb.gov.cn

评 价 社会化的医疗保障体系初步形成，卫生部门推动诊疗费减免、社区综合改革等举措，医院不断深化自我管理，探索集团化等共同利益机制，双向转诊呼之欲出。 www.shyb.gov.cn

二、实现双向转诊的探索和理想路径 （一）目前的定向转诊措施成效不大 2007年2月起，实施市民社区就诊和定向转诊诊查费减免 截至4月底，签约累计人数184.7万，占参保人员24.5%。转诊二、三级医院累计4.3万人，占签约人数2.3%；累计转诊7.7万人次。 www.shyb.gov.cn

除二级医院就诊次数基本持平外，后一年的就诊次数均比前一年上升。 www.shyb.gov.cn

签约后一年所有级别医院发生的医疗费用均高于签约前。 www.shyb.gov.cn

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但没有达到降低费用支出、促进双向转诊目的 原因：►签约对病人没有约束性 ►医院无自我控费动力，无共同利益机制 效果评价 降低了病人自费负担，累计减免费用3亿多元 但没有达到降低费用支出、促进双向转诊目的 原因：►签约对病人没有约束性 ►医院无自我控费动力，无共同利益机制 www.shyb.gov.cn

（二）医院集团化是解决医院利益对立的有效途径 用市场化的手段，借助经济杠杆和政府政策构建医院集团，集团内自我协调加上医保外部经济约束，解决医院之间的利益对立，提高控费动力，保证双向转诊的实现。 www.shyb.gov.cn

英国： 引入内部市场机制、组建医院托拉斯570家。 医院服务（专科医疗） 地级服务（政府社区服务） 初级卫生保健服务（全科医师） 病 人 病 人 www.shyb.gov.cn

新加坡： 美国： 1985年将国有医疗机构垂直整合重组, 组建国家卫生保健集团和新加坡卫生服务集团，集团内部实行双向转诊制度。 通常以一家大医院为核心, 整合不同等级的医院构成，医院之间有很强互补性和严格转诊制度。 www.shyb.gov.cn

（三）医院集团化对卫生事业发展的重要意义 通过医院集团化形成医院之间共同利益机制和自我管理机制后，将更有效节约费用，极大地有利于卫生事业的健康发展。 www.shyb.gov.cn

1、使病人得到有效治疗 双向转诊、合理分工 普通门诊 一级医院 三级和专科医院不再有普通门诊，只设专科门诊 普通门诊 一级医院 一般住院 二级医院 危重、疑难症 三级和专科医院 三级和专科医院不再有普通门诊，只设专科门诊 提高社区卫生服务能力、推动全科医生发展 www.shyb.gov.cn

医疗集团要发挥特长优势、提高服质量、降低费用 2、有利于医院之间良性竞争 参人员选择签约 医保按照签约人数预付 医疗集团要发挥特长优势、提高服质量、降低费用 www.shyb.gov.cn

3、切实节省医疗费用 WHO 报告,社区70～80 %的疾病不需大医院和大型诊疗仪器诊治,不需长期住院治疗,仅需社区康复治疗 有调查显示，大型综合医院门诊病例中，64.8 %可以在社区解决，节省40 %医疗费用。 2008年，医保基金预计200多亿元，按照集团化后节约30%计算，每年医保基金节约60亿 www.shyb.gov.cn

在医院总业务收入没有减少的同时，可极大缓解这部分人群医疗费负担较重的矛盾，极大提高保障水平。 4、有利于建立公平统一的医疗保障体系 目前人均筹资水平： 城保2671元、镇保887元、个保1420元、居保430元、新农合449元 节约的费用用于镇保、个保、居保和新农合人群，加上这些人群现有63亿筹资，人均筹资水平将达到2361元 在医院总业务收入没有减少的同时，可极大缓解这部分人群医疗费负担较重的矛盾，极大提高保障水平。 www.shyb.gov.cn

5、最重要的作用： 通过医院集团化运作，医院控费内在动力大大提高 首先，医保实行按人头付费，按照签约人数拨付，超支不补，节余留用，鼓励医院集团加强自我管理，降低成本 其次，参保人员自由选择与社区医生签约，建立 “守门人”机制 第三，通过医院集团化运作，医院服务量将减少 2007年，参保人员年平均门诊就诊次数10.2次，住院次均天数23.1天，其中一级医院为73.3天 www.shyb.gov.cn

通过集团化运作，在服务量没有增加甚至有所减少情况下，医院和医生经济利益不会降低，反而会有提高，控费积极性将大大增强。 www.shyb.gov.cn

根据医保基金收入预算，以医院集团为单位拨付 根据签约人数，实行按人头总额预付 超支不补，节余留用 三、医疗保险对医院集团的制度安排 （一）改革医保费用支付方式 根据医保基金收入预算，以医院集团为单位拨付 根据签约人数，实行按人头总额预付 超支不补，节余留用 www.shyb.gov.cn

建立医保信息公开机制，定期公布医院集团的质量、费用、服务等考核指标 （二）建立病人选择和信息公开机制 每个年度允许病人自由选择医院集团并签约 建立医保信息公开机制，定期公布医院集团的质量、费用、服务等考核指标 加强竞争 www.shyb.gov.cn

将监督管理的重心从防止过度医疗转移到防止保障不足上来 克服服务不足、降低质量等可能弊端 （三）建立医疗质量评估和监控体系 建立医疗质量评估体系 建立医疗服务监控机制 将监督管理的重心从防止过度医疗转移到防止保障不足上来 克服服务不足、降低质量等可能弊端 www.shyb.gov.cn

根据病人为核心、严格分级管理、无缝式连续治疗的原则 （四）建立双向转诊规范和指南 根据病人为核心、严格分级管理、无缝式连续治疗的原则 制定规范和指南,为双向转诊提供参考 医院集团可据此制订内部细化的双向转诊标准 www.shyb.gov.cn

四、本市医院集团化的初步构想 （一）本市医院集团组建方式构想 现状： 公司化托管模式：仁济医院集团 联合兼并模式：瑞金医院集团 松散协作模式：第六人民医院集团 多为三级、二级医院的联合，社区卫生服务机构参与少，双向转诊没有真正在集团内部开展。 www.shyb.gov.cn

本市定点医疗机构现状 分 类 合 计 综合 专科（社会办） 三级医院 40 19 21 二级医院 158 90 68 一级医院 318 分 类 合 计 综合 专科（社会办） 三级医院 40 19 21 二级医院 158 90 68 一级医院 318 240 78 合 计 516 349 167 www.shyb.gov.cn

以重点学科医院为龙头，打破地域限制，交叉组建医疗集团 医院集团的组建方式构想 以重点学科医院为龙头，打破地域限制，交叉组建医疗集团 区域型和交叉型相结合 混合型医院集团 区域型医院集团 交叉型医院集团 以地域为原则组建医疗集团 www.shyb.gov.cn

根据区域划分，组建19个以区县为单位的医院集团 以1家三级综合性医院，联合1家三级专科性医疗机构为核心医院 1、区域型医院集团 根据区域划分，组建19个以区县为单位的医院集团 以1家三级综合性医院，联合1家三级专科性医疗机构为核心医院 联合1个区（县）区域内的二级、一级医院 www.shyb.gov.cn

优点： 与现有的区划、管理体制并行，实施难度小 与以区域为主的公共卫生服务体系很好衔接 缺点： 19家核心医院存在技术差异，公平性差 集团之间欠缺竞争机制 www.shyb.gov.cn

2、交叉型医院集团 以10家重点学科三级综合性医院为龙头，各联合3家左右三级医院组成核心医院，组建10个医院集团 在二级医院和社区医院层面，将各类医院按照均匀分布原则分为10组，分属10大医院集团 10个医院集团平均拥有三级医院4家、二级医院16家、一级医院32家左右，均匀分布在全市各区域 www.shyb.gov.cn

优点： 缺点： 10家核心医院技术差异缩小，增加公平性 集团医院均匀分布，增加竞争性； 病人选择权大 打破现有的按区域医院管理体制，实施难度大 与公共卫生服务体系无法衔接 www.shyb.gov.cn

以10大重点学科医院为龙头，并联合其他3家左右三级医院组成核心医院 3、混合型医院集团 以10大重点学科医院为龙头，并联合其他3家左右三级医院组成核心医院 每个医院集团包括两个区县所有二级、社区医院及社会办医院。一个是中心城区，一个是郊区县 平均每个医院集团拥有50家不同等级的医院 www.shyb.gov.cn

优点： 集团差异较小，公平性强 兼顾现有卫生管理体制，可行性大 与现有公共卫生服务体系可以并行 缺点： 病人选择仍然有限，医院集团之间竞争性小 www.shyb.gov.cn

参保人员就诊医院情况 80%以上的病人每年只在1～3家医院就诊 www.shyb.gov.cn

按照区域型医院集团组建模式，每个医院集团平均可得到10亿元医保支付数 医院集团医保费用分配 按照区域型医院集团组建模式，每个医院集团平均可得到10亿元医保支付数 按照交叉型或混合型医院集团组建模式，每个医院集团可得到20亿元医保支付数 再加上各项政府补贴，通过医院集团内部的良性运作，医院和医生的收入一分也不会减少 www.shyb.gov.cn

五、医院集团化须突破的制度障碍 （一）体制性障碍 现有医疗体制：三级医院、二级政府。不同级别的医院接受相应级别卫生行政部门管理 医院集团后，内部成员必须服从集团统一管理 如何解决集团管理和行政管理的冲突 www.shyb.gov.cn

区级专科医院、社区卫生服务机构承担所在区域的公共卫生服务功能 （二）区域性障碍 区级专科医院、社区卫生服务机构承担所在区域的公共卫生服务功能 交叉型医院集团模式，打破区域属性 必须解决医疗集团化和公共卫生管理区域化的矛盾，形成相互平行、互不干扰的管理机制 www.shyb.gov.cn

医保基金专款专用原则：用于参保人员的医疗支出。 （三）政策性障碍 医保基金专款专用原则：用于参保人员的医疗支出。 按人头付费方式的激励机制：节余留用。 需要研究基金管理方面的法制性、政策性障碍 www.shyb.gov.cn

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