上半年医疗工作运行通报 2017/2/27

传染病管理检查通报 病案归档情况通报 病案质控情况通报 单病种质控情况通报

传染病管理督导检查存在的问题 门诊日志登记数量和门诊量不相符 登记不规范项目不全，主要缺项为：住址、发病日期、初诊或复诊 出入院登记项目不全，主要缺项为：职业、现住址、出院诊断。 超声影像部门，登记缺项为：开单科室、姓名、日期、检查结果。 性病艾滋免费检测人数全年要求100人次，上半年只完成38人 疫情报告卡：部分字迹不清、缺项、病种不准确、住址不祥细，对特殊病种和稀有病种一定要留下联系方式，及时上报。

传染病管理中采取措施 及时更换新版出入院登记本 增加登记本中所缺的项目 医务科、预防保健科亲自到相关科室沟通、要求

病案归档质控情况 月份 病历数 平均归档天数 超期末位科室(超期天数） 1月 3168份 4.55天 妇科(10.62) 普二(9.92) 2月 3592份 4.01天 全部达标 3月 4295份 5.13天 妇科(10.84) 耳鼻喉(8.20) 骨一(6.88) 4月 4281份 5.79天 普二(12.75) 妇科(12.54) 耳鼻喉(7.96) 5月 4126份 5.97天 普二(9.88) 妇科(9.21) 心二(8.98) 6月 4081份 4.69天 疼痛(15.0) 妇科(8.6) 心二（5.0）

运行病历、入库病历质量问题 病历未及时完成 病历涂改 医嘱开具无相应记录 手术相关记录未完成 医嘱涂改

运行病历、入库病历质量检查 月份 病历总数 不合格病历数 科室(不合格病历数）前五名 1月 3168 9 2月 3592 84 分院肿瘤科1(8),分院外科(8),分院内科(8)，分院核医科(8)，分院骨科(5) 3月 4295 76 心内一（6),分院肿瘤科1(4),分院中康科(4),普一(3) 4月 4281 50 分院骨科(4),分院内科(4),心内一(4),分院核医科(3) 5月 4126 63 普二(5),分院外科(3),泌外二(3),神内二(3),血液(3) 6月 4081 56 耳鼻喉(5),泌外二(5),呼吸(4),泌外一(3),心内二(3)

单病种通报(一） 单病种名称 科室 平均分数 病种数 平均总费用 核定总费用 平均药费 核定药费 平均麻醉费 核定麻醉费 存在问题 剖宫产术.子宫下段横切口 产科 78 52 5243 3500 1031 800 1436 1600 化验检查不全 头位顺产 74 10 2631 1700 540 330 605 580 全子宫切除术 妇科 67 4 11842 8000 3181 2100 2527 2300 鉴别诊断种类不全 子宫肌瘤切除术 75 2 8613 7000 2465 1800 1778 1900 单侧乳腺改良根治术 乳腺外科 73 10889 10000 2035 2500 3003 2800

单病种通报(二） 单病种名称 科室 平均分数 病种数 平均总费用 核定总费用 平均药费 核定药费 平均麻醉费 核定麻醉费 存在问题 腹腹腔镜胆囊切除术 普二 72 6 10148 5500 3637 1200 2032 2500 鉴别诊断种类不全 甲状腺病损切除术 74 2 8196 7400 2645 2304 1800 阑尾切除术 71 4 7463 3500 3384 1191 普三 17 9877 2562 2113 67 1 7714 2949 1817 普一 76 7571 1738 2035 甲状腺部分切除术 78 3 7722 1224 2328 5 4695 1744 1140

单病种通报(三） 单病种名称 科室 平均分数 病种数 平均总费用 核定总费用 平均药费 核定药费 存在问题 脑梗塞 神二 95 12 4684 6400 2206 2500 神一 100 1 3632 1997 神三 3 4765 1623 89 9 6696 2924 心梗 心二 90 6086 9000 2647 2900 心衰 16 4951 5900 2509 心一 75 9702 4605 85 10 8782 3832 肺炎 儿二 93 2214 2700 818 1000 无氧合评估 儿一 96 7 1943 646 呼吸 86 8 4429 3600 1861 1600

上半年医疗纠纷通报

上半年医疗纠纷汇总 2009年1-6月全院医疗投诉及纠纷数量82起，科室分布：涉及医院临床所有医疗医技科室,只要接触患者的科室均有投诉发生,但数量上相对集中在住院患者，其中手术科室41起，占纠纷总数的50%；非手术科室29起，占纠纷总数的35.3%；医技科室 5起，占纠纷总数的6.1%；门诊、急诊7起，占纠纷总数的8.5%。

上半年医疗纠纷汇总

1-6月份手术科室纠纷前三名 骨外科7起 妇产科7起 疼痛科5起 普外三3起 眼科3起

1-6月份非手术科室纠纷前三名 心内科6起 消化科5起 儿科5起

上半年无纠纷科室 肛肠外科 耳鼻喉科 泌尿外科二病区(潘晖主任） 神经内科三病区（向明清主任） 中医科 康复科

医疗纠纷原因分析 病人评估不及时： 疾病预知不足、病人对治疗效果不满、医疗意外 不遵守操作规程 ：诊断错误 服务的连续性不够：服务态度差 门诊投诉主要原因： 病历书写不清、对诊疗行为及结果不满意、病情解释不清、服务态度不满意、收费错误

应对及整改措施 确实开展“迎院庆、保安全、落实核心制度”系列活动，达到临床工作常态化、惯性化运行，切实提高医疗服务质量,为患者提供高水平的医疗服务,尽力减小实际治疗结果与患者期望之间的差距,从根本上减少医疗纠纷的发生。 重视与患者的沟通技巧，将医患沟通培训与考核作为医疗质量检查的一部分，使医患沟通制度化、规范化、常态化。 改善服务态度,切实落实以患者为中心 。 强化用药安全性意识，规范抗生素的使用，充分履行用药过程中的注意与告知义务： （1）规范药物过敏实验，出台相关管理办法；（2）治疗过程中的注意义务：注重用药安全性分析（药物不良反应、副作用）；（3）充分告知患者(本人或代理人)；（4）及时分析、及时告知、及时记录，及时检查。 强化疼痛科的规范化管理 。

上半年护理质量通报 2009-7-11

通报内容 一、上半年护理工作总体情况一览 二、护理质检情况分析 三、护理安全 四、护理科研 及论文发表 五、存在问题及整改措施

一、总体印象： 强化制度建设，规范护理流程 加强三基培训，苦练基本内功 进一步完善压疮管理制度，规范腕带识别制度； 举办了2次“护理质量讲评会”，加强了重点环节、重点科室、重点时段的管理，每日护士长夜查，每月大查房4次，每周有重点。 加强三基培训，苦练基本内功 上半年共举办了3次护士长多媒体讲课、2次院内大讲课； “三基”理论抽考2次，合格率为80%；操作抽考2次，合格率为100%。

一、总体印象： 及时总结经验，开展护理科研 上半年已完成38篇护理论文 其中已发表16篇，（核心期刊10篇），已发录用通知22篇。 4篇院级在研课题 2项专利申请已被专利局受理 创新护理文化，丰富护士生活 开展了系列竞赛活动 “璀璨天使”文艺晚会

二、具体质控指标完成情况 基础护理合格率 ＞95% 特、一级护理合格率＞95% 急救物品完好率达 100% 病房管理合格率 ＞95% 基础护理合格率 ＞95% 特、一级护理合格率＞95% 急救物品完好率达 100% 病房管理合格率 ＞95% 护理文件书写合格率＞95% 护理人员“三基”考核合格率 80% 健康教育覆盖率100%；健康教育知晓率＞80% 病人对护理服务的满意率＞95%

三、护理不良事件分析： 主要表现在以下几个方面： 1、药物过期、无菌物品过期； 2、治疗不带盘、不带口罩； 3、护理记录单不按时完成、记录不准确或误填； 4、做皮试未标符号 ； 5、医嘱处理错误； 6、用错药物。 主要原因： 1、未严格执行查对制度； 2、因责任心不强

特别表扬 上半年无护理投诉的科室（党办、医患办、护理部等多个部门调查结果）： 消泌科（床位使用率达137.5%） 消化内科（床位使用率达103%） 呼吸内科（床位使用率达107.7%） 神经外科/口腔科 心胸/乳腺外科 普外科1/血管、小儿外科

上半年病人满意度欠佳的科室： 儿科2、心内1、泌外、妇科、心内2、皮肤科、产科、普2外科

上半年三基考试不合格的科室： 消泌科 产科 肾内科 病人服务中心 神经外科

四、上半年护理工作检查情况一览表 上半年全院护理单元评分均在 85分以上

四、上半年护理工作检查情况一览表（外科楼） 科室 满意度 （5分） 投诉/奖励 （10分） 质检 （40分） 三基考核 （17分） 床位使用率 （3分） 护理安全 （20分） 半年工作汇报 （5分） 加分项 普3/整形 -1 -0.5 -0.9 -2.6 -0.4 +2 脑外/口腔 -2 -1.3 +0.3 -0.3 +1 胸外/乳腺 -2.8 -3 普1/血管 -3.2 -0.6 +1.5 普2/肛肠 -5 +2.5 -2.7 -0.8 骨科2 +0.5 骨科1 -4 -2.9 耳鼻喉科 -1.5 -0.2 +4 泌尿外科 -4.9 +1.2 +3 妇科 -2.5 +2.7 产科 -0.7

四、上半年护理工作检查情况一览表（内科西楼） 科室 满意度 （5分） 投诉/奖励 （10分） 质检 （40分） 三基考核 （17分） 床位使用率 （3分） 半年工作汇报 （5分） 加分项 眼科 -1 +0.5 -2 +3 -0.5 0.5 血液/中医科 -1.1 +2 -0.6 呼吸内科 -0.7 +2.5 内分泌 -3.1 消泌科 -0.2 消化内科 -1.6 +1.6 -0.4 神经内科3 -3 +1 皮肤科 -2.1

四、上半年护理工作检查情况一览表（内科东、南楼） 科室 满意度 （5分） 投诉/奖励 （10分） 质检 （40分） 三基考核 （17分） 床位使用率 （3分） 护理安全 （20分） 半年工作汇报 （5分） 加分项 心内科1 -3 -1.7 -1 +0.1 -0.5 +0.5 心内科2 -2 -1.4 -0.3 +4.5 肾内科 -1.9 +3 -0.6 疼痛/康复科 +1 神经内科1 -2.3 -0.4 神经内科2 -0.7 +1.7 儿科1 -1.6 儿科2 -3.5 -1.5

四、上半年护理工作检查情况一览表（特殊科室） 满意度 （5分） 投诉/奖励 （10分） 质检 （40分） 三基考核 （20分） 护理安全 （20分） 半年工作汇报 （5分） 加分项 急救中心 -2 -1 -0.6 +1 手术室 -0.3 ICU / -1.3 -0.4 +0.5 供应室 -0.5 -2.2 病人服务 中心 -2.4 门诊部 -2.5 -0.8

上半年护理工作检查情况一览表（分院） 科 室 得 分 肿瘤科4 102.89 内科 100.63 肿瘤科2 100.35 肿瘤科1 科 室 得 分 肿瘤科4 102.89 内科 100.63 肿瘤科2 100.35 肿瘤科1 100.19 手术室 99.86 肿瘤科3 98.38 病友服务中心 97.66 急诊科 97.22 外科 96.74 骨科 96.11

七、上半年护理工作存在的问题： 护理服务方面还需加强 健康教育落实欠佳 各种护理记录本还有待进一步规范与简化 科研论文数量、质量不足

改进措施 强化护理服务意识，各科按“服务剧本”规范服务； 简化文字书写记录本，避免重复、流于形式； 加强护理安全管理，实行“一对一”帮扶，重点抓低年资护士的培训与考核，减少缺陷差错事故发生率； 学习护理疑难病例讨论的方法； 提高护理论文写作数量及质量。