循证医学证据检索 医学信息检索与利用教研室 　　　　　　　　　　　　易 娟 2007.11 　　　　　　　　　　　　5358394

第一节 概论 一、定义 EBM，循证医学（Evidence based Medicin） 是临床医生将最佳证据应用于临床实践诊治病人 第一节 概论 一、定义 EBM，循证医学（Evidence based Medicin） 是临床医生将最佳证据应用于临床实践诊治病人 以取得最佳诊疗效果的过程。 三要素：？

二、EBM产生及发展 挑战 1、产生背景：21世纪临床医学面临多种 ⑴疾病谱改变，RCT及系统评价成为判断疗 效的金标准。 ⑵医疗模式发生改变。由过去的以疾病为 中心转为以病人为中心。医生怎样循证决策， 病人如何知情选择。 ⑶医疗责任举证，医师如何依法规范行医, 循证保护自己。

2、发展 20世纪70年代 Cochrane指导的系统评价 为循证医学的产生提供了 最好的证据。 20世纪80年代 Sackett 用临床流行病学 的方法和原理指导临床实 践，探索基于临床问题研 究，为循证医学的产生奠 定了方法学和人才基础。

1987年 Cochrane根据妊娠与分娩的RCT 结果撰写的系统评价成为随机 对照试验和系统评价方面的一 个真正里程碑，并指出其它专 业也应遵循这种方法。

1992年,Iain Chalmers发起,建立了世界上 第一个Cochrane中心。

循证医学发展趋势 关注医疗和临床实践(EBM) 医疗卫生领域的循证研究、教育与实 践(EBHC) 强调决策的科学性和成本－效果及 重视信息加工和第三方评价(EBHS)

Archie Cochrane 1909 - 1988 1971 “于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施” 《 疗效与效益：对 卫生服务的随机反 映》 “于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施” “对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”

三 循证实践步骤 1、实践过程 “以问题为基础的学习”，提出问题、收 集证据、评价证据、应用证据解决问题。 2、步骤

四循证医学的组织机构

Cochrane 协作网—最高的加工、保存、传播和利用循证医学证据的管理组织

中国循证中心 1997年7月经卫生部批准建立在华西医科大学 1999年3月注册为世界Cochrane协作网的第13个中心 开展工作： － 培训：研究人员（原始临床研究、系 统评价、卫生技术评估）、循证医学 实践者、卫生管理干部、杂志编辑 － 建立中国临床试验数据库（中、英文）

1993年在牛津成立 通过广泛的协作，以科学的方法加工、保存、传播和更新医学各专业的系统评价 ，提供最佳科学证据。 有50个系统评价小组，11个方法学组，并组成9个更大的实体（领域或网络）。 该协作网最突出的贡献是以电子版发行的最新EBM证据，一年4期，包括多个数据库。 目前已有包括中国在内的14个EBM中心。

第二节 循证医学证据 一、级别 5级

循证医学证据级别 证据来源 评 价 Lever Ⅰ 可靠性最高（金标准） Lever Ⅱ 有较高可靠性，建议采用 Lever Ⅲ 可靠性 分级 证据来源 评 价 Lever Ⅰ 按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT后所作的系统性评价或MATA分析 可靠性最高（金标准） Lever Ⅱ 单个的样本量足够的RCT 结果 有较高可靠性，建议采用 Lever Ⅲ 设有对照组但未用随机方法分组的研究 有一定可靠性，可以采用 Lever Ⅳ 无对照的系列病例观察 可靠性较差，可供参考 Lever Ⅴ 专家意见、个案报道和临床总结 可靠性最差，仅供参考

大规模临床试验及系统评价 肯定了某些治疗措施的疗效：临床治疗中广泛应用 否定了某些治疗措施的疗效：证明某些治疗措施无效或有害，避免在临床治疗中推广、应用 发现某些治疗措施缺乏证据：需要进一步研究

肯定某些治疗措施的疗效 慢性化脓性中耳炎 － Cochrane 系统评价， 24个临床试验，1660例患者 － 在改善中耳流脓和消除病原菌方面： * 抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效 * 局部使用抗菌素比全身使用更有效 * 局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好

* 局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效 － 结论：耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹 啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌 － 长期疗效：防止复发、闭合耳膜和改善听力方面需要进一步研究

否定某些治疗措施的疗效 － 系统评价 低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规补充白蛋白 － 结果发现：导致英格兰和威尔士的死亡人数每年增加1000-3000人 － 呼吁禁止盲目使用白蛋白

发现某些治疗措施缺乏证据 需要进一步研究 慢性/复发性扁桃体炎 － 手术切除扁桃体治疗扁桃体炎非常常见，占UK ENT手术的20％ － Cochrane系统评价发现：扁桃体摘除术的利弊需要进一步评价

发现某些治疗措施缺乏证据 需要进一步研究 局麻减轻扁桃体术后的疼痛 － 减轻扁桃体摘除术后的疼痛是术后治疗的重要问题 － Cochrane系统评价发现：没有证据证明术前或术后使用局麻可改善患者的疼痛。

创伤后颅内高压患者的循证治疗,钱志成康焰.

二、类型 1、 系统评价（ACP Journal Club、 Cochrane Library） 2、 Meta-分析 3、 临床对照试验 4、 临床指南

⑶ EBMR(Evidence base medicine 三、来源 1、数据库 ⑴ Cochrane Library，如评价干预 措施疗效可首选Cochrane图书馆。 ⑵Best Evidence, 检索二次研究资 源数据库;收录Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club等的电子版全文。 ⑶ EBMR(Evidence base medicine reviews)循证医学评价，该库集⑴ ⑵两库 及疗效评价文摘数据库的数据为一体。

⑷常用文摘数据库，如MEDLIN（PubMed), CBMdisc,全文数据库，如CNKI,VIP, 万方。 ⑸中国循证医学图书馆（中文光盘版）， 每半年更新。

⑵ ACP Journal Club 3、网站及搜索引擎（P250-251） 2、期刊 ⑴ Evidence-Based Medicine ⑶中国循证医学杂志 ⑷其它，BMJ、JAMA、Lancet、中华胸心外科杂志等 3、网站及搜索引擎（P250-251）

1、分解问题， PICO 四、证据查找步骤 P — Patient or Population I — Intervention C — Comparison O — Outcome 举例“电磁场治疗骨关节炎” P —骨关节炎患者 I—脉冲电磁场或电剌激建立电磁场

C — 两种电磁场的最佳效果和最高效率 两种电磁场治疗方法与安慰剂比较 O — 治疗效果（临床治疗的改善程度） 治疗应用的疗程、剂量和频度 2、选择检索方式 计算机检索 手工检索

如对治疗证据进行检索， 首选Cochrane Library（CDSR）， MDELINE，EMBASE，CBMdisc， ACP Journal Club，临床实践指南、专业杂志等

3、选择检索用词，制定检索方案 检索举例： MEDLINE CBMDISC

MEDLINE(P259) ⑴ PT字段限定检索 #1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT #2 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS #3 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL #4 RANDOM-ALLOCATION #5 DOUBLE-BLIND-METHOD #6 SINGLE-BLIND-METHOD 。。。。。。。

PUBMED检索循证医学证据 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez ) 1、通过Limit 字段 　　１.１检索结果为不同种类的EBM文献类型，如RCT、实践指南等 　　１.２通过TG字段限定，自由词输入cochrane查找cochrane系统评价文献。

1.2自由词输入cochrane

２.通过Clinical Queries可查找系统评价文献

1.2通过Clinical Queries可查找系统评价文献

EBMR数据库检索 ＯＶＩＤ平台 检索途径 举例演示 药物治疗冠心病 冠心病 ：coronary disease 　　药物治疗冠心病 　　冠心病 ：coronary disease 　　药物治疗：drug therapy

CBMDISC常用检索药 1．某药治疗某病的检索式: #1 某病/药物疗法 #2 某药物/治疗应用 #3 #1 and #2 注：用主题词检索，某病的副主题词 除药物疗法外，还应选中药疗法，中医药 疗法。

2．有关诊断性试验的常用词 诊断or 特异性or 敏感性or 可靠性 or 临床价值 3. 有关病因方面的常用词 #1 病因or 病例对照研究or 队列研 究or 危险因素or 比数比or 相对危险度 #2 危险/【扩展全部树】 #3 #1 or #2

4.有关预后的检索策略: #1 预后or 存活or 生存 #2 预后【扩展全部树】 #3 幸存【扩展全部树】/ 全部副主题词 #4 存活率分析【扩展全部树】 #5 比例危险度模型【扩展全部树】 #7 发病率【扩展全部树】 #8 死亡率【扩展全部树】/ 全部副主题词 #9 随访研究【扩展全部树】

补充材料: 关于证据的选择和检索策略的最优化 检索范围：检索已发表文献,灰色文献,未 发表/未公开的信息。 检索角度：核心检索，标准检索及理想 检索。 核心检索：与检索领域密切相关的专业 数据库，如。。。。

补充材料: 关于证据的选择和检索策略的最优化 结合中文信息资源的具体，国内研究进行核心 检索，应将CBMdisc、CMCC，CPI等数据库包括在 内；进行标准检索，还可考虑检索中文全文和引 文数据库，中医药学方面的数据库等，对灰色文 献的检索还应考虑检索相关数据库的会议论文、 学位论文等；进行理想检索，还应注意手工检索 （特别是新发表文献、内部期刊、会议论文集等）， 浏览文后参考文献，加强与专家、作者的联系等。

思 考 题 疗效评价金标准的循证医学证据是？