2016年1月23日台灣醫事法學會會員大會暨第三屆第三次理監事會 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 報告人:王志嘉醫師 三軍總醫院家庭暨社區醫學部 三軍總醫院IRB委員兼執行秘書 國防醫學系&通識教育中心助理教授 銘傳大學法律系/研究所助理教授 台大醫學士,東吳法學碩士&博士

現職 台大醫學士、東吳法學碩士、法學博士 三軍總醫院人體試驗審議委員會委員兼執行秘書,醫學倫理委員 衛生福利部「生育事故救濟審議小組」委員 全民健保醫療服務給付項目及支付標準專家諮詢會議機動委員 全民健康保險署醫院總額第十屆審查醫師 中華民國醫師公會全國聯合會醫事法律智庫委員兼副執行長 台北市醫師會第十七屆醫政法制委員、編輯委員會委員 台灣醫病和諧推廣協會第一屆常務理事 中華民國醫事法律學會十五屆理事、台灣醫事法學會三屆理事 安寧緩和醫療聯合倫理委員會委員 天主教耕莘醫院&永和耕莘醫院醫學倫理委員會委員 司法院法官學院「醫事案件」、「性別平權」研習會講座 台北地方法院醫療調解委員、考試院醫師國考典試委員 2 2 2

同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 健保制度下的醫病關係法律變動 健保制度下醫療與社會的變遷 同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 DRG制度下的醫病關係 結論

全民健保制度下醫病三方法律關係 中央健康保險署 特約關係? 公法關係? 醫院診所 病人 醫療服務關係 (??) 保險醫事服務機構 保險對象

健保局與保險對象之法律關係 釋字第466號、第472號 釋字第524號：全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。 健保法第5條第3項：被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。(一代健保法規定)

健保署與醫事服務機構之法律關係- 投訴無門的醫師 甲醫師與健保局於民國八十四年三月三十一日簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，惟健保局於民國八十五年二月二十七日以甲醫師有健保不給付為由向病人收取醫療費用，又以「肛門廔管切除或切開併痔瘡切除」、「內外痔完全切除」等手術項目，向健保局申報醫療費用，乃依全民健康保險法第七十二條規定處以罰鍰，並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及全民健康保險醫事服務機構合約第二十九條第一項規定予以停止特約二個月

健保署與醫事服務機構之法律關係- 投訴無門的醫師 惟甲醫師主張並無健保局所指稱之情事，爰依民事訴訟法聲請假處分，惟臺灣高等法院臺中分院民事裁定：此係健保局依法律及辦法對聲請人所為之單方面公法上之行政行為，即行政處分，非私權法上法律之爭執，自不適於為民事訴訟標的。 甲醫師依民法求訴無門，乃轉訴願、再訴願及行政訴訟，惟行政法院以全民健康保險醫事服務機構，對爭議案件審議，依全民健康保險法第五條第三項之規定，既無其得提起訴願及行政訴訟之規定，自屬不得提起訴願及行政訴訟。從而原告復提起行政訴訟，自非合法，應予駁回。

健保署與醫事服務機構之法律關係- 投訴無門的醫師 中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，應循行政訴訟途徑尋求救 濟。 (90年11月16日釋字第533號)

醫療機構(醫師)與病人之法律關係 醫療契約關係 德國司法界和學術界認為特約醫師負有民法上的注意義務，因此健康保險體系下的醫師病人之間和一般無健保的醫師病人關係全是民法的醫療契約關係。 公私並行之法律關係 (蔡維音) 行使公權力之行為 (高添富) 應屬國家給付行政範圍，為行使公權力之行為。

全民健保制度下醫病三方法律關係 中央健康保險署 公法上債之關係 行政契約 保險醫事服務機構 保險對象 強制社會保險關係 特約關係 行政處分 醫院、診所、醫事人員 病人 醫療服務關係 (??) 保險醫事服務機構 保險對象

保險對象與醫事服務機構的關係 單純民法關係的合理性? 醫糾法金額的分擔?

健保制度下的法律變遷與影響 健保制度下醫療與社會的變遷 大者恆大、小者恆小 醫事人力之演變與現況 醫療崩壞、民眾無感 重民眾、輕醫界 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 健保制度下的法律變遷與影響 健保制度下醫療與社會的變遷 大者恆大、小者恆小 醫事人力之演變與現況 醫療崩壞、民眾無感 重民眾、輕醫界

同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 健保制度下的醫病關係法律變動 健保制度下醫療與社會的變遷 同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 DRG制度下的醫病關係 結論

同病同酬制度: 健保法第42條 醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。 前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。

健保同病同酬制度: DRG (Diagnosis Related Groups)，就是「診斷關聯群」，是新的健保支付制度。 原始目的是為了減少醫療浪費，但在台灣醫療現場卻產生諸多扭曲現象。

DRG支付系統重要內涵 DRG System 分 類 架 構 支 付 原 則 審 查 制 度 (協商) (專業/行政) (專業) 資料來源:中央健保署

DRG的相關問題:支付原則 A、B1、B2、C區 下限點數臨界點 單一支付點數 上限點數臨界點 (三方案) ▼ ▼ ▼ 核 實 區(A Zone) B1 Zone B2 Zone C Zone 單一支付點數+超過臨 界點部分費用之60％ 核實申報 按單一支付點數支付 點數落點為低於下限臨界點者，核實申報 點數落點為介於上、下限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%) 二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%，HBR0% RW,SPR,HBR由健保局統一計算後公告 點數落點超過上限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%) +超過部分*0.8 引用自中央健保署資料並微調

【優點】 減少醫療浪費、穩定健保財源 提升醫療品質、強化併發症與感控控管 正確、有效地照顧病人 減少不必要住院、能門診盡量門診 本質是「立意良善」的制度 【優點】 減少醫療浪費、穩定健保財源 提升醫療品質、強化併發症與感控控管 正確、有效地照顧病人 減少不必要住院、能門診盡量門診

【風險】 疾病嚴重度的選擇 手術術式的選擇、醫材的選擇 盡量提早出院 醫療科技進步的減緩 本質是「立意良善」的制度 【風險】 疾病嚴重度的選擇 手術術式的選擇、醫材的選擇 盡量提早出院 醫療科技進步的減緩

商業週刊第1388期[ DRG專題 ] 18位名醫最沉痛控訴: 別把人命省掉了! http://m.businessweekly.com.tw/MagMainPage.aspx?ID=2130&show=2

11大醫療人球高危險群(1) 老人家：抵抗力差，容易有併發症 多重骨折：DRG只夠給付1根 長年洗腎：容易感染併發症 心臟病史：做其他非心臟的手術，也容易心臟病發 高血壓：容易引起心血管疾病 糖尿病：傷口不易癒合，拉長住院天數

11大醫療人球高危險群(2) 主動脈剝離：手術費用高，醫院易賠錢 再次手術：以心臟來說，再開刀易導致主動脈斷掉、風險大，且會拉長住院天數 曾經多次開刀：容易沾黏，拉長住院天數 脊椎多節有問題：DRG只能支付一到兩節 有心臟病或高血壓的孕婦：生產過程容易休克、大出血

醫界的疑慮 羅東博愛醫院前外科主治醫師洪浩雲：DRG就是希望醫師不要幫病人開刀，不要救病人就對了！ 振興醫院心臟醫學中心主任魏崢：這個制度就是殺雞取卵，只看到眼前，不想未來！ 振興醫院心臟科主任級醫師張忠毅：將來醫院只收輕症，重症都推走，民眾就真的會變人球。 彰基兒科部部長錢建文：DRG衍生「一次刀分兩次開」，不僅病人受罪、更浪費醫療資源。

官署的回應 台灣醫院很競爭，挑病人的事不易發生 醫學系的分數還是很高，代表醫療環境還不錯 DRG是不希望醫師收的病人超過住院時間，但超過給付，還是會給80%費用 叫賺錢的醫院把獲利拿出來，解決醫護人員的問題啊 今天很大的問題，在醫院董事會

同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 健保制度下的醫病關係法律變動 健保制度下醫療與社會的變遷 同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 DRG制度下的醫病關係 結論

DRG制度下的醫療體系 【綜覽】

為何總額制度還要下實施TW-DRG 醫療提供者與保險人共同分擔責任及風險 總額支付制度雖控制總體費用，但仍未改變各別供給者行為 總額目標與論量計酬衝突，點值控制壓力大 醫院認為預算不足 論量計酬誘因與健保目標不一致 目前依舊僅能事後管理與審查 醫療服務繁雜，無法測量醫療結果、適當性合理性與審查管理困難 已有總額蓋頂，但醫療需求隨老年社會增加，所以用 (DRG+囚犯困境)降低單價，提高服務量 27

DRG制度下的醫療體系 疾病分類師的興起與過勞 診斷非診斷、疾病非疾病 住院診斷是真的診斷? 因何病住院 給付大者優先coding 慢性疾病全部涵蓋 健保署官長:「是病人病情真的很複雜? 還是醫師把它搞得很複雜?」

DRG制度下的醫療體系 【與當代全人醫療趨勢背道而馳】 以「病人」為中心 以「疾病」為中心 以「管理」為中心 醫院評鑑: 醫療照護與經營管理 健保制度: 以管理為中心

DRG制度下的醫療體系 以「管理」為中心的醫療 絕大多數醫師在行醫師係以病人為中心，重視醫學倫理 醫師的壓力 住院前 分次、分段手術 檢查? 是否開刀? 分次、分段手術

DRG制度下的醫療體系 窮則變、變則通 事前檢驗 分次醫療 vs. 單次解決 盡力衛教 加強轉診 你先回去吃藥就好，觀察個幾天，過一陣子再來門診排開刀 你的病情還沒穩定，這時開刀會有風險。 加強轉診

DRG制度下的醫療體系 強化建議轉診制度 建議轉診制度的落實 依法行醫 你去台大看、你去榮總看，你的病太複雜、很困難啦。 對小醫院短多長空 對大醫院過勞賠錢

商業週刊第1388期 [DRG專題] http://m.businessweekly.com.tw/MagMainPage.aspx?ID=2130&show=2

商業週刊第1388期 [DRG專題] http://m.businessweekly.com.tw/MagMainPage.aspx?ID=2130&show=2

醫事人員的道德困境與醫病關係動搖 尺放在哪裏? 短多長空 該篩選病人嗎? 面對臨床決策，檢查或藥物使用，不受影響嗎? 上一年度急性盲腸炎的DRG是10000點，大家會為了利潤，努力控制在10000點以下，但明年急性盲腸炎的DRG或許就變成9000點 病人提早出院，少做檢查，不良事故難說不增加，社會整體可接受新的平衡嗎?

DRG制度下的醫療體系:其他面向 DRG與自費醫療 DRG與病歷審查

DRG制度下的醫療體系 【 DRGs與自費醫療】 初期：雙軌並行 現在：開放自費 初期：超額八折 未來：全額支付 健保不再打八折！　2016年DRGs新制採「核實申報」 原文網址: 健保不再打八折！　2016年DRGs新制採「核實申報」 | ETtoday健康新聞 | ETtoday 新聞雲 http://www.ettoday.net/news/20150910/562433.htm#ixzz3wEQfipKj

DRG制度下的醫療體系 【 DRG的健保審查】 出院前24小時內生命徵象不穩定。 尚有併發症(complication)未獲妥善控制。 傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治療者除外。 排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎病人除外)。 使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常，或使用居家中央靜脈營養，可出院療養、門診追蹤處理者除外。 非因醫療需要之轉院。 其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者。

DRG制度下的醫療體系:小結

溫水煮青蛙的健保與同病同酬體系 三面關係的不對等 大總額 DRGs 健保審查制度 未來:論人計酬制度

全民健保及同病同酬制度下的醫療體系 不對等的醫病署三方法律關係的金箍咒 總額制度 醫療體系 健保審查制度 DRG制度

同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 健保制度下的醫病關係法律變動 健保制度下醫療與社會的變遷 同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 DRG制度下的醫病關係 結論

認知框架的極大化- 誰懂我的心 醫病關係的緊張 醫學教育的推動困難 DRG制度下的醫病關係 認知框架的極大化- 誰懂我的心 醫病關係的緊張 醫學教育的推動困難

認知框架的極大化 整體信賴關係的動搖 醫病官署學界存在極大的「認知框架」 官學合一：歐洲已經有非常多國家實施DRG，所以公衛學者聽到醫界反對，第一個疑問就是:「台灣已經落後人家十幾年了還不跟上?」 病人家屬：醫師就是愛錢、不爽不要做 醫師醫療：辛苦被貼標籤、救人賠錢 整體信賴關係的動搖

認知框架的極大化 制度相同嗎? 保險人數 三面關係的不對等 核刪制度 專業裁量未受重視 文化相同嗎? 國情相同嗎? 幾乎都是盲人摸象，……

醫病關係的緊張 動搖醫病間互信與互惠關係 重民眾、輕醫界現象 重行政，輕病人 同理心 熱情醫師，心灰意冷

醫學教育－被遺忘的墓 創校之初，他說我們要「真知力行，仁心仁術」，要有樂於服務的「陽明精神」，要去到沒人願意去的角落，彌補社會的不足，為了勉勵同學，他也和同學一起下鄉駐診。不是每個人都要成為史懷哲，然而現在的醫學教育，以及背後醫學體系運行的秩序，並不鼓勵我們多做對弱勢有益的事。對於人文和社會的關注，通識課程就足夠了，頂多搭配寓教於樂的國際志工，離開前跟黑皮膚小朋友開心打卡，然後拍拍屁股走人。畢竟「追求卓越」、「國際頂尖」才是重要的，也符合醫學生喜歡競爭的天性。

醫學教育－被遺忘的墓 未來該往何處走，從課堂老師閒聊的話語，勉強可以拼湊出一些貧乏想像：「喜歡安定的生活就拼卷選小科，樂於挑戰就進大廟磨練，想賺錢就開診所」。那些對社會更寬廣的關懷，我們不需要瞭解那麼多，健保的社會脈絡、工殤、過勞、脈絡、健康不平等，那些沒有競爭力的東西，在醫學教育中或者被訕笑、被忽視、被消失。他說的話已沒人記得，名字連著衣冠一同埋葬，他的墓也隨著人文精神的逝去，被自己一手創辦的學校給遺忘。 。 http://epaper.tame.org.tw/tame5/category01_page03.aspx

同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 健保同病同酬制度下之醫療體系與醫病關係 健保制度下的醫病關係法律變動 健保制度下醫療與社會的變遷 同病同酬(DRG)制度 (疾病診斷關聯群、diagnosis-related-groups、DRGs) DRG制度下的醫療體系 DRG制度下的醫病關係 結論

參考資料 法務部全國法規資料庫網站 衛生福利部中央健保署網站 商業週刊第1388期 楊梅怡仁醫院－ 內科部劉人鳳主任/行政部吳佳勳主任之簡報資料 兄弟所獨創

報告完畢 ! 敬請指教 !