广州医学院公共卫生与全科医学学院 广东省全科医学教育培训中心 王家骥 社区卫生诊断 广州医学院公共卫生与全科医学学院 广东省全科医学教育培训中心 王家骥

卫生改革目标 医疗卫生体制改革 覆盖城乡居民的基本医疗卫生保健制度 管理体制 运行机制 法制建设 监管体制机制 信息系统 人才保障 医疗服务体系 公共卫生服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 管理体制 运行机制 法制建设 监管体制机制 信息系统 人才保障 价格形成机制 投入机制

社区基本公共卫生服务项目 一、卫生信息管理 类别 项目内容要点 社区诊断 1、调查并掌握辖区居民总体健康状况、主要健康问题及影响健康的主要危险因素。 2、针对居民主要健康问题及危险因素，制定和协助事实社区健康促进计划。 3、社区诊断每3-5年开展一次。 健康档案管理 1、为接受服务的辖区居民建立健康档案，并妥善管理。健康档案包括居民基本信息、健康状况及卫生服务记录。 2、逐步实行健康档案计算机管理，熟悉信息共享。 日常信息收集 根据国家规定，经常性地收集、报告疾病预防控制、妇幼保健等有关卫生信息

社区居民健康档案 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 个 人 内涵 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 家 庭 内涵 以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 社 区 内涵

一、概念* 　　社区诊断（community diagnosis）：社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学研究方法对一定时期内社区各方面进行调查，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有卫生资源解决社区主要卫生问题的过程。 要提供良好的社区卫生服务，首先要有一个正确、完整的社区诊断，以了解社区健康问题及居民对卫生服务的需求，制定出有效的卫生服务计划。

社区卫生服务工作周期 社区诊断 计划 监测与评价 实 施

二、社区诊断与临床诊断 区别 临床诊断：疾病发生之后，由临床医生对病人实施： 社区诊断： 与社区成员交流 + 记录 + 调查 病史 + 体检 + 实验室检查 得出的诊断 社区诊断： 与社区成员交流 + 记录 + 调查 由社区卫生服务工作者主动利用科学的方法收集社区内居民身体健康、社区内可利用的卫生资源以及卫生资源利用情况等资料对社区健康状态等进行描述，并确定社区内主要优先解决的卫生问题的过程。

对象 群体 个体 症状 患病率、死亡率、 头痛、发热、腹泻、 十大死因、环境污染等． 出疹等 检查 社区资料 病史、体检 社区诊断与临床诊断比较 社区诊断 临床诊断 对象 群体 个体 症状 患病率、死亡率、 头痛、发热、腹泻、 十大死因、环境污染等． 出疹等 检查 社区资料 病史、体检 社区调查 实验室检查 诊断 以健康问题订出 病名1、2、3．．． 社区卫生计划 治疗 计划干预、评估效果 治疗计划

社区诊断与个人诊断的区别 项目 个人诊断 社区诊断 对象 个别病人 社区人群+背景 问题呈现 症状、体征 事件、反映、状况 项目 个人诊断 社区诊断 对象 个别病人 社区人群+背景 问题呈现 症状、体征 事件、反映、状况 方法 临床推理 人口统计方法、流行病学、 卫生统计学、行为测量法 资料来源 询问病史 社区文献资料、居民自发反映 体格检查 健康档案记录 实验室检查 日常医疗活动日志 社区调查、社区筛检 结果 确定疾病、病因 发现社区主要健康和 制订个人综合服务计划 可利用资源，划出问题 的主要影响因素，确定 优先解决顺序，制订 社区卫生计划

三、社区诊断的目的 确定社区主要卫生问题； 寻找造成这些卫生问题的可能原因和影响因素； 明确社区居民的卫生服务需求； 确定社区需要优先解决的卫生问题与干预重点人群及因素； 为将要实施的社区卫生服务项目提供依据； 为开展社区综合防治效果评价提供基础数据； 动员和争取社区各方面力量关心和参与社区卫生服务工作。

社区诊断的原则 1.政府主导原则 2.科学完整原则 3.适宜可行原则 4.求实特异原则 5.周期渐进原则

四、社区诊断主要内容*

（一）查明社区卫生问题及其 范围与严重程度 （一）查明社区卫生问题及其 范围与严重程度 发病率 不同人群 患病率 不同地区 死亡率 不同时间分布状况和严重程度 自然环境 人文社会环境

1、社区健康状态 * 人口特征：总数、年龄、性别、人口消长趋势、平均寿命 * 发病情况：发病率、患病率、疾病谱 * 死亡情况：死亡率、婴儿死亡率、孕妇死亡率、死因谱 * 健康行为或疾病的危险因素：吸烟、酗酒、无筛检率、无预防注射率，健康信念模式、求医行为等。

2、自然环境状态 自来水普及率、周围环境的污染情况、卫生状况等； 3、人文社会环境状态 教育水平、经济结构、家庭结构分布、休闲环境； 4、社区资源

社区是进行高血压、糖尿病等慢性病防治的理性场所！ （二）确定应优先解决的社区卫生问题 社区是进行高血压、糖尿病等慢性病防治的理性场所！

（三）明确目标人群有关特征 人口学特征 人口数量与结构、人口增长率、平均期望寿命等； 疾病指标 各种疾病的发病率、患病率，社区疾病谱的变化及影响因素等 ； 死亡指标 婴儿死亡率、孕产妇死亡率等 ；

人群中存在的主要危险因素 不良生活习惯和行为方式指标如：吸烟率、吸烟量、饮酒率、饮酒量及食盐消耗情况等 ； 健康意识与信念、求医行为的指标 体育锻炼情况、刷牙率、定期体检率等。

不良行为生活方式与慢性病 世界卫生组织：病于无知，死于无知。 多吃：病是吃出来的； 少动：病是坐出来的； 吸烟：病是抽出来的； 饮酒：病是喝出来的； 心理障碍：病是急和气出来的； 世界卫生组织：病于无知，死于无知。

（四）查明优先卫生问题 必须和辅助原因 影响健康的主要因素：

（五）明确社区可供利用的资源 经济资源； 机构性资源； 人力资源； 社区动员的潜力； 争取有关组织和机构的支持。

五、社区诊断的流程 第一步 计划准备 第二步 资料收集 第三步 资料统计 第四步 社区诊断分析报告

第一步 设计与准备 一、组织设计 1.制订社区卫生诊断工作计划安排 一般3－5年一个周期 原则上辖区内全部社区都应同时进行 第一步 设计与准备 一、组织设计 1.制订社区卫生诊断工作计划安排 一般3－5年一个周期 原则上辖区内全部社区都应同时进行 有关调查工作向统计部门申请备案

2. 确定开展卫生诊断工作的社区 3. 统一组织部署和实施安排 进行统一安排 按照经济水平和居民人群特点等分层分类， 有代表性地抽取开展社区诊断的社区 3. 统一组织部署和实施安排 选择合适的月份集中开展社区诊断

二、技术设计 内容包括 2.现有资料与专项调查资料的收集方法 3.资料汇总与统计分析方法，确定数据库与统计软件。 4.质量控制与评价验收方法 1.社区诊断的对象、内容和方法 2.现有资料与专项调查资料的收集方法 3.资料汇总与统计分析方法，确定数据库与统计软件。 4.质量控制与评价验收方法 5.设计各类调查，汇总，质量控制和总结验收表格

三、制订实施方案 （一）书写实施方案包括的主要内容 社区诊断的目的和意义 诊断的内容 调查对象与方法 组织方案 实施步骤 安排和保障措施

（二）时间进度安排 全部时间控制在5个月以内 一般考虑在5月份或11月份气候适宜的时间进行 现场调查时间不宜太长 控制在一个月内（可以20天左右集中调查， 10天补漏 严格按照时间进度要求，保证按其完成

（四）经费预算 （五）检测质控方案 1.诊断方案设计与论证 方案的设计要科学可行，指标筛选要慎重，解释要清楚，标准要统一。 2.工作人员培训 考核合格 才能参与社区诊断工作

3.诊断过程质控 （1）过程质量控制内容 对工作进程监控 对工作质量监控 （2）过程监控方法 做好记录和报告 进行现场考察 进行现场复核 （3）资料输入与汇总统计

四、实施前准备 （一）组织准备 成立社区诊断工作组 1 现有资料收集组 一般由办公室或社区科的技术人员组成，建议1－2人 2 居民卫生调查组 社区中心的卫生技术人员 吸收社区干部协助调查 设多个调查小组，每组2人，保证其中一名为女同志

3.服务对象满意度调查组 成员主要由第三方组成，建议10人左右，2人一组。 4.汇总统计组 由熟悉计算机操作和卫生统计学的专业人员组成，2－3人。 5.质量控制组 由技术负责人，现场调查组的组长和专职人员组成； 应聘请相关专家进行现场指导

（二）人员培训 （三）社区动员 1.街道办事处领导 2.社区干部 3.社区居民 4.社区内有关单位

（四）物资准备 调查表及其相关表格 身高体重计，软皮尺，血压计 计算机，各种耗材 交通工具及其他所需设备 注意：调查表的印刷数量应该高于实际 调查数量的10％为宜 调查前需对测量工具进行校正

第二步 资料收集

以前的检查 统计报表 病历记录 经常性工作记录 现有资料 居民健康档案 卫生监测记录 资料来源 地图分析 非正式访谈 定性 选题小组 专题小组 专题调查 摄影法 定量：普查、抽样调查

资料内容 一 、现有资料收集（收集时限为1－2个年度） 生命统计资料 ：出生、死亡资料 ； 疾病监测资料 ； 健康体检记录 ； 卫生监测记录 ； 卫生服务机构资料； 社区居民健康档案等； 有关政策、组织、机构的文件。 文献资料

二 居民卫生调查* (表格链接） 调查内容与项目 按照设计的项目开展，可以针对社区特点选做其他项目。 二 居民卫生调查* (表格链接） 调查样本量：以家庭为单位，社区规模在5万人口以下的抽取800户，5万人口以上的抽取1000户，或按照一定的百分比进行抽样。 调查内容与项目 按照设计的项目开展，可以针对社区特点选做其他项目。

三 服务对象满意度调查 调查内容与项目 调查内容：社区卫生服务的有效性、舒适性、文明性、技术性、安全性、经济性等方面。

四 社区卫生服务机构调查 调查内容： 社区卫生服务机构概况 科室设置与卫生人力分布 服务项目和能力 基本医疗与公共卫生服务供给情况 收入与支出情况

第三步 资料统计 一、资料审核、数据录入与统计 1 资料整理与审核 要注意资料的可靠性、完整性、准确性 2 数据录入与清洗 排序检查 资料录入 数据清洗

3 统计分析 经核对无误后建议先用EPIDATA建立数据库，进行数据录入、二次录入，比较和修改，再输出为SPSS、Excel或SAS等数据库。 利用相关的统计软件，选择适当的统计学方法进行统计分析。 （描述分析社区环境特征，描述分析社区人群特征，描述分析社区卫生服务资源特征）

（四）社区诊断报告 原则 1、科学严谨，有说服力 2、报告形式生动，有动员力 3、报告要全面、具体，不同的对象用不同的方法，有吸引力 4 、报告要有本社区特色，有针对性，提出的干预措施和政策建议和社区卫生服务规划要有适宜性和可操作性

人口、卫生机构和设施、卫生人员数、教育情况、环境状况、人群健康状况、卫生投入、经济情况 诊断并写出诊断报告格式 1、社区的基本情况 人口、卫生机构和设施、卫生人员数、教育情况、环境状况、人群健康状况、卫生投入、经济情况 2、调查内容 3、方法 4、人群 5、调查结果与分析

⑴ 人口学情况：数量、性别、增长、 婚姻、文化、经济状况 ⑵ 疾病死因顺位 ⑶ 发病情况 ⑷ 患病情况 ⑸ 易患水平因素 ⑹ 疾病防、治、知、信、行 ⑺ 卫生需求 ⑻ 卫生政策制订

6、发现的主要问题及原因 逐一报告、分析 7、解决问题的策略和方法 以预防为主，突出健康促进、健康教 育和综合服务。

社区诊断工作小结 ① 明确问题 ② 应先解决的卫生问题及其范围和严重度 ③ 涉及的目标人群和特征 ④ 原因 ⑤ 获取了支持和资源，进行干预

六、常用研究方法 （一）定量研究：普查、抽样调查 （二）定性研究：观察法、地图分析 个人深入访谈 专题小组讨论 选题小组讨论

1、观察法 参与观察（实地观察） 行为观察（将观察到的行为进行分类，并对特定的环境和条件进行观察和记录） 优点：较准确

2、地图分析 寻找或绘制一张当地地图： 地形、道路交通、河流、住户、水源、垃圾站、公共场所 优点：直观、比较 注意事项：明白、不同颜色

3、个人深入访谈 要点： ① 对象：社区重要人物、德高望重长者以及热心者等面对面交谈。 ② 提纲：< 6个 ③ 记录 优点：顺序控制、及时修正问题、复杂的 问题有好的效果 缺点：容易离题、受采访者态度影响

主持人： ① 经验 ② 熟悉当地情况 ③ 鼓励和启发大家讨论 ④ 倾听，不妄加评议 ⑤ 善用非语言性动作 ⑥ 控制现场的能力

4、专题小组讨论 记录员： ① 日期、地点、起始时间；② 环境； ③ 人数、构成； ④ 气氛、讨论情况；⑤ 每人的发言等。 记录员： ① 日期、地点、起始时间；② 环境； ③ 人数、构成； ④ 气氛、讨论情况；⑤ 每人的发言等。 参加对象：① 5-7人一组（聚集在一起就某一特定问题进行深入讨论） ② 尽可能相同的背景 ③ 彼此不熟悉

注意事项： ① 时间：1-1.5小时 ② 围坐 ③ 相同内容需要两个以上的小组讨论

5、选题小组讨论 程序：① 6-10人一组 ② 主持人给出要讨论德问题 ③ 每人在纸上列出几项 ④ 由一人统一写在黑板上 ⑤ 每人解释 ⑥ 再排序，并按重要程度依次给1-10分 ⑦ 主持人统一排序

优点： ①每人可平等表达意见 ②受他人影响小 ③有肯定的结果 缺点：受参加者个人背景制约

北京市龙潭地区社区诊断 COMMUNITY DIAGNOSIS

A GERNERAL INFOMATION 北京市崇文区龙潭地区位于北京市东南角，总面积 3.14平方公里，平原地貌。有中央市、区属和无主管单位 703 个，除个别建筑业、工业外，大部分为第三产业。辖区内总人数 54186 人，人均月收入 1000 元。饮用水源为自来水，人均住房面积 15 平方米 。使用煤气、天然气为燃料，大部分使用暖气供暖。我地区有龙潭湖公园、北京游乐园两处园林公园，一处教学植物园， 6 处健身运动场地，交通便利。辖区内有 11 所中小学， 2 所大学， 7 所幼儿园。

示范区内三级医疗保健网健全，有医院 2 所，社区卫生服务站 2 所。敬老院 1 所。医务人员 234 人。但处拆迁地区，人户分离现象较严重。 为摸清本社区生活方式疾病基本情况及危险因素，我们于 2003 年 3 月 11 日 —— 3 月 24 日 完成社区基线调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：

B 对象与方法 1 对象：对辖区内 1 所小学、 2 所中学、 6 个单位、 3 个居委会进行调查。 2 、方法: 采用查阅有关资料、到单位或人群进行深入访谈、小组讨论等定性和使用统一《行为危险因素与生活方式疾病监测》 调查表进行定量调查等方法进行。 3 、资料处理及分析方法：所得数据用 EPI5(医学流行病学相关软件 )处理。

C 结果与分析 1 、社会人口学诊断 此次调查总人数 1212 人，其中，男 567 人，女 645 人，年龄 33.70 ± 18.57 ， 60 岁以上人口比例 13.37% ，提示该社区为老龄化社区。汉族占 94.72% ，在婚 56.87% ，高中及高中以下学历占 58.18% 。职业以静式作业最多（ 42.17% ）。享受医疗保健制度顺位前三位：医疗保险（ 58.57% ），公费（ 20.45% ），全自费（ 15.12% ），个人负担医疗费用 ＞ 20% 的占 64.43% 。

2 、流行病学诊断 2. 1 健康与疾病状况（由全地区死亡资料得到） 2. 1 2 、流行病学诊断 2.1 健康与疾病状况（由全地区死亡资料得到） 2.1.1 龙潭地区 2002 年居民死因顺位前五位依次为：肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系统疾病、意外。死亡率 (1/10 万 ) 分别为 92.3 、 90.42 、 77.51 、 73.81 、 14.76 。 2.1.2 龙潭地区 1998 ～ 2002 年主要慢性病死亡率变化趋势　近 5 年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率以心脑血管疾病居多，但引人注意的是，肿瘤由 1998 年的第二位一跃成为第一位。

2.2 　示范点流行病学调查 　 　　被医生诊断过患有不良生活方式病的顺位：高血压 116 人（ 9.57% ）、冠心病 47 人（ 3.88% ），糖尿病 31 人（ 2.56% ），肥胖 22 人（ 1.82% ），肿瘤 8 人（ 0.66% ），脑卒中、慢阻肺各 7 人（ 0.58% ）。

　　　高血压患病人数 116 人，高危人群 ： 有家族史者 530 人， BM I ≥ 24 者 254 人、血压为正常高限者 56 人，酗酒者 188 人。 各高危人群呈现一共同特征，即在 36~60 岁年龄组分布较 6~17 岁、 18~35 岁、 61 岁以上年龄组多。引人注意的是，有家族史的高危人群呈现低年龄化倾向， 6~17 岁组 161 人（ 30.4% ）， 18~35 岁组 150 人（ 28.3% ）；另外，呈现出男多于女的特点。

2 .4 　人类学定性调查结果 2.4.1 当地主要的健康问题　召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。 2.4.2 　需要的主要卫生服务　 57.26% 的居民愿意在社区卫生服务中心为健康进行投资进行必要的个人健康检测并进行终身监测，而仅 24.34% 在所在社区街道的社区卫生服务中心看过病，这说明龙潭地区的社区卫生服务还有很大的发展空间。

3 　行为环境诊断 危险因素名称 发生率（ % ） 顺位 不参加体育锻炼 42.99 1 咸食 40.76 2 超重或肥胖 34.82 3 生活与工作紧张 30.55 4 吸烟 27.23 5 酗酒 26.24 6 高脂摄入 9.98 7 高血压 9.57 8

4 、卫生资源诊断 4.1 　组织、人力资源 　我区成立了区生活方式疾病综合防治示范社区社区领导小组，由区长任组长。由卫生局负责各种机构的协调工作及资源配置工作，区健康教育所负责进度安排、技术指导及人员分工，社区卫生服务中心参与具体工作实施，区政府、街道、居委会负责宣传、组织被调查人员，各岗哨单位成立责任小组负责各单位具体工作。 4.2 　经济资源 　项目启动资金 10 万，现已陆续到位。各合作单位在 人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了项目的顺利进行。

5 、政策环境诊断 5.1 　政策环境 　现在全市已经统一制定了《 35 岁以上首诊病人测量血压的规定》和《北京市公共场所禁止吸烟的规定》，以及北京市卫生局、北京市教育委员会关于《健康促进学校》中关于教师限烟、初高中生入学测量血压、学生体育合格率、学生肥胖率及 15 岁以上学生临界高血压管理等 5 项规定，我地区已按要求公布实施。 所辖 对社区卫生服务的财政补贴相对较低， 社区中是最好的，但较其他城区而言，仍处落后水平。

5.2 经济环境　 　　　崇文区整体经济水平在市城区位于较低水平，居民文化程度较低，青壮年下岗、无业者较多，退休者收入较低。龙潭地区位于崇文区，是本区最大的一个社区，总体经济水平在崇文区 5.3 　社会环境 　　　本社区为城市社区，人们有健康需求，但处于自发阶段（表现为对一些健康知识知晓率低），迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。

6 、卫生服务需求调查 　　采用统一调查表，对当地部分卫生行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，二、三级预防并举。

D 讨 论 1 、主要的卫生问题 1.1 　主要疾病　 死因顺位前五位依次为：肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系统疾病、意外。 1.2 　主要危险因素 按其发生率值顺位前四位为缺少运动、咸食、超重或肥胖、心理压力 2 、环境支持系统现状 　　 社区内政策支持，社会环境较好 （居民的健康需求较高），自然环境条件较好（有公园 2 所、健身场所 2 处），教育环境优越（院校集中），卫生资源有利（医院 2 座，社区占 1 所），这是开展生活方式疾病综合防治工作的优势。但也有不利因素。

不利因素 （ 1 ）经济水平较低：表现在人民生活水平较低，虽然 57.26% 的居民愿意在社区卫生服务中心为健康进行投资进行必要的个人健康检测并进行终身监测，但实际操作中要让居民心甘情愿地进行健康投资仍然会遇到一定难度；区财政收入较低，用于社区卫生服务的补贴相对较少。 （ 2 ）地处拆迁地区，流动人口数较多，不便管理。 （ 3 ）既往由全社会（包括各级政府、卫生行政部门、居民）参与的健康促进工作在我社区相对薄弱。 （ 4 ）部分单位无医务室，健康促进工作由非专业人士担任

E 今后工作重点 根据此次社区诊断结果，设想今后 2 年工作重点有以下三方面： 1 . 　　根据此次社区诊断结果，设想今后 2 年工作重点有以下三方面： 1 . 1.1.应在区政府领导下，区卫生局充分发挥牵头作用，加强街道、居委会、社区卫生服务机构、岗哨单位之间针对不良生活方式疾病干预为目的的健康促进的合作，尽快提高岗哨单位负责人员的业务素质。

1. 2有关财政部门加大对社区门亦卫生服务的投入，并且卫生部应在做好本职工作同时，积极借助社会实体力量搞好此健康促进工作。 1 1.2有关财政部门加大对社区门亦卫生服务的投入，并且卫生部应在做好本职工作同时，积极借助社会实体力量搞好此健康促进工作。 1.3密切与派出所、居委会合作，摸清常住人口分布，将其作为生活方式疾病干预重点。

2 在生活方式疾病干预方面， 要加强对心脑血管疾病的干预。正如前述，高血压 在包括心脑血管疾病在内的生活方式疾病的防治中占有举足轻重的地位，而我社区的高血压防治工作还有待进一步加强。高血压的二、三级预防重点为 36 —— 59 岁，尤其 应注意有家族史的男性。因调查显示， 有家族史的高危人群呈现低年龄化倾向， 6~17 岁组 161 人（ 30.4% ）， 18~35 岁组 150 人（ 28.3% ），因此应加强对此二年龄段的高血压一级预防工作。

　　我社区已尝试“家庭医生制”为核心的高血压一对一管理近 8 个月，应吸取经验，在岗哨单位加以推广。调查显示， 肿瘤的死因顺位由 1998 年的第二位一跃成为第一位，但由于其二、三级预防工作不符合“成本效益比”，故应把对其一级预防工作生活方式疾病干预工作的重点，在去年我社区已进行了“肿瘤防治知识”讲座，今年应在原有讲座基础上，进一步进行“健康四大基石对预防肿瘤的重要性”讲座。

第二部分 质量控制 质量控制在社区诊断中至关重要！

社区诊断的质量控制 社区诊断调查质量控制的必要性 社区诊断调查常见的的几种偏倚及其控制方法。 社区诊断质量控制方案

一、社区诊断调查质量控制的 必要性(为什么?) 抽样误差、非抽样误差 一、社区诊断调查质量控制的 必要性(为什么?) 抽样误差、非抽样误差 二、常见的偏倚及其控制方法。 常见的偏倚：选择偏倚、信息偏倚

1．选择偏倚 （1）选择性偏倚 在调查过程中，被抽中的调查对象未找到，随便找其他人代替，可能破坏了调查对象的同质性。 （2）无应答偏倚 调查对象不合作或因种种原因不能或不愿意参加，以后亦未补查，降低了应答率。

2．信息偏倚 （1）调查对象所引起的偏倚 询问调查对象有关个人疾病史、个人生活习惯、经济状况等情况时，由于种种原因，回答不准确，从而引起偏性，称之为报告偏倚。 病人因受疾病的折磨，故能回忆过去暴露史，而健康的调查对象常将过去的暴露史不介意而常遗忘，这种偏倚称为回忆偏倚。

（2）调查员偏倚 调查员有意识地深入调查某些人群或具有某种特征者，而比较马虎地调查另一些人群或不具备某些特征者，这些情况可引起结果的偏倚。 （3）测量偏倚 是指测量工具、检验方法不准确，化验技术操作不规范等，或工作粗枝大叶造成偏倚。 （4）调查环境引起的偏倚

选择偏倚的控制 信息偏倚的控制

（二）偏倚控制 1.选择偏倚的控制方法 （1）严格按照抽样设计方案进行研究对 象的选取，坚持随机化原则。 （2）提高抽中对象的受检率。

2.信息偏倚的控制方法 （l）为使调查对象能提供准确的信息，必须在调查问卷下功夫。 （2）对于调查员，关键是进行严格的培训，增强工作的责任感。统一调查程序、方法。 （3）测量仪器要选用标准一致的，不易产生偏性和稳定仪器，使用前还要统一校正，从而保证测试结果的准确与可靠。 （4）对调查环境加以选择与控制。这主要是根据调查目的和对象的特点来加以考虑。

（三）调查质量的评价 一般采用效度（真实性）和信度（可靠性）两个指标进行评价。 所谓效度是指调查工具对调查对象的有效程度或准确程度（真实性），即调查结果是否能够反映调查对象的真实情况。所谓信度是指调查工具对调查对象的可靠程度（可靠性），即调查工具对同一调查对象多次调查的稳定性。

信度与效度的关系： 信度是效度必要条件（即信度是效度的基础，无信度就无效度），但非充分条件（即信度好不一定效度好）。好的调查应做到信度和效度的统一，即信度和效度均较高，反映了调查对象的客观情况并且是稳定一致的。

在实际工作中，随机抽取部分已调查的对象进行重复调查，即抽样复查是评价调查信度的重要措施。 对不同调查员之间的调查结果可采用一致性检验评价结果的一致性

质量控制的要点 1 全过程管理 要贯穿于社区诊断的全过程 2 预防为主 采取关键点控制措施排除影响因素 及时纠偏

三、调查各阶段的质量控制 1.设计阶段： 正确划分调查范围 正确选择调查指标 明确定义调查项目 正确设置调查问题 选择适当的调查方式 预调查

设计阶段: ⑴ 抽样误差控制：采用多阶段分层整群抽样方法，抽样确保样本量符合研究设计的要求。 (2)明确规定调查对象 ，住户中常住居民和外来住户的比例 (3)明确调查项目，避免理解偏差。 (4)反复修改完善问卷。

1) 在调查员的训练中应严格按照设计方案的要求，统一认识，掌握技巧，并通过预调查取得经验，规定调查员按标准问卷的提问方式和速度进行提问。 2.资料收集、整理与分析阶段 1) 在调查员的训练中应严格按照设计方案的要求，统一认识，掌握技巧，并通过预调查取得经验，规定调查员按标准问卷的提问方式和速度进行提问。 问卷人员应有从事社区卫生工作1年以上 体检人员应有医学背景，从事医疗卫生工作2年以上。 现场质控人员应该具有中级以上职称，从事公卫或预防工作2年以上

(2)调查前应广泛开展宣传，争取调查对象的积极配合，对敏感问题要进行细致的思想工作，注意保密，或采用随机应答技术进行调查。 （3）应尽可能提高调查对象的应答率，要求应答率不低于95％，体检率不低于90%,置换率不高于20%,代答率不高于15％。

社区诊断调查阶段: ⑴ 现场调查前，举办培训班，对调查员进行培训，统一调查方法和标准。 (2)收回后，立即进行检查，发现错填或漏项马上返回调查员进行重调查。

社区诊断资料录入、整理和分析阶段: ⑴录入前：首先对问卷编码，然后核对。 ⑵录入时：对每一份问卷进行双录入或重复录入。 ⑶录入后：进行逻辑检错。

三 、社区诊断质量控制方案 (一)、总体原则 (二)、询问调查的质量控制 (三)、血压测量的质量控制 (四)、实验室检测的质量控制 (五)、身高、体重、腰围、头围测量的质 量控制 (六)、膳食调查的质量控制

(一)、总体原则 1．组织机构 2．统一质控方法 3．统一培训、统一考试。

(二)、询问调查的质量控制 1.制定统一的调查表填写说明，对调查员进行统一培训、实习及考核。 2.调查点社区诊断质量控制工作小组每天对10％的询问调查表进行抽查，检查询问表填写情况，发现问题及时与调查员交换意见并确定解决方法，同时将结果记录在调查表质量控制检查结果记录表上。 3. 调查点社区诊断质量控制工作小组每天检查所有调查表，是否有漏项、错项，发现有漏项、错项要及时纠正，并最后签字。

(二)、询问调查的质量控制 4.调查员要认真阅读调查问卷，掌握领会调查内容。在完成调查后必须对自己填写的调查表作一次全面检查，查看有无漏项、书写错误、逻辑错误，发现问题及时纠正。这种检查应在结束该家庭调查前进行。主要检查内容如下： 4.1封面是否填写完整，访问记录是否按要求填写，特别是一户调查全部结束后填报项目是否有遗漏。 4.2在社区居民卫生调查表中是否准确地填写了家庭及个人编码。

(二)、询问调查的质量控制 4.3是否存在前后内容不一致的答案，是否有违反逻辑的错误存在。 5.不允许调查员在发现明显是因为自己的疏忽而出现错误时，在没有重新询问被调查人之前就擅自更正。

(三)、血压测量的质量控制 1.测量员 1.1所有参加血压测量的调查人员必须经过培训和考核。 2.血压计 每个血压计均需统一编号，建立档案。开始调查前，每个血压计要进行校准，血压测量人员定期检查和填写血压计的性能状况。调查点负责人应了解血压计使用和维修情况，定期校正血压计,检查各调查点血压计保养检查和维护记录。

(三)、血压测量的质量控制 3.双头听诊器现场检查血压测量结果 3.1调查点社区诊断质量控制工作小组对各点的血压测量人员进行检查，抽查时用双头听诊器同时测量3位受试者的血压,并将双方测得的血压读数记录在血压测量质量控制检查结果记录(Y型管听诊器测试)表中。 3.2评价方法：6个收缩压读数和6个舒张压读数中至少有4个读数的差值在±5毫米汞柱之间为合格，不合格者应与血压测量员讨论，必要时进行再培训。

(三)、血压测量的质量控制 4.数字倾向性检测 调查点社区诊断质量控制工作小组应在每个调查点工作的初期，即第一个乡或街道，并从该乡或街道的血压记录中抽取50份表格，检查尾数是否为偶数，以及各尾数是否约占20％,并用卡方检验确定与预期分布有无明显的差异。

(三)、血压测量的质量控制 6.同一人两次血压测量值的同一性检测(Proportion of identical results，PIR) 同一人两次血压测量值一般来说应有一定差异,只有少数人两次血压测量值一样(两次血压测量差值小于2 mmHg)，因此用PIR评估血压测量质量。调查点社区诊断质量控制工作小组将每个调查点抽取的20份记录计算PIR。

(四)、身高、体重、腰围、头 围测量的质量控制 (四)、身高、体重、腰围、头 围测量的质量控制 1.身高、体重、头围、腰围测量方法按照国际统一方法进行，所有测量员参加统一培训及考试。 2.所有体重计在使用前均须通过计量部门认证。 3. 调查点社区诊断质量控制工作小组每天对各调查点每个测量员的身高、体重、腰围测量进行复核。

3.1每个测量员每项指标(身高、体重、腰围)的复核人数为10人，复核结果记录在医学体检质量控制检查结果记录表上； 3.2结果评价：10个身高读数至少有6个读数的差值在±1厘米之间为合格；10个体重读数至少有6个读数的差值在±0.2公斤之间为合格；10腰围读数至少有6个读数的差值在±2厘米之间为合格：调查点负责人应与不合格测量员进行讨论，必要时进行再培训，以保证测量质量。

4. 调查点社区诊断质量控制工作小组每天应检查身高、体重、腰围测量员工作过程。 5.每一测量项目，要配备2人，便于纠正姿势、核对读数、防止差错。 6. 调查点社区诊断质量控制工作小组在调查开始前和调查中应校准体重计。

7.调查点社区诊断质量控制工作小组每天应审核调查表，对于填写不合理的数据要及时追查原因并进行纠正。 8.调查点社区诊断质量控制工作小组.对10％的医学体检表进行审核，对于填写不合理的数据要及时追查原因以纠正。

9．标准化方法 9.1目的 在现场开展体格测量工作中，对每名调查员的测量质量进行判定，分析和找出问题的原因，从而提高测定的准确性和精确性。 体格测量方法的标准化必须在全部调查开始前进行，以保证现场调查的工作质量。

质量控制相关表格 1 培训对象登记表 2 居民卫生调查培训质量评价表 3 社区第一阶段抽样表 4 社区居民委员会登记表 5 社区第二阶段抽样，预约，完成情况记录表 6 社区调查进度与质量控制记录表 7 社区复核调查质量控制表 8社区复核调查质量控制汇总表

社区诊断工作特别注意事项 1.没有对调查员进行严格的培训 2.抽样不科学，随便抽样，样本数少 3.应付任务，指挥不得力 造成操作不一致，不规范，理解不一致 不具有良好的代表性，结果可信度低 调查零乱，不科学，低质量

4.失访率太高，调查员造假填写表格 5.没有做质量控制（后果严重） 6. 社区诊断报告书写不规范，没有针对性 数据不可信，调查失去作用 造成错漏百出，耐不住检查和推敲 对社区卫生工作不具有指导性

联系电话 13926179883 020－81340196 Wjiaji@163.com Thanks