上海交通大学附属仁济医院 生殖医学中心 赵晓明 卵巢过度刺激综合症 发病机理及诊治 上海交通大学附属仁济医院 生殖医学中心 赵晓明

卵巢过度刺激综合征 （ovary hyperstimulation syndrome，OHSS） 发生于应用促排卵药物后的严重并发症 总体发生率约占接受促排卵患者的20%

OHSS特征及病理生理改变 特征 病理生理改变 卵巢体积增大 毛细血管通透性增加 体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成 血液浓缩，电解质紊乱 肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命

发病机理 OHSS发病机制至今不明 一种医源性疾病 最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时

OHSS发病机制一些公认的理论 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血管内皮生长因子 前列腺素 血管通透因子

肾素-血管紧张素-醛固酮系统 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统。外源性或内源性的hCG均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素Ⅱ，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。

血管内皮生长因子 血管内皮生长因子（VEGF）是异致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及hCG的使用诱导了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。

前列腺素 促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。

血管通透因子 超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素-1、2、6、8。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。

诊 断

临床表现 发病时间 在hCG注射后3-10天 妊娠则出现于hCG注射后12-17天 此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚

临床表现 主诉 恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿 体检 胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭

临床表现 实验室检查 血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 超声检查 卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等

临床上较常用的分类 轻度 主诉症状加卵巢体积增大至5cm 发生率为8-23%。 中度 轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm 发生率为1-6%。

重度 中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损 发生率为0.2-1.8%。 极重度 危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症

预防与治疗

预 防 OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物

预防措施(1) 排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素

预防措施(2) 辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如 对存在高危因素的患者应当 年龄较轻 体形瘦小 有PCOS表现的患者 对存在高危因素的患者应当 减少促性腺激素(Gn)的初始用量 在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心

预防措施(3) 在促排卵过程中严密监测 卵泡发育情况 卵巢大小 血E2水平 重视患者的主诉和体征 及时调整Gn用量

预防措施(4) 如果 应采取相应的预防措施 血E2>4000pg/ml 或双侧卵巢小卵泡数目>20个 双侧卵巢径线≥5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施

IVF治疗周期中采取的必要措施 取消周期 减少hCG用量 不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟 合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h)

取卵时抽吸所有卵泡 受精后胚胎冷冻不移植 caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2↓后再用hCG 移植手术后不采用hCG进行黄体支持

白蛋白——预防作用? 促性腺激素释放激素拮抗剂的应用 拮抗剂较之激动剂有减少Gn用量之优点

预防措施(5) 自然周期ART

治 疗

治 疗 目 的 OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-14天会快速自行消退 治疗目的 提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。

治疗（1） 轻度者 无需特殊治疗 嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息 避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血 指导患者自我监护

治疗（2） 中度或重度的OHSS患者应收入病房观察治疗

住院治疗原则 每日记录24h出入量、测腹围、体重 B超观察胸腹水情况 测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况

住院治疗（2） 重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予 低分子右旋糖苷扩容 血浆或白蛋白20g/日保持胶体渗透压，输液速度为100-150ml/h 平衡液含钾离子不宜使用

住院治疗（3） 必要时胸腹腔穿刺放胸腹水 大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水

腹腔穿刺放腹水的注意事项 腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针 放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液3000ml

放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺

住院治疗（4） 肝素应用 糖皮质激素应用 血液高凝状态时可用肝素5000IU 2次/日，预防血栓形成 强的松5mg 3次/日以减少液体向胸腹腔渗出

住院治疗（5） 慎用利尿剂 发生于OHSS的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。

住院治疗（6） 妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，应采用人工流产终止妊娠。

OHSS病例分析

病例1：李X 女 25岁 住院号：41518

病史摘要 主 诉：结婚3年未避孕不孕 月 经 史：平素月经稀发，5-6月行经一次 辅助检查： 诊 断： B超检查示：多囊卵巢 主 诉：结婚3年未避孕不孕 月 经 史：平素月经稀发，5-6月行经一次 辅助检查： B超检查示：多囊卵巢 血内分泌LH/FSH>2 诊 断： PCOS 盆腔粘连 男方弱精症

此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月 治疗史： PCOS未曾正规治疗 04年外院2次AIH 失败 此次我院就诊准备行IVF治疗，手术前予格华止、妈富隆治疗2个月

基础内分泌情况 月经D3内分泌 FSH 5.69IU/L LH 15.26IU/L E2 54pg/ml PRL 16.27ug/l T 0.7nmol/l

基础内分泌情况 左卵巢 右卵巢 直径：27*27*26mm 窦卵泡：直径4mm的8个; 直径：20*23*24mm

ICSI周期治疗经过 用口服避孕药加GnRH-a超排卵 于7月22日开始妈富隆 1片 1/日*21天

LMP:05.8.11 月经来潮第二天（ 8月12日）予达必佳0.1mg 1次/日，8月13日始加用果纳芬（前3天，225IU/日，后7天 150IU/日）10天 ，共23支 8月23日，测E2 4992pg/ml，停用果纳芬,当晚予hCG 10000IU

8月25日，取卵14个 8月27日，移植2个胚胎入宫腔，移植日E2 900pg/ml，B超未见盆腔积液 。

术后情况 术后15小时开始自觉腹胀，无胸闷、气急不适，拟“IVF术后 OHSS”收住入院 入院查体：T: 37.5℃ P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，神清，自主体位，HR94次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，全腹无压痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。 既往无肝炎病史，但术前查乙肝二对半示：小三阳，有血小板减少病史。

实验室检查 肝肾功能 血常规 出凝血系列：INR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/l B超 GPT 87U/L GOT 135U/L BUN 18.9mmol/l Cr 116umol/l 总蛋白　46.3g/l 球蛋白 17.6g/l 白蛋白 28.7g/l 血常规 WBC 7.6×109/l N 75.6% HGB 102g /L PLT 55×109/L HCT 0.308L/L 出凝血系列：INR 0.98 PT 11.9S FIB 2.44g/l B超 盆腹腔见液性暗区，深75mm 双卵巢增大 左：79*78mm 右： 85*87mm

入院后诊疗经过 入院后予扩容、输白蛋白等对症处理，监测体重、腹围，记24小时尿量。 住院期间24小时尿量约850ml—2000ml,电解质基本正常 9月5日因病人腹胀明显加重，腹围由92cm增加至104cm，不能平卧，腹腔穿刺抽腹水4800ml。 9月8日因病人腹围迅速增加至107cm，腹胀明显，故再次腹腔穿刺抽腹水5000ml。 9月9日尿hCG弱阳性，血hCG125 m IU /ml 9月15日第3次腹腔穿刺抽腹水5000ml

9月17日因血色素、血小板低予输RBC悬液、血小板、血浆对症处理。 9月17日患者因恶心，胃纳差查肝功能：GPT488U/L GOT 374U/L 拟肝功能受损，保肝药物治疗。   9月19日B超：宫内双胎,双侧卵巢增大（左 66*74 ，右 81*64），盆腹腔探及液性暗区，深18.5mm

病例2：伏X X 女 28岁

病史摘要 现病史： 患者因人流术后7年，结婚6年，未避孕未孕，男方少弱精症，HSG示：右输卵管通 而不畅，左输卵管通而欠畅，我院不孕不育门诊就诊

诊断 继发不孕 输卵管因素 男方少弱精症（左隐睾） 治疗方案 ICSI术 长方案超排卵

基础内分泌情况 月经d3内分泌 FSH 8.74IU/L LH 4.90IU/L E2 50pg/ml PRL 8.53ug/l T 3.08nmol/l

基础卵巢情况 左卵巢 23*24*25mm 窦卵泡:直径4mm的6个; 右卵巢 33*32*33mm 窦卵泡: 直径4mm的6个,

ICSI周期治疗经过 长方案超排卵 LMP:05.7.8 8月1日起 予达必佳0.05mg 1次/日 8月12日始 加用果纳芬（前3天，225IU/天，后7天 150IU/天 第8天用75IU 共24支） 8月23日 停药，E2 6644pg/ml，当晚予HCG 6000IU

8月25日 取卵39个 8月27日 移植2个胚胎

术后情况 术后入院观察3天，无自觉腹胀，无胸闷、气急不适。 2周后随访,尿hCG(+)

谢 谢！ THANK!