第十五章 职业卫生服务 与职业病管理

第一节 职业性有害因素

定义 职业性有害因素(occupational hazards) ：是指生产劳动过程及其环境中产生和（或）存在的，对职业人群的健康、安全和作业能力可能造成不良影响的一切因素或条件的总称。 在生产过程、劳动过程、和生产环境中存在的可直接危害劳动者健康的因素，称为～。

针对生产工艺流程的 ♠ 劳动组织 ♠ 生产设备布局 ♠ 劳动者操作体位和方式，智/体比例 作业场所的环境因素 根据生产技术 机器设备 使用材料 工艺流程而设定的 职业性有害因素的主要来源

一、物理性有害因素 分类： 􀁺 异常气象条件 噪声、振动􀁏 非电离辐射􀄐 电离辐射

（一）高温作业 定义：指工作场所存在生产性热源，当室外实际出现本地区夏季通风室外计算温度时，工作场所的气温高于室外温度2℃或2℃以上的作业。

1、高温作业类型及其特点 气 象 特 点 作业类型 干热型 高气温、强热辐射、相对湿度较低 湿热型 高温、高湿作业，热辐射强度不大，低气流 气 象 特 点 干热型 高气温、强热辐射、相对湿度较低 湿热型 高温、高湿作业，热辐射强度不大，低气流 夏季露 天作业 受太阳辐射、被加热地面和周围物体的热辐射作用(高温、热辐射)；持续时间长

热 辐 射 热辐射：主要指红外线及一部分可视线而言。太阳和生产环境中的各种熔炉、开放的火焰。

2、高温作业对机体健康的影响 （1）生理功能的影响： （2）热适应： （3）中暑：

中暑的诊断 先兆中暑 高温场所作业一定时间 大量出汗、口渴、CNS症状等 体温正常或略有升高(<37.5oC) 尚能坚持工作 轻症中暑 先兆中暑症状 被迫停止工作，并有以下症状之一 体温(>38oC)；皮肤潮红、灼热； 呼吸、循环衰竭的早期症状 短期休息能恢复工作者

中暑的诊断 重症中暑 除上述症状外，并有 被迫停止工作 或突然晕倒，皮肤干燥无汗； 体温>40oC，或发生热痉挛

防暑降温措施 技术措施 保健措施 组织措施 合理设计和改革工艺过程 隔热 通风 含盐饮料供应 高温保健食品 个人防护 医疗预防工作 认真贯彻执行有关防暑降温法令 开展卫生宣传教育 制订合理的劳动休息制度

(二)噪声 噪声：凡是不需要的, 使人厌烦, 起干扰作用的声音统称噪声 。

1、生产性噪声种类 （1）机械性噪声： （2）流体动力性噪声： （3）电磁性噪声：

纺织厂

轧钢厂 冲压机 冲压机

汽 笛

2、噪声对人体的危害 （1）听觉系统损伤： ①暂时性听阈位移(Temperary threshold shift,TTS)： ②永久性听阈位移 (permanent threshold shift,PTS)：

2、噪声对人体的危害 （2）听觉外系统损害： 神经系统 神衰综合症； 心血管系统：血管痉挛, 心律↑, 血压↑等； 消化系统：消化不良。

3、控制噪声危害措施 （1）控制噪声源(根本措施)：改革工艺过程、生产设备--控制和消除噪声源。 加强设备维护检修、减少部件的撞击和摩擦、减低振动。

3、控制噪声危害措施 （2）控制噪声传播： 1)隔声: 将噪声源用隔声罩、隔声墙、隔声门窗等封闭，且尽可能小范围； 2)消声: 消声器，以降低噪声传播； 3)吸声: 用吸声的多孔材料，吸收辐射和反射声，以降低工作环境噪声强度。

3、控制噪声危害措施 （3）加强个体防护：合理使用防声耳塞、耳罩等个人防护用品。 （4）预防保健措施：加强对接触噪声工人健康监护，定期健康检查（以听力检查为重点）。

（三）非电离辐射 非电离辐射（noionizing radiation）：量子能量小于12电子伏特（eV）的电磁辐射，不足以引起生物体电离的辐射称为非电离辐射。 如紫外线、可见光线、红外线、射频及激光等。

（三）非电离辐射 电磁辐射（electromagnetic radiation)以电磁波的形式在空间向四周辐射传播，具有波的一切特性，波长(λ)、频率(f)和传播速度。

电磁辐射已成为继水污染、大气污染、噪声污染之后，当今人们生活中的第四大污染。

电磁辐射 （1）射频辐射 射频辐射：指频率在100kHz-300GHz的电磁辐射，也称无线电波，是电磁辐射中量子能量较小、波长较长的频段（波长范围为1mm-3km）。包括高频电磁场和微波。

电磁辐射 （1）射频辐射 表面淬火、金属熔炼、热轧工艺、钢管焊接； 雷达导航、探测、通讯和科学研究。也可用于食品加工，干燥粮食、木材等。

电磁辐射 （1）射频辐射 高频介质加热 高频感应加热

电磁辐射 （1）射频辐射 雷达系统 广播电视发射系统

电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 1)神经系统: 主要表现为类神经症和植物神经功能紊乱，如头痛、乏力、嗜睡、失眠、多梦、记忆力减退。

电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 2)心血管系统: 主要表现心动过缓、血压下降。主诉有心悸、心区疼痛或压迫感。

电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 3）眼睛: 高频电磁场不影响视力。长期接触大强度微波的工人，可发现眼晶状体点状或小片状混浊，个别可发生白内障。

电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 4）造血系统： 接触微波可使外周血白细胞总数暂时性下降，少数人同时伴有血小板减少。

电磁辐射 （1）射频辐射--对健康的影响 5）生殖系统： 女工常有月经异常，少数男工主诉性功能减退。如睾丸受到微波照射可是精子数量明显减少。

电磁辐射 （2）红外辐射 红外辐射（红外线，亦称热射线）：自然界中的红外线辐射源以太阳为最强，生产环境红外线辐射源包括熔炉、熔融状态的金属、强红外线光源、烘烤和加热设备。 人体每时每刻都在发射红外线，而同时也在吸收红外线。人的生命从起源到发展一刻也离不开红外线，因此红外线被誉为生命之光，并非言过其实。

电磁辐射 （2）红外辐射 熔融状态的金属 太阳辐射

（2）红外辐射--对健康的影响 1）皮肤： 较大强度--局部温度升高--血管扩张--红斑效应； 电磁辐射 （2）红外辐射--对健康的影响 1）皮肤： 较大强度--局部温度升高--血管扩张--红斑效应； 过量照射--急性灼伤--使深部组织及血液加热。

电磁辐射 （2）红外辐射--对健康的影响 2）眼睛： 慢性充血性睑缘炎； 视网膜黄斑区损伤。

电磁辐射

电磁辐射 火激红斑

电磁辐射 左眼黄斑区大量渗血 红外线白内障

电磁辐射 （3）紫外辐射 紫外辐射(ultraviolet radiation，UVR) ：波长范围在100-400nm的电磁波称为紫外辐射。其波长介于x射线和紫色可见光之间，光子能量较大（3.1-12eV）。

电磁辐射 （3）紫外辐射 冶炼炉、电焊、电炉炼钢等工作场合，从事碳弧灯和水银灯制板或摄影，以及紫外线的消毒工作均可接触紫外线。

（3）紫外辐射--对健康的影响 1）皮肤：波长在200nm以下，几乎全被角化层吸收;波长在220-330nm间，可被深部组织吸收。 电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 1）皮肤：波长在200nm以下，几乎全被角化层吸收;波长在220-330nm间，可被深部组织吸收。 A、红斑反应（急性光感性皮炎）：

电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 红斑反应（急性光感性皮炎）

电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 B、皮肤老化：长期暴露，由于结缔组织损害和弹性丧失而致皮肤皱缩、老化。

电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 C、皮肤癌：紫外线反复照射动物能诱发皮肤癌，对啮齿类动物致癌力以290-300nm最强，诱发人类皮肤癌作用的光谱还不清楚，大约在270-340nm。

（3）紫外辐射--对健康的影响 2）眼睛损害:急性角膜、结膜炎，因常因电焊弧光引起，故称为电光性眼炎。

（3）紫外辐射--对健康的影响 眼睛损害:在阳光照射的冰雪环境下作业时，会受到大量反射的紫外线照射，引起急性角膜、结膜损伤，称为雪盲症。 电磁辐射 （3）紫外辐射--对健康的影响 眼睛损害:在阳光照射的冰雪环境下作业时，会受到大量反射的紫外线照射，引起急性角膜、结膜损伤，称为雪盲症。

二、化学性有害因素 分类： 毒物 粉尘

（一）生产性毒物

（一）生产性毒物 1、毒物概念 生产性毒物：生产过程中产生的，存在于工作环境中的毒物。

（一）生产性毒物 2、生产性毒物存在形式 固、液、气、气溶胶。 气溶胶：漂浮在空气中的粉尘、烟和雾统称为气溶胶。

（一）生产性毒物 3、生产性毒物进入机体的途径 （1）呼吸道： （2）皮肤： （3）消化道：

职业中毒：劳动者在生产过程中由于接触毒物所发生的中毒称为～。 （一）生产性毒物 4、职业中毒的概念 职业中毒：劳动者在生产过程中由于接触毒物所发生的中毒称为～。

5、职业中毒--类型 （1）急性中毒：指毒物一次或短时间（几分钟至数小时）大量进入机体而引起的中毒。 特点：发病急、病情重、变化快。 （一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （1）急性中毒：指毒物一次或短时间（几分钟至数小时）大量进入机体而引起的中毒。 特点：发病急、病情重、变化快。

（一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （2）慢性中毒：指毒物少量、长期进入机体而引起的中毒。 特点：早期无特异的临床表现，发病缓慢。

（一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （3）亚急性中毒：发病情况介于急性和慢性之间。

5、职业中毒--类型 （4）吸收状态：毒物或其代谢物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，称为吸收状态（带毒状态）。 （一）生产性毒物 5、职业中毒--类型 （4）吸收状态：毒物或其代谢物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，称为吸收状态（带毒状态）。

6、职业中毒--诊断原则 （1）职业史、 （2）生产环境现场调查、 （3）临床表现、 （4）实验室检查，并排除非职业性疾病。 （一）生产性毒物 6、职业中毒--诊断原则 （1）职业史、 （2）生产环境现场调查、 （3）临床表现、 （4）实验室检查，并排除非职业性疾病。

7、职业中毒的预防原则 （１）根除毒物： 在生产工艺过程中消除毒物，如改用无毒或低毒物质代替有毒物质。

7、职业中毒的预防原则 （２）降低毒物浓度： 首先是毒物尽量不逸散出来； 其次对逸散出来的毒物就近排放—通风排毒、净化后方可排出； 再次要缩小毒物波及范围。

7、职业中毒的预防原则 （３）个人防护 个人防护服、鞋、帽、手套等； 车间应设置卫生清洗、更衣室，注意个人卫生，合理营养，以增强体质。

7、职业中毒的预防原则 （４）环境监测和健康监护： 定期监测生产环境毒物浓度，并作出评价，以便采取相应措施； 健康监护—就业前体检（排除就业禁忌症）、病后复工检查（确定其劳动能力恢复状况，是否适合从事原工作）等。

（二）生产性毒物 所致健康损害

铅中毒

临床表现 （1）神经系统：神经衰弱综合症、中毒性神经炎、中毒性脑病。 早期，肢端麻木和手套样、袜套样改 变，重者桡神经受累引起腕下垂最典型。 铅中毒 临床表现 （1）神经系统：神经衰弱综合症、中毒性神经炎、中毒性脑病。 早期，肢端麻木和手套样、袜套样改 变，重者桡神经受累引起腕下垂最典型。

铅中毒 铅垂腕

铅中毒 临床表现 （2）消化系统：食欲不振、恶心、腹痛、腹胀、便秘、腹泻。 （3）血液系统：外周血点彩RBC增多。

铅中毒 铅线：硫化铅颗粒沉积 点彩RBC

临床表现 （4）泌尿系统：肾脏轻度损害，少数重者可出现蛋白尿、尿中RBC、管型及肾功能减退。 （5）其他：女工对铅敏感，特别是孕期、哺乳期。 铅中毒 临床表现 （4）泌尿系统：肾脏轻度损害，少数重者可出现蛋白尿、尿中RBC、管型及肾功能减退。 （5）其他：女工对铅敏感，特别是孕期、哺乳期。

铅中毒 治疗 （1）驱铅—首选--依地酸二钠钙。 注意副作用：肾损、微量元素丢失等。

铅中毒 治疗 （2）对症治疗： 铅绞痛发作时，可静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品，以缓解铅绞痛。

铅中毒 治疗 （3）一般治疗： 适当休息，合理营养，补充维生素等。 中度以上中毒者调离铅作业，并休息治疗。

汞中毒

汞中毒 临床表现 慢性中毒： 易兴奋性、震颤、口腔炎。

汞中毒 治疗 急性中毒： 口服金属：无须特殊治疗，适当用导泻剂硫酸钠； 误服汞盐：蛋清、牛奶、豆浆灌胃； 皮肤有汞盐污染也需清洗。

汞中毒 治疗 慢性中毒--驱汞疗法：首选二巯基丙磺酸钠； 可用镇静剂、维生素类、健脑补肾药； 中度以上中毒者经过治疗后，调离汞作业。

指对眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体。 刺激性气体中毒 指对眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体。

1.常见气体 Cl2、NH3、NOx、光气COCl2、HF、SO2、SO3、硫酸二甲酯等。

2.致病作用 中毒机制--水溶性 大→局部损害明显：Cl2、SO2、NH3、HCl； 小→呼吸道深部→肺水肿:NxOx、COCl2。

3.临床表现 ①急性作用：短时间内吸入高浓度的刺激性气体所致。

3.临床表现 ②慢性作用：长期低浓度接触引起慢性炎症，慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎等。

苯中毒

苯中毒

苯中毒 1、临床表现 ①急性中毒：苯为中等毒性物质，主要中枢神经系统和循环系统损害。

1、临床表现 ②慢性中毒： 神经系统：神衰、少数有植物神经功能紊乱（心悸、四肢麻木）； 苯中毒 1、临床表现 ②慢性中毒： 神经系统：神衰、少数有植物神经功能紊乱（心悸、四肢麻木）； 造血系统：外周血象白细胞 最为常见，主要是中性粒细胞 。 贫血出现较晚，少数可出现白血病；

苯中毒 1、临床表现 ③局部作用： 皮肤干燥、脱屑、皲裂、过敏性皮疹等。

生产性粉尘

1、概念 生产性粉尘：是指在生产中过程形成的，并能长时间漂浮在空气中的固体微粒。

2、生产性粉尘所致病健康损害 1）呼吸系统疾患： 尘肺、粉尘沉着症、呼吸系统肿瘤、粉尘性支气管炎、肺炎、支气管哮喘等；

2、生产性粉尘所致病健康损害 2）局部作用： 局部刺激作用引起鼻炎,咽炎,气管炎,鼻腔粘膜充血,水肿,糜烂,溃疡,鼻中隔穿孔,角膜损伤、毛囊炎,光感性皮炎；

2、生产性粉尘所致病健康损害 3）急、慢性中毒： 吸入铅、锰、砷等粉尘可致中毒 。

3、尘肺的预防措施 “ 革 、水、密、风、护、管、教、查 ” 改革工艺 湿式作业 密闭尘源 通风除尘 个人防护 加强管理 宣传教育 定期检查

第二节 职业卫生服务

一、职业卫生服务的 概念与实施原则

（一）实施原则 1.保护和预防原则 2.适应原则 3.健康促进原则 4.治疗与康复原则 5.全面的初级卫生保健原则

（二）核心内容 1、工作场所健康需求评估； 2、职业人群健康监护； 3、健康危险度评估； 4、危害告知、健康教育和健康促进；

（二）核心内容 5、职业病和工伤的诊断、治疗和康复服务； 6、与作业者健康有关其他初级卫生保健服务； 7、职业场所突发公共卫生事件应急救援。􅗠

第三节 职业人群健康监护

一、医学监护 1.就业前健康检查 2.定期健康检查 3.离岗或转岗时体格检查 4.职业病的健康筛检。

第四节 职业病管理

一、职业病概述

（一）职业病概念 广义上讲： 职业病是指与工作有关并直接与职业性有害因素有因果关系的疾病。

（一）职业病概念 ※当职业性有害因素作用于人体的强度与时间超过机体的代偿功能，造成机体功能性或器质性改变，并出现相应的临床征象，影响劳动能力者,称为职业病（occupational disease）。

（一）职业病概念 凡由政府主管部门用法令的形式明文规定的职业病，称为法定职业病。

（一）职业病概念 职业病种类：2002年4月18日，我国卫生部、劳动保障部印发文件中规定，我国的职业病分为10大类115个病种。

工作有关疾病 工作有关疾病（work related disease）：又称职业性多发病，是由于生产过程、劳动过程和生产环境中某些不良因素，造成职业人群常见病发病率增高、潜伏的疾病发作或疾病的病情加重等，这些疾病统称为工作有关疾病。

职业性外伤 职业性外伤（occupational trauma）：又称工伤，是指劳动者在劳动过程中，由于外部因素直接作用，而引起机体组织的突发性意外损伤。

二、职业病管理措施

（一）职业病诊断管理 作为一名具有职业病诊断资格的临床医生应明确其要求，在进行职业病诊断时必须由具有职业病诊断权的医疗卫生机构进行。

（一）职业病诊断管理 诊断依据： 1、职业史：毒物种类、工龄、接触方式、防护情况； 2、生产环境监测资料：生产方式、环境浓度、进入途径； 3、病史及临床检查。

（二）职业病报告办法 1、凡尘肺病、慢性职业中毒和其他慢性职业病诊断单位或职业病诊断组，负责慢性职业病的报告工作。作出慢性职业病诊断后（包括尘肺患者升级诊断），即应填写《职业病报告卡》或《尘肺病报告卡》，在15天内报至所在地的卫生监督机构；

（二）职业病报告办法 2、急性职业病由最初诊断的任何医疗卫生机构在24小时内向患者单位所在地的卫生监督机构报告；

（二）职业病报告办法 3、遇有急性职业中毒同时发生3名死亡或急性职业炭疽1人以上时，接诊医疗机构应实行紧急报告制度，立即电话报告上述相应机构，并同时发出报告卡；

（二）职业病报告办法 4、卫生监督机构接到2、3两项报告后，要立即赴现场调查，填写《职业中毒现场劳动卫生学调查表》，并会同各有关部门，如劳动、工会组织、工矿企业及其主管部门，分析发生原因，并将调查结果及处理意见报上级卫生监督机构等。

（三）职业病预防原则 1、第一级预防（primary prevention）：又称病因预防，从根本上杜绝或最大可能减少对职业性有害因素的接触；

（三）职业病预防原则 2、第二级预防（secondary prevention）：又称临床前期预防，当由于经济、技术或管理原因，第一级预防未能完全达到要求，职业性有害因素开始损及作业者健康时，应尽早发现，采取补救措施；

（三）职业病预防原则 3、第三级预防（tertiary prevention）：又称临床预防，对已发展成职业性疾患或工伤的患者，实施综合治疗，预防并发症，促进康复，延缓病程，延长生命，提高生命质量。