肺炎链球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia)

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张佳 第二节 急性上呼吸道感染 Acute Upper Respiratory Infection , AURI.
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肺炎链球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia) 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia)

病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道,在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调,导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎

肺炎链球菌电镜图片 →

肺炎链球菌显微镜图片 →

病 理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后,肺组织结构无破坏,不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差,纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎

正常肺组织 病理切片 大叶性肺炎 病理切片 (灰色肝样变期) →

临床表现 (一)症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状:寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛(五联征)

(二)体征 肺部体征 早期-患侧胸廓呼吸动度减小,呼吸音减低 中期-肺实变体征:语颤增强,叩诊浊音,病理性支气管呼吸音 后期-湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征

并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿

实验室检查 血常规:WBC升高,N>80%,并有核左移或中毒颗粒 痰涂片:革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养:可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测

X线检查 右中叶肺炎 正位片

右中叶肺炎 右侧位片

诊 断 症状 体征 血常规 胸片 病原学

鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌

1.金黄色葡萄球菌肺炎

2.肺炎支原体肺炎 (mycoplasmal pneumonia) 临床表现:起病缓慢,全身症状明显 胸片:多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展 血清学检查:冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养

3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis) 宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT:结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖(GM)测定

侵袭性肺曲霉病CT表现的演变 ↑ ↑ 图1 d0 图 2 d3 图3 d10 ↑ ↑ ↑

肺泡内大量的曲霉菌丝 ↑

4.肺结核 结核中毒症状:低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片

干酪性肺炎 X线正位片 ↑

右侧包裹性积液

5.肺 癌 多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片

右下肺癌 X线正位片 ↑

治 疗 1.抗菌药物治疗 2.支持治疗 3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗

弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年,于伦敦圣玛丽医院

1.抗菌药物治疗 首选:青霉素G 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等 疗程:通常14天,或退热后3天停药或由静脉用药改为口服,维持数日

2.支持疗法 卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等

若体温降而复升或3天内仍不下降者,可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者,可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者,应积极排脓引流

4.感染性休克的治疗 补充血容量:低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用:多巴胺、阿拉明等,维持收缩压>90 mmHg,以保证重要器官的血液供应 控制感染:对病因不明的重症感染患者,宜选用强而广谱的抗菌素,待病原菌明确之后,再作调整 糖皮质激素的应用:病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰

预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗,保护期1~5年