全科医学 全科医师 在社区卫生服务中的核心骨干作用 广州医学院 王 家 骥

家庭医学(Family Medicine) 一、全科医学(General)/ 家庭医学(Family Medicine) 基 本 概 念

全科医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体。

全科医学 - 产生于20世纪60年代 - 是一门新型临床二级学科 全科医学 - 产生于20世纪60年代 - 是一门新型临床二级学科 面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型医学专科。 专科医学 - 范围宽广 - 内容丰富 - 具有地域/民族 特点 全 科 医 学

全科医学/家庭医学是本世纪60年代以来首先在西方国家发展起来的一个新型学科。 全科医学是临床二级学科。 立足于社区，适应个人与人群的卫生服务需求，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体（一体化）。

全科医学将临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科的相关知识技能进行有机整合而形成知识体系，具有区别于其他临床学科的鲜明特色。 全科医学是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型综合性医学专业学科。

全科医生的由来及其发展 1.历史起源：18世纪的美洲欧洲 通科医生 综合 方便 经济 亲切 个人-家庭的 忠实伴侣 general practitioner，GP 通科医生 综合 方便 经济 亲切 个人-家庭的 忠实伴侣

2. “马鞍形”发展： --- 与医疗保健事业的重点转移密切相关 衰落：20世纪20－40年代 1892, 欧洲

专科医学鼎盛

复兴：20世纪50－60年代 背景  人口老龄化/ 卫生革命任务转变：  社区呼唤通科医生回归：  医学模式与健康观转变： 第一次第二次 (慢性病、退行性疾病)  社区呼唤通科医生回归： 需要家庭医生照顾  医学模式与健康观转变： 无病  三维“完好”状态 生物、心理、社会

救死扶伤 促进健康 对抗疾病/死亡 对抗早死 提高生命质量 cure ? care ? cure medicine  医学目的转变： 促进健康 对抗早死 提高生命质量 对抗疾病/死亡 救死扶伤 cure ? care ? cure medicine care medicine 现代医学 现代医学 + 替代/互补医学

医疗卫生面临的问题与困惑 大量的医疗资源一味用于追求消灭疾病，征服死亡，而对多数危害健康的慢性病、老年病的防治却显得束手无策。医学科学技术越发展，医疗费用就越昂贵，各国都越来越难以承担，导致医疗危机。 据WHO统计，全球85％的卫生经费应用在不到10％的人身上，造成卫生资源分配极不合理，使医学目的的公正性遇到巨大挑战。

现代生活方式带来新的公共卫生问题，慢性非传染性疾病（高血压 、冠心病 、糖尿病、脑血管病、癌症、肥胖症等）增多 现代生活方式带来新的公共卫生问题，慢性非传染性疾病（高血压 、冠心病 、糖尿病、脑血管病、癌症、肥胖症等）增多.据WHO预测：到2020年，非传染性疾病占死亡原因的比例将由目前的58%上升到79%，其中心血管疾病将占首位。2001年全世界死于心脑血管病的人数1530万，占总死亡人数的1/4。

“许多人不是死于疾病，而是死于无知”。缺乏运动、过量饮食、营养结构不合理、吸烟、酗酒等不良生活方式与这些疾病密切相关。只要采取预防措施、坚持文明生活方式“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”（1992年，世界健康大会维多利亚宣言）即一半以上的死亡可以预防。

我国卫生改革面临一系列问题，如人口多、底子薄、卫生经费紧缺、基层卫生人员素质较低、卫生资源浪费太大，“看不上病” “看不起病”等等。市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。

我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3. 2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1 我国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。

资源配置与需要相矛盾 三级医疗机构 需专科 诊治人群 二级医疗机构 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 疑难 病人群 基层医疗 保健机构 医疗供给呈“倒三角” 人群医疗保健需要呈“正三角”

人民群众对卫生服务需求增加 人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。 医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便—费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。 公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全-社会-心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。

传统医学目的的局限性 首先是传统的医学目标不切合实际。一味追求“消灭疾病”、“战胜死亡”，导致不适当地把主要的卫生资源及主要力量用于疾病的治疗和阻止死亡方面，而对于疾病的预防和健康的促进方面重视不够。 其次，忽视了对生命质量的追求和不能正确对待死亡，过分强调生命神圣论观念，误认为活着就是目的。（在有限的生命周期内，提高生命质量比阻止死亡更为重要。在有限的卫生资源条件下，预防疾病比治疗疾病有更大的效益）。

第三，在对健康与疾病应采取的措施上片面化，把实现医学目的的手段看成只是采用手术、药物进行诊治，忽视了对人的关心和照料，在心理服务方面软弱无力。 第四，重治疗，轻预防，将有限的卫生资源过于集小于医院，从而形成了大医疗中心迅速发展与“人人享有卫生保健”的目标相距甚远。 第五，医院高技术的不适当使用，使医疗费用扶摇直上。

现代医学目的 1）预防疾病和损伤，促进和维持健康 2）解除由病灾引起的疼痛及疾苦 “姑息照料医学”和“临终关怀医疗”值得重视。 3）既要照料和治愈有病者，更要照料不能治愈者 现在难以达到“治愈”的慢性病、退行性疾病越来越多，“带病延年”已成为较普遍现象。因此，要重视对病人的照料，加强病人的自我保健，发展社区保健，使慢性病、老年患者得到较好的生命质量。

4）避免早衰和追求安祥死亡 这是对传统医学目的的最大突破、修正和发展。用昂贵的医疗费用来阻止上生命质量极低的病人的死亡是没有意义的，也是不公正的。现在许多国家己把“脑死亡”作为死亡标准，而我国现在还是以心脏停止搏动作为死亡标准。 现代医学的目的，不能—昧追求低生命质量的“延寿”，重要的是要使生命质量有所提高。

 “预防战略”兴起： “三级预防”概念： — 疾病不同阶段的三个级别预防措施： 针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 一级预防：无病防病 二级预防：有病早查早治 三级预防：既病防残 易感受期 症候前期+临床早期 临床中后期+濒死期 针对慢性病的三级预防战略之主要承担者 是立足于社区的全科医生

High Technology （现代生物医学的成果） High Touch （历史上医生服务的体现） High Technology （现代生物医学的成果） 高技术 + 高投入 + 大医院 副作用: 低效率 低覆盖 低满意度 改 革 Appropriate + High Touch Technology 适宜技术 + 高情感 经济有效/ 高覆盖/高满意度

美国第20个医学专业 1971年美国家庭医师学会定名 全科/家庭医学成为一个临床专业学科 全科/家庭医生形成专业实体 里程碑：1969年家庭医学被批准为 美国第20个医学专业 1971年美国家庭医师学会定名 American Academy of Family Physicians （AAFP） general practice / family medicine  general practitioner / family physician  family doctor 全科/家庭医生 全科/家庭医学成为一个临床专业学科 全科/家庭医生形成专业实体

20世纪80年代后期传入我国大陆，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1997年1月15日中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确提出“加快发展全科医学，培养全科医师，发展城市社区卫生服务”的战略任务。

—各种新型药物与高新技术设备的大量涌现，使家庭医生在服务中更频繁地面临成本/效果方面的选择 — 民众的健康权利意识与病人的需求增加，要求医生的数量与分布更趋合理、更多地面向社区 —各种新型药物与高新技术设备的大量涌现，使家庭医生在服务中更频繁地面临成本/效果方面的选择

4.全科医学在世界的发展 世界家庭医生组织/学会 （WONCA） 全科医生：专科医生＝1：1 1972年于墨尔本成立 发展趋势： - 约有50个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目 世界家庭医生学会 - WONCA现有正式成员组织约60个,代表着世界上15万多名GPs World Organization of Family Doctors 全科医生：专科医生＝1：1

服务模式与内容 以人为本 以健康为中心 一体化服务(Integrated Care): * 体制: 家庭-社区-医院“一条龙”服务 服务模式与内容 以人为本 以健康为中心 一体化服务(Integrated Care): * 体制: 家庭-社区-医院“一条龙”服务 - 服务: 预防-医疗-康复各类专业合作 - 信息: 生命 / 疾病全程; 各家共享 - 财务管理: 第三方; 基层医生把关

服务模式与内容 以人为本，以健康为中心 一体化服务( Integrated Care): * 运行: 全面质量管理 服务模式与内容 以人为本，以健康为中心 一体化服务( Integrated Care): * 运行: 全面质量管理 （Total Quality Management, TQM） - 全员全方位质量控制（质量链） - 临床技术指南（Guideline） - 循证医学（Evidence-Based Medicine） - 质控班子 + 个案-报表分析反馈系统

全科医疗“四维”服务模式 优质、高效(果/率)的基层卫生服务 个体化 综合性 持续性 协调性 可及性 生物 健康 疾病 康复 生 死 心理 健康 疾病 康复 生 死 心理 社会 个体化 综合性 持续性 协调性 可及性 优质、高效(果/率)的基层卫生服务

全科医疗与专科医疗的区别 专科医疗与全科医疗在哲学上的区别 专科医疗 全科医疗 模 式 “科学”模式 “照顾”模式 专科医疗 全科医疗 模 式 “科学”模式 “照顾”模式 价 值 科学性 科学性+艺术性+公益性 证 据 科研结果 科研结果 + 顾客体验 方 法 还原分析 整体综合 (还原基础上) Family Doctor: To cure a few To treat sometime To comfort always 治愈很少的人 时常治疗病人 永远照顾他人，增进健康

全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别 特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万－50万) 特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万－50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难或罕见问题 (未分化者多见) (多为已分化) 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵 方 法 综 合 分 科 责 任 持续性,生前死后 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主 态 度 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从

—家庭医生的贡献》WHO/WONCA联合工作报告 《使医疗服务和医学教育更适合民众的需要 —家庭医生的贡献》WHO/WONCA联合工作报告 为了满足民众的需要，卫生保健系统、医学界、医学院校和其他医学教育机构必须进行根本性的变革。在卫生保健系统实现优质、经济有效以及公正的服务过程中，家庭医生应该起到中心的作用。为了承担这一重任，家庭医生必须对病人照顾能高度胜任；同时必须能将个人和社区的卫生保健融为一体。因此，世界卫生组织与世界家庭医生组织朝着这一方向的合作具有历史意义。 1995

全科医疗的基本原则与特性 一、基层医疗保健（primary medical care） －首诊（负责制）医疗 Gatekeeper “守门人” : 1）医疗保健（健康保障） 2）医疗保险（费用控制） 医疗保健系统功能分化: 健康人群高危人群常见问题 其他病人 疑难问题 基层医疗 二级医疗 三级医疗 双向转诊 80 - 90% 结束诊治后

卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形） 优点 - 各司其职- 互补互利- 方便周到- 转诊适宜- 成本效益 三级医疗 二级医疗 基层医疗保健

☆ 全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？ 报酬方式: 按人计酬;按量计酬;“按人头预付制” 成本核算/控制: 技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关 质量保证: 查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度 (GPs自查:市场竞争!)

我国卫生资源分布/利用的现状（倒三角形） Reform 三级医疗 改 革？ 市场 调节 二级医疗 Re - form 再造/重构 基层医疗保健

全科医疗的特性 人格化服务（Personalized Care）：以病人为中心 综合性服务（Comprehensive Care）：全方位、立体化 连续性服务（Continuity of Care） 协调性服务（Coordinated Care） 可及性服务（Accessible Care） 经济性服务（Economical Care）

全方位－立体性 服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化 服务层面： 生物－心理－社会 服务单位： 个人－家庭－社区 1. 综合性服务 (comprehensive care): 全方位－立体性 服务对象：所有的人 服务内容：防治保康教一体化 心 理 生 物 服务层面： 生物－心理－社会 服务单位： 个人－家庭－社区 社 会 社 区 家 庭 医 疗 个 人 预 防 健康促进

2. 连续性服务 (continuity of care) 从生到死 － 生命周期 健康-疾病-康复 － 疾病周期（三级预防） 持续责任 － 任何时间地点 生命的孕育-诞生-生长发育

连续性服务的实现途径： a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面 c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班 e. 建立完整的健康档案(病历) 包括:家系图 慢性问题目录 SOAP式病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预防记录等

“健康代理人” 3. 协调性服务 (coordinated care) - 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源 全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽: - 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源 “健康代理人”

以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地 4. 可及性服务（accessible care） 地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受） 以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90％以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地

三、以人为本的服务 人格化(个体化)服务:以病人为中心 Personalized Care Patient - centred Care Whole - person Care 人格化(个体化)服务:以病人为中心

从系统理论看 人类生命及其研究 个人 生态环境 病人情境 (context ) 国家、社会 (模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维) 社区、文化 人类学 心理学 社会学 向上 家庭 …… 个人 生物医学 疾病定位 系统 向下 （精确、标准化、科学化) 器官 (分析性还原性思维) 组织 细胞 从系统理论看 人类生命及其研究 分子

病人 医生 disease （疾病 ：生物学定位） 满意 illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） <三者可单独、同时或交替存在> 满意 病人 科学 + 艺术 就医 目的、 期望、 情感 （消费者） （服务者） 显微镜 — 细胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness 望远镜 — 情境 …… sickness 胜任 医生

全科医生的应诊任务 新模式的体现  确认并处理现患问题  对慢性活动性问题进行处理  根据需要提供预防性照顾 全科医生的应诊任务 新模式的体现  确认并处理现患问题  对慢性活动性问题进行处理  根据需要提供预防性照顾  改善病人的就医和遵医行为 以人为本，对健康进行全方位连续性管理 全科医疗门诊内 容 1项 4项 显示以人为中心和以病为中心模式的区别

* 对慢性病的医疗保健和自我管理方式 病人情境 临床状态 人口学 生活状况 态度/信念 患种疾病 疾病严重程度 -年龄 -性别 -教育 -收入 -种族 生活状况 -社会支持 -婚姻状态 -生活事件 态度/信念 -控制整体 健康意识 -自我效能 -控制疾患 的期望

照顾方式 自我管理 医疗服务 体育锻炼 医疗干预 饮食控制/营养 酒精/药物/烟草 药物 咨询干预 遵医用药 手术 交流、信息 生物反馈/松弛技术寻求信息、资源 解决问题技术 认知技术 症状监测 医疗服务 医疗干预 药物 手术 疗法 咨询干预 交流、信息 人际关系方式 病人参与决策

结果评价 功能/安宁状态 服务利用/成本 临床状态 病人满意度 死亡率 生理功能 角色功能 门 诊 社会功能 疾病严重程度 医院病房 认知功能 情感安宁 疼 痛 睡眠问题 疲劳/精力充沛 健康意识 服务利用/成本 门 诊 医院病房 护理院/家庭服务 临床状态 疾病严重程度 病人满意度 COOP-WONCA 功能状态量表 死亡率

四、以家庭为单位 - 家庭结构/功能  家庭成员健康 - 家庭生活周期中 的健康问题管理 - 家庭干预

五、以社区为基础 - 社区的概念： 人群 地域 - 社区诊断： 资料 方法 - 个体-群体结合的照顾：思维方式； 人群 地域 （共同点） - 社区诊断： 资料 方法 - 个体-群体结合的照顾：思维方式； 组织形式：社区协会、病人小组、志愿者等

六、贯彻生物－心理－社会模式 “三维健康测量工具”的研究： COOP-WONCA量表 各种家庭功能评价表 心理健康评价表 危险因素评价表（尚在发展中） ……

体能：在过去2周内，你的体能最多可做到下列何种运动2’或以上？ 感受：在过去2周内，你有无情绪困扰，如：焦虑、急躁、抑郁、情绪低落？ 1 1 完全没有 轻微 中度 相当严重 极其严重 非常剧烈 （如快跑） 剧烈 （如慢跑） 中度 （如快走） 轻度 （如中速走） 非常轻度 （慢走/不能走） 2 2 3 3 4 4 5 5

日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪状况有无导致日常室内外活动/工作出现困难？ 社交活动：在过去2周中，你的身体或情绪状况有无局限你与亲人、朋友、邻居或团体间交往？ 全无困难 轻微困难 有些困难 很困难 不能做 全无限制 轻微限制 中度限制 较大限制 极大限制

健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？ 整体健康：在过去2周内，你的整体健康状况是： 好得多 好一点 大致一样 稍差 差得多 好极了 很好 不错 一般 差

七、以预防为导向 全科医师：以临床预防为主 一级预防：健康教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量

八、采用团队合作形式 (team work) 社区网络本身： 门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 … 不同层次机构间： 双向转诊；CME - 国外社区卫生服务人力包括: 全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者…

社区护士 护理病历： 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全 

接电话/预约 管理档案 协调医患关系 接诊员

提供社会学评价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系 社会工作者

糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作 基层医疗 医 生 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾 糖尿病护士 病 人 营养师 家庭成员 内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科 足 科 基层医疗 医 生 （家庭医师） 糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾 糖尿病护士 营养师 社工等 病 人 家庭成员

糖尿病中心（医院内） 社 区 小组/协会 专科医生、糖尿病 护士、营养师、药剂 师、足病医生 家庭医师 病人 社区护士 3个月 2-4周 随时 小组/协会 社区护士 社 区

自测血糖：包教包会 营养师： 病人的朋友

3. 各国医疗保健服务的共同趋势 — 病人的年龄更趋向 于老化 — 各种生活方式疾病 如AIDS病的患病增加 — 服务地点更多地从 病房移向社区诊所和家庭 — 采用managed care模式的国家增多 卫生保健的经济合理性得到强调

☆ 国际上将社区医疗纳入医疗保险的做法 趋势: 以基层医疗(Primary Care)为基础 综合性 以全科/家庭医生(GPs)为“守门人” 经济性 医生注册: GPs向保险系统注册,取得服务资格 报酬方式: 按人计酬;按量计酬;“人头费预付制” 成本核算/控制: 技术规范化; 服务提供/费用规范化; 病人行为与享受服务相关(强调健康教育)…… 质量保证: 查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度 (GPs自查:市场竞争!) 人力培训: 保险系统/政府: 支持毕业后教育/继续医学教育 公平性

美国的管理化保健 (Managed Care) Medicare Medicaid - 在限定的卫生服务供方网络中提供服务,供方有 责任管理并提供符合成本效益的有效卫生服务 - 组织: HMO; PPO; IPAs... - 原则: 人头费预付制 ( 人口为基础 / 预防导向 / 信息系统 ) - 服务: 质量管理/技术指南/医患关系/药效管理 - 实施: 市场营销 / 竞争 成效显著,覆盖面迅速扩大 问题颇多,不断解决

英国的基层医疗服务（primary care） 英国的国家卫生服务系统 （NATIONAL HEALTH SERVICE，NHS) 1948年建立 / 资金来源于税收 NHS经费的使用：60％ 医院服务 20％ 全科医疗服务 20％ 公卫、预防服务 英国的基层医疗服务（primary care） 每个全科医生约有2000名注册病人 全科医生一般群体开业（平均5人） 单人开业越来越少 专科医师 全科医师

所有医学生毕业前最后一年都要经过4－10周的全科/家庭医学课程与实际体验 医学本科教育中的全科医学教育 -- 全科医学教育在本科阶段较早地为学生所接触 1. 选修课 自学生入学起开设,延续几年 2. 必修课 所有医学生毕业前最后一年都要经过4－10周的全科/家庭医学课程与实际体验 效果：本科毕业后，约45-50%的毕业生选择全科医学的毕业后培训项目作进一步的训练，最终以全科医生为终生职业

英美的全科医学毕业后教育/职业培训 （Postgraduate / Vocational Training for General Practice / Family Medicine） -- 本阶段教育是全科医生培训的重点 -- 整个训练计划持续3年，每个阶段都有相应的要求 -- 学习结束、达到要求并通过专科学会考试者，可获得毕业证书与全科医师专科学会会员资格

全科医学教学目标（五个方面）： 1〕与疾病相关的目标 - 各种医学知识技能 2〕与病人相关的目标 - 考虑病人情境、遵医性、成本效益等 3〕与服务体系相关的目标 - 服务体系利用、医疗/社区管理、团队合作等 4〕与职业价值观和性质相关的目标 - 态度、价值观、责任等 5〕与业务发展相关的目标 - 自学、评估/质量保证、教学/研究、信息评价等

- 分类 : * 临床/预防/康复/人文社会 * 沿生命周期，分阶段综合性管理 * 从服务模式/任务出发， 制定全科医学全方位教学目标 全科医学知识技能分类 - 分类 : * 临床/预防/康复/人文社会 * 沿生命周期，分阶段综合性管理 * 从服务模式/任务出发， 制定全科医学全方位教学目标

* 从服务模式/任务出发， 制定全科医学全方位教学目标 GP - 负责式管理的态度 - 健康问题管理 即刻、长期、生物- 心理-社会、预防导向… - 病人/环境/管理 - 自我发展

相应的法规 - 英国议院的法规条例规定了全科医学职业培训的时限和内容“国家卫生服务系统全科医学职业培训条例1979” - 该条例由“全科医学毕业后培训联合委员会”（JCPTGP）负责实施 - 新的“国家卫生服务系统全科医学职业培训条例1997”出台后于1998年1月30日生效

3名学员 代表 全科医学毕业后培训联合委员会（JCPTGP） 英国皇家全科医学院 ( Royal College of General Practice) 英国医学会“全科医疗服务委员会”（General Medical Services Committee） 全科医学毕业后培训联合委员会（JCPTGP） （1976） 主管机构 -- 英国全科医学毕业后培训顾问大会 大学全科医学系协会 3名学员 代表 顾问医生委员会 课程组织者协会 英国医学毕业后教育教务长大会 全国临床导师协会 委员会设名誉主席1名（通常由RCGP和GMSC代表轮流担任），名誉秘书2名。秘书处在伦敦RCGP总部内

全科医学毕业后培训联合委员会 - 独立机构；职责： 为英国及其军队系统的全科医学培训制定标准，并对培训活动本身和各区实施培训情况进行监督 批准医院和全科医生诊所为全科医学培训所设立的学员位子 为合格完成全科医学培训的医生颁发证书 颁发各种相应权利的证书 是欧共体成员国有关全科医学培训/就业的、在英国的法定机构（但无权承认欧共体其它成员国颁发的证书）

培训过程 申请受训的学员有3种培训方式供选择： 1. 标准的3年期职业培训方式 2. 自己安排的计划 3. 前两者的混合 受训学员须达到： # 在经认定的培训场所完成不少于36个月的全职培训，或相当于此时间的兼职培训（2年医院轮转，1年社区全科医生诊所学习） # 培训应在申请证书之日前7年内完成 # 完成了至少12个月的全科医生诊所培训，还应通过终末考试

* 以下各科培训中任意2科时间不 < 6个月，也不 > 12个月： 全科医学、老年病学、儿科学、精神病学 急诊科、普通外科、急诊科加普通外科、急诊科加骨科（选择其中任意一科） 产科、妇科、妇产科（选择其中任意一科） 同等资历— 未完成标准培训的医生，或其完成培训的时间超过申请证书之日前7年，则可以同等资历申请证书。但需提供培训情况的细节，培训时间/内容须与标准培训相当 兼职培训— 培训还可以兼职方式进行；但时间不能少于总工作时间的60%

主要培训方式有： 1、医院轮转：一般首先安排，为2年左右 2、社区医疗：一般在医院实习后安排（亦可与医院轮转有所重叠），1－2年 3、长期穿插性社区学习：一种贯彻毕业后教育始终的学习，通常每周1－2个半天。保证每周至少一个半天在社区诊所的集中学习

1) 定位: 毕业后教育 2) 方法: 强调针对性、 全科医师培训的实施 适宜性 社区环境 以“经线式”讨论为轴线贯穿始终 医院各科 - 社区学习相结合 以“经线式”讨论为轴线贯穿始终 ? ? ? 优点: 解决问题及时 随时交流成为可能 可有针对性地学习/更新知识 问题中心

考试 终末考试包括4个单元 - 多选题考试（MCQ） - 应诊技巧的评估，使用录像带 参加终末考试无需付费 - 关于临床工作的书面报告 - 导师的报告 参加终末考试无需付费 评估内容： 全科医生所需的知识 用掌握的知识处理病人问题的能力 口头和书面的良好交流能力 令人满意地应诊病人的能力 评价和分析自我工作并做出适当改进的能力 临床技能 将以上各种能力综合运用于临床工作的能力 其中多选题考试每年举办4次

全科临床导师和教学诊所的资格认定 （accreditation） - 是全科医学职业培训的核心部分 - 负责认定导师和教学诊所资格的法定机构是各区的全科医学毕业后培训联合委员会 作为师资的医生首先应是好医生，具备下列品质： # 对全科医疗有很高的学术和个人的认可 # 是病人感到可及和方便的医生 # 高水准的临床能力 # 有效的交流能力 # 作为医生有个人和学术上发展的责任感 # 定期进行临床工作情况的审计和同行评议 # 对同事的个人需要和感情保持敏感性

作为师资的医生应有教师的素质 # 对教学有个人责任感 # 了解医学教育的原则和理论 # 实用的教学技能 # 有成为师资的愿望 # 定期进行对教学的审计和同行评议 # 有进行过程评估和制定教学计划的能力 # 帮助学员准备终末考试的能力 对于师资的激励措施主要包括： # 良好的声誉 # 政府每年给予经济补助 # 在此学习的学生可以为其提供免费的工作人力（由国家向学员提供必需的报酬或补助）

教学诊所的条件 - 医生和职员的工作水平较高，对职业培训有责任感 - 设施良好 - 有效的基层医疗团队 - 进行质量监测 - 管理有方的病历系统或计算机病历系统 - 有效的诊所管理工作 - 必要的医院支持服务 - 图书室及必要的教学设备以便进行过程性和终末 评估 - 学员所看病人的人数适度，既能使学员获得临床经 验，又能使其有时间学习其它东西 - 有答复病人建议和意见的适当方法

教学环境 -- 使学生在学习过程中得到身历其境的深切感受 培训地点以社区医院或全科医疗诊所为中心 教育资源 -- 社区环境为培训提供了丰富的教育资源 各种相关人员，特别是那些相对固定的病人 教学设施 -- 有利于医疗、教学特别是督导带教的进行 基本医疗设备 各种音像教学设备 配有单向玻璃窗和电视监视器/录音机的教学诊室 教 材 -- 以学生为中心，提供大量参考资料 有关书籍（专著、教科书、实习手册、“角色扮演”脚本等）期刊、录音带、录像带、幻灯片、投影片、人体模型、病历资料、计算机模拟病人管理系统（PMPs）、核心知识题库、从计算机终端进行检索的医学资料库

师资 与社区环境相关的各种人员皆可担任, 包括： - 来自大学和教学医院的专职教师 - 来自社区的兼职教师： 社区诊所的医护人员 社区负责人 志愿者 病人及其家属（老病人与家属的朋友式合作， 在教学/考试评价过程中不可缺少)

师资培训 * 基本培训：所有教师（包括临床导师）都需要,包括： 1）确定目标（学什么） 2）计划学习（怎样学） 3）指导与做榜样 4）教学方法 5）评价方法 6）家庭医学的基本概念 7）观察指导应诊过程 8）质量保证的方法 9）科研方法 * 深化培训：面向承担全科医学基础课程和希望扩展教育知识与技能者，特别是将要承担师资培训任务者(如医学院校全科医学系的教师),包括： 1）临床教学技术 2）教授咨询技能 3）从经验中学习 4）小组学习的程序 5）临床推理和决策 6）临床操作技能的评价 7）临床教学评价 8）教育计划制定 9）临床教育中的科研 10）伦理学难题的处理

全科医学继续教育 主要教育方式包括： 1.强化课程：由大学或学会组织 2.医学新进展讲座 3.学术会议 4.暑期学院 5.远距离教学 6.期刊俱乐部 7.刊授 8.开放性课程与图书馆 9.学会的质量保证活动与回顾式自学

人力类型 人力资源及其培训 决定了全方位的卫生人力需求 - 美国多样化的基层卫生服务人力包括: 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 - 基层卫生服务的“一体化”特点 决定了全方位的卫生人力需求 - 美国多样化的基层卫生服务人力包括: 全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、足病医师、其他专科医师、 社会工作者、接诊员、护工、志愿者… (体制多样)

全科医学住院医师培训 强调: 系统思维方法、 物理诊断技能 成本-效益考虑、 个体-群体结合 人际关系/交流技巧

全科医师的人才规格 - 临床二级专业学科 - 高水平的照顾者 - 人民大众健康的代理人 - 专科服务的协调者 - 基本医疗保险的守门人

其他配套人力 社会工作者 公卫护士给 流动人口注射疫苗 营 养 师 康 复

其他卫生人力培训 特点: 成人在职教育培训为多 社区护士/ 开业护士: 第二学位, 或硕士学位 营养师: 硕士学位 医学社会工作者: 硕士学位 医师助理: 硕士学位 康复医师/技师: 硕士学位 足病医师: 学士学位 (4年专业培训) 特点: 成人在职教育培训为多 (non-traditional students)

家庭医学教育培训内容与学制 时间 英国 澳大利亚 香港 美国 加拿大 基础教育 13 12 13 12 12 时间 英国 澳大利亚 香港 美国 加拿大 基础教育 13 12 13 12 12 普通大学 - - - 2- 4 2- 4 医学院 5 6 5 4 4 或 3 医院内培训 实习 1 1 1 - - 住院医师 2 1 2 3 2 家庭医学培训 基础 1 1 2 3 2 强化 - 1 2 - - 选修 2+ 1+ - - 1+ 考试 书面 T T+P T+P T T 临床 T T+P T+P T T 服务评估 P P 强化 CME（学时/分） 50 40 50/6年 50

我国全科医学教育发展过程 80年代全科医学教育概念引入我国 1989年召开了第一届北京国际全科医学学术会议 中华医学会成立全科医学教育专业委员会 首都医科大学等学校成立全科医师培训中心或培训部，或成立全科医学教研室 国内外交流与合作 制定地方规章，开展培训

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出 “加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务 1999年，十部委文件《关于发展社区卫生服务的若干意见》；卫生部、人事部《全科/家庭医学专业中高级专业技术职务评审条件》。 纳入政府工作 国内外调研 研讨论证，起草文件 全国全科医学教育工作会

制定和颁发文件 《关于发展全科医学教育的意见》 《全科医师规范化培训试行办法》 《全科医师规范化培训大纲（试行）》 《全科医师岗位培训大纲（试行）》 《全科医学临床和社区培训基地基本要求》

发展全科医学教育，培养全科医师的意义 是改革卫生服务体系，发展社区卫生服务的需要； 是满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的需要； 是建立基本医疗保障制度的需要； 是改革医学教育，适应卫生工作发展的需要

到2000年，构建全科医学教育体系基本框架。在大中城市积极开展以在职人员转型培训为重点的全科医师岗位培训工作，开展毕业后全科医学教育试点工作。

到2005年，初步建立起全科医学教育体系。在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作。

到2010年，在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系。形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。

发展我国全科医学教育强调 一个核心，一个重点 长远，以毕业后全科医师规范化培训为核心 当前，以在职卫生技术人员转型培训（岗位培训）为重点

谢谢！