第五章 细菌感染性疾病 第四节 霍乱 内科教研室 周毅

课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 熟悉：病原学、发病机理、实验室检查、 预防措施 了解：流行病学、病理变化

教学重点与教学难点 ◎重点：临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗 ◎难点：诊断及鉴别诊断 教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体教学

一.病原学：霍乱弧菌 （一）分类 1．O1群霍乱弧菌：主要致病菌 ◆分为古典生物型、和埃尔托生物型 ◆ O1群霍乱弧菌分为三个血清： 　　小川型（A、B抗原） 　　稻叶型（A、C抗原） 彦岛型（A、B、C抗原） 2．非O1群霍乱弧菌： ◆200个血清型，致病意义不大。 3.不典型O1群霍乱弧菌：无致病性

(二)染色与形态 1.霍乱弧菌属弧菌属，革兰氏染色阴性 2.悬滴法镜检：穿梭状运动 3.粪便直接涂片：排列成鱼群状 4.O139群菌体外有荚膜

（三）培养特性 1、属兼性厌氧菌 2、碱性环境下生长繁殖快 3、增菌培养常用： PH8.4－8.6的1%碱性蛋白胨水

（四）抗原结构 霍乱弧菌致病力: ◆鞭毛运动 ◆粘蛋白溶解酶 ◆粘附素 ◆霍乱肠毒素(CT):外毒素,是致病主要困素 ◆内毒素

（五）抵抗力： 1、四怕： 　　怕热、怕干燥、怕酸、怕消毒剂 2、在河水、海水、井水中可生存1－3周 3、粘附于藻类或甲壳类动物时，可存活更久

选择题： 　从1817年至1992年共发生七次世界性霍乱大流行，其病原属于： A、古典生物型霍乱弧菌 B、埃尔托生物型霍乱弧菌 C、0-1群霍乱弧菌 D、非0-1群霍乱弧菌 E、不凝集弧菌

二.流行病学 （一）传染源： 主要传染源： 　　病人和带菌者 尤其是中、重型病人为重要的传染源 　　　　　排菌量大

（二）传播途径： ◆经水传播：主要途径 暴发流行 ◆经食物传播 　食物型暴发 ◆日常生活接触、苍蝇传播 （三）易感人群： 人群普遍易感， 病后免疫不持久 感染后以隐性感染为多

（四）流行特征 1.季节：7-９月高峰月 2.具有在方性和扩散性特点： 印度的恒河三角洲 古典生物霍乱弧菌的地方性疫源地 印尼的苏拉威西岛 埃尔托生物型的地方疫源地

三.发病机理与病理解剖 （一）发病机理 1.霍乱弧菌侵入人体后发病因素取决于： （1）人体的免疫力 （2）霍乱弧菌致病力的强弱 2.吞入霍乱弧菌超过108-109时 发病

3.霍乱弧菌进入小肠后 通过定居因子：主要为脂多糖、毒素协同调节菌毛A（TCPA）使霍乱弧菌粘附于小肠粘膜上并定居。并不断侵入粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱毒素（CT) 霍乱肠毒素（霍乱 源） 4.霍乱肠毒素 剧烈腹泻

5.霍乱毒素 　　霍乱毒素导致腺苷酸环化酶持续活化， 　　使ATP不断转化为cATP 　　细胞内cATP浓度持续升高 　　剌激隐窝细胞分泌水、氯化物、碳酸氢盐功能加强，同时抑制绒毛细胞对钠和氯离子的吸收 　　水和NaCI在肠腔积聚 水样腹泻

6.米汤样或米泔水样大便： 　　　霍乱毒素作用于 　　　肠道杯状细胞 　　　分泌大量粘液微粒 　　　此外：腹泻导致失水使胆汁分泌减少

（二）病理生理 1.霍乱患者大便：等渗性 2.水和电解质紊乱：腹泻和呕吐所致 3.代谢性酸中毒： （1）碳酸氢根大量丢失 （2）失水 周围循环衰竭 　　　组织因缺氧进行无氧代谢 乳酸增多 　　　　　 加重代谢性酸中毒 （３）急性功能性肾衰不能排泄代谢的酸性物 　　　质，也可导致酸中毒．

（三）病理解剖： 病理特点：全身严重脱水，伴循环衰竭

四.临床表现： 潜伏期：1-3d（数小-7d） 典型霍乱的临床表现 (一)泻吐期：持续数小时到1-2d 1.无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重 2.大便性状： 泥浆状、水样便有粪质、粘液:开始 米泔水样便 洗肉水样便：伴肠道出血 清水样 黄水样 无粪质

3.大便次数： ◆数次 、十余次 、无数次 ◆每次超过1000ml 4.先腹泻，后伴有呕吐，少有恶心 ◆呈喷射性或连续性呕吐 ◆呕吐物先为胃内容物 ◆米泔水样

5.O139 血清群霍乱特征： ◆发热 ◆多有腹痛 ◆可并发菌血症等肠外感染

(二)脱水虚脱期：数小时－2-3日 1.脱水： (1)轻度脱水：成人失水1000ml,儿童70-80/kg 　　皮肤粘膜稍干燥 　　皮肤弹性略差 　　无意识障碍

（2）中度脱水：成人失水3000－3500ml， 儿童80-100/kg ◆皮肤弹性差 ◆眼窝凹陷 ◆声音轻度嘶哑 ◆血压下降 ◆尿量减少

（3）重度脱水： 成人：失水约定4000ml 儿童100-120/kg

“霍乱面容” ◆烦燥不安、惊恐、声音嘶哑 ◆口喝、眼窝及眼眶下陷、两颊深凹、闭目难合 ◆神志不清 ◆皮肤干燥无弹性、指纹皱瘪 ◆舟状腹： ◆极度无力 ◆尿量减少，血尿素氮升高，出现明显尿毒症和酸 中毒 。

2.多数有腓肠肌痉挛而致疼痛 腹直肌痉挛而致 “腹痛” 原因:钠盐大量丢失 3.低血钾: ◆肌腱反射消失，肌张力降低 　 ◆心动过速 　 ◆心律不齐 　 ◆ ECG 中QT延长、T波低或倒置、U波增高

4.尿毒症、酸中毒 ◆呼吸增快 ◆Kussmaul大呼吸 ◆意识障碍：嗜睡、昏迷 5.循环衰竭 ：低血容量休克 ◆四肢厥冷 ◆脉搏细速 ◆血压下降至测不到 ◆意识障碍

（三）恢复期或反应期 部分病人在症状消失后出现发热： 　　T 38-39℃ ,持续1-3d消失 原因： 　　由于大量输液后，循环改善，残存肠毒素 　　的重吸收． （二）临床类型：轻、中、重、干性霍乱。 　　　见书中表格：自学

五.实验室检查 （一）一般检查 1.RBC Hb ：为什么？ 2.WBC（10-30）×109/L，N M 3.NaHCO3 (<15mmol/L) 4.BUN、Cr升高 5.尿常规：蛋白、RBC、WBC 和管型

（三）粪便检查： 1.粪常规：镜检少量WBC、RBC ２.涂片染色： 镜下可见革兰氏阴性弧菌，呈鱼群状排列

３．动力试验和制动试验：快速诊断 （1）新鲜粪便： 悬滴或暗视野显微镜检： 可见穿梭状运动， 动力试验阳性 （2）制动试验： 　 ◆加上一滴O1群抗血清，细菌停止活动， 　　证明标本中有O1群霍乱弧菌 　 ◆加上一滴O139群抗血清，细菌停止活动， 　　证明标本中有O139群霍乱弧菌

（四）增菌培养（+）有助于诊断 （五）核酸检查： PCR：检查霍乱肠毒素的基因序列 快速、敏感、特异性较高

六.诊断与鉴别诊断： （一）诊断标准：P166 符合以下三项中一项者可诊断为霍乱： （1）有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。 （2）流行区人群，凡有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养无霍乱弧菌，但并无其他原因可查者，如有条件中做双份血清凝集素试验，滴度4倍或4倍以上者可确诊。 （3）疫源检索发现粪便培养阳性前5d内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。

（二）疑似病例：P166 符合下列两项之一者可诊断为疑似霍乱： （1）具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查未尚未肯定前。 （2）霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，而无其他原因可查者。 ◆对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离、 消毒。 ◆并每日作粪便培养，如二次阴性，可否定诊断并作更正报告。

鉴别诊断 （一）急生肠炎 1.病情急起，先吐后泻 2.腹泻时伴腹痛 3.水样或粘液脓血便 4.发热与中毒症状明显， 循环衰竭少见

（二）急性菌痢 1.急起发热 2.腹泻伴腹痛，以左下腹痛为主 3.里急后重，便次多，量少，不臭，脓血便 4.粪便镜检：大量脓细胞

七.治疗： 治疗关键： ◆及时足量补液 ◆纠正脱水 ◆纠正酸中毒及电解质失衡 ◆使心功能改善

（一）补液和电解质是治疗霍乱的关键措施 1.静脉补液： ◆原则： 早期、迅速、足量、先盐后糖、先快后慢、　 纠酸补钙，有尿补钾。 ◆注意： 老人、婴幼儿、心肺功能不全者： 补液不可过快，边补边观察治疗反应

（１）补液种类： ◆ 541容液 ◆腹泻治疗液 ◆ 2:1 盐水碱液 ◆ NS 　◆林格乳酸钠溶液

541溶液： 每升含：氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g 此液的电解质浓度与大便丧失的电解质浓度相 似，为等渗溶液，是目前治疗霍乱脱水的首选液 具体配方： 0.9%氯化钠550ml 1.4%碳酸氢钠300ml 10%氯化钾10ml 10%葡萄糖140ml

2∶1盐水碱液 　2份生理盐水和1份1.4%碳酸氢钠溶液 腹泻治疗液：每升含 　葡萄糖8g，氯化钠4g，醋酸钠6.5g，氯化钾1g 口服补液（ORS）：每升中含 　葡萄糖　20g 　氯化钠　3.5g 　碳酸氢钠2.5g 　氯化钾　1.5g 溶于1000ml饮用水中

3:2:1溶液 ◆ 5%葡萄糖溶液3份 ◆生理盐水2份 ◆ 11.2%乳酸钠或1.4%碳酸氢钠1份 （2）输液量和速度： 轻度失水：3000-4000ml/第一个４小时 中度失水：4000-8000ml/第一个４小时 　重度失水：8000-12000ml/第一个４小时

中度以上者最初2小时内应补充： 　　2000－4000ml ◇经多条静脉管道、加压输入 ◇先按1ml/kg/min ◇脱水纠正且有尿时：补氯化钾 ◇尤其儿童病人补钾重要，因其粪便排钾量多

（2）儿童易发生： ◆低血糖昏迷 ◆脑水肿 ◆低血钾 ◆应及时纠正脱水和补充钾盐 儿童： ○中型3:2:1溶液 ○重型541溶液或2:1溶液

（3）补钾与纠正酸中毒： ◆凡腹泻未止即应补钾， ◆有严重腹泻脱水引起休克、少尿者也应早期应 用含钾不甚高的541溶液 ◆酸中毒严重者可另加入碳酸氢钠输入

2.口服补液： ◆最初6h，成人750ml/h ◆小儿250ml/h（﹤20kg） ◆以后口服总量为腹泻量1.5倍 适应于： ◆轻、中度脱水病人 ◆重症病人脱水纠正后可口服

（二）抗菌药物 1.诺氟沙星： 200mg tid 连服3d 2.环丙沙星 ： 0.25-0.5g Bid.　连服3d （三）对症治疗 1.必要时：肾上腺皮质激素、血管活性药物。 2.急性肺水肿及心衰： 暂停输液，镇静剂、利尿剂、强心剂 3.氯丙嗪、黄连素:抗肠毒素作用,减轻症状

八.预防 （一）控制传染源： 1.加强检疫 2.病人： 严格隔离至症状消失后6天,并隔日粪便培养1次,连续3次阴性,可解隔离。 3.对于接触者： ◆严格检疫5d，粪便培养连续3次阴性解除隔离 ◆诺氟沙星 200mg Tid，连服2d

（二）切断传播途径： 　　 ◆三管一灭 　　 ◆消毒 （三）B亚单位-全菌体疫苗BS-WC 口服

病案分析 男性，31岁。腹泻两天，1998年6月27日来就诊， 病前3天曾进食海产品。2天前始腹泻，大便7-8次/d，黄色稀便，无发热，无腹痛，无里急后重感。检查：皮肤弹性好，无脱水貌，血压正常，腹软无压痛，肠鸣音活跃。化验：未梢血白细胞 6.5×109/L,大便常规白细胞 3-5/HP、红细胞（-） 大便悬滴动力、制动试验均为阴性，诊断为急性肠炎。次日大便培养报告有O139群霍乱弧菌生长。追问病史，病人出现腹泻后口服氟哌酸6片，因腹泻次数未见减少而就诊。

案例分析 本例特点 （1）为夏秋季急性起病，病前进食海产品， （2）轻度腹泻黄色稀便，无发热及腹痛， （3）大便检查仅见少量白细胞，大便培养后确诊 为霍乱。 （4）如不做大便培养，以上特点支持急性肠炎的 诊断。 （5）但有一点不相符合就是无腹痛。

（6）一般腹泻均伴有程度不同的腹痛。 只有患霍乱时腹泻重而不伴腹痛。 （7）本例就诊时大便玻片悬滴动力、制动试验均 为阴性，但粪便培养结果报告有O139霍乱弧 菌生长。 （8）其原因可能是病后服用抗菌药物，细菌活动 受到抑制。

◆由此可见，急性肠炎与轻型霍乱在临床上难以鉴别。 ◆少数O139霍乱引起的霍乱也可有腹痛的症状，靠临床诊断无法确定。 ◆确诊主要靠粪便悬滴细菌动力、制动试验及培养。

本例误诊的要本原因： ◆为没有仔细询问病史， ◆忽略了服用抗生素后可使细菌活动受到抑制，而出现假阴性结果。 ◆霍乱的细菌学检查： 在所有腹泻病人要作为常规检查， 才能减少误诊。

　作业与思考 1、根据中华人民共和国传染病防治法，霍乱属于何种传染病？ A、强制管理传染病 B、严格管理传染病 C、监测管理传染病 D、限期控制的传染病 E、到2000年消灭的传染病

2、根据中华人民共和国传染病防治法，城镇和农村要求于发现霍乱后多少时间内上报？ 　A、2小时和6小时 　B、6小时和12小时 　C、12小时和24小时 　D、24小时和48小时 　E、48小时和72小时

3、埃尔托弧菌感染最常见的表现是： 　A、隐性感染 　B、轻型感染 　C、中型感染 　D、重型感染 　E、带菌者

4、感染霍乱弧菌后是否发病，主要是由哪一因素决定？ A、霍乱弧菌的型别 　B、感染的数量 　C、感染的方式 　D、霍乱弧菌的毒力 　E、人体免疫力和弧菌的量　

5、补充液体及电解质是治疗霍乱的关键措施，开始治疗时以补充什么液体为宜？ 　A、低分子右旋糖酐 　B、全血或血浆 　C、10%葡萄糖液 　D、541溶液 　E、碳酸氢钠

6、早期霍乱死亡的主要原因是： A、继发性感染 B、周围循环衰竭 C、急性肾功能衰竭 D、急性肺水肿 E、低钾综合征

7、霍乱病人的粪便可呈多种性状，除外： A、脓血便 B、黄水样便 C、清水样便 D、米泔水样便 E、洗肉水样便

8、霍乱常见的并发症有下列各种，除外： A、代谢性酸中毒 B、急生肾功能衰竭 C、急性肺水肿 D、肠穿孔 E、低钾综合征