自殺防治--及早發現，立即介入 醫療體系內的內自殺防治 自殺防治--及早發現，立即介入 醫療體系內的內自殺防治 廖士程 台大醫院精神醫學部心身醫學科 2010_03_27

報告大綱 自殺問題描述性概況 當代自殺防治策略與實務 醫療體系內的內自殺防治

自殺問題描述性概況

96年十大死因死亡人數與上年相較，除事故傷害與自殺減少外，餘均增加 95年及96年主要死因死亡人數 ＋2,308 45,000 40,306 40,000 37,998 35,000 30,000 25,000 96 年 20,000 95 ＋720 ＋279 年 ＋541 15,000 13,003 12,875 －881 12,283 12,596 10,231 ＋499 ＋111 ＋387 9,690 －473 10,000 8,011 7,130 ＋161 5,895 5,396 5,160 5,049 5,099 4,712 4,406 5,000 3,933 1,977 1,816 肺炎 自殺 糖尿病 惡性腫瘤 心臟疾病 腦血管疾病 事故傷害 腎炎、腎徵候群 及腎性病變 慢性肝病及肝硬化 高血壓性疾病 http://www.doh.gov.tw/statistic/970717研討會/1.96年死因變動成長分析.ppt

84年至97年全國自殺死亡人數 / 死亡率 死亡率﹝每十萬人口﹞ 死亡人數

84年至97年全國自殺方式別死亡人數

自殺的危險因子 遠端因子﹝Distal﹞ 近端因子﹝Proximal﹞ 遺傳因素 (Genetic loading) 性格特質 (Personality characteristics: impulsivity, aggression) 胎兒及周產期因素 (Restricted fetal growth and peri-natal circumstances) 早年創傷經驗 (Early traumatic life events) 神經生物學失調 (Serotonin and hypothalamic-pituitary dysfunction) 近端因子﹝Proximal﹞ 精神科疾患 (Psychiatric disorder) 身體疾患 (Physical disorder) 心理社會危機 (Psychosocial crisis) 致命工具的可得性 (Availability of means) 模仿效應 (Exposure to models) Hawton K & von Heeringen K: Lancet 2009;373:1372–81.

Harris EC, Barraclough B, Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28. Standardized Mortality Ratio (SMR) of Suicide by Different Behavioral and Emotional Problems SMR Harris EC, Barraclough B, Br J Psychiatry 1997; 170: 205-28.

PAF: Population attributable fraction NNT: Number needed to treat Rate ratio, prevalence and population attributable fraction (PAF) for various approaches towards suicide prevention Rate ratio Proportion exposed per 100 000 person-years PAF Assuming an intervention reduces suicide rate by 25% NNT High-risk strategy Recent discharge (1 month) from psychiatric hospital v. general population 130 91 10.5% Recent discharge (1 month) from psychiatric hospital v. succeeding 11 months 4 7.9% 2.6% 385 Deliberate self-harm (DSH) referred to general hospital 26.9 300 7.2% 1.9% 1859 100 22.9% 5.8% 500 Doctors 2 363 0.4% <0.1% 25 000 Farmers 1.5 0.2% 33 000 Population strategy Unemployed 3 6000 10.9% Analgesic overdose n/a [9.3%] Exhaust gases [20.1%] Antidepressants [4.5%] PAF: Population attributable fraction NNT: Number needed to treat NNT = 1/ARR (absolute risk reduction) ARR = |CER - EER| CER = control group event rate EER = experimental group event rate Lewis G, Hawton K, Jones P., Br J Psychiatry. 1997;171:351-4.

資料來源：衛生署全國自殺防治中心 企圖自殺率之計算乃基於全國自殺企圖者通報關懷系統資料除以該年該年齡層之年中人口數

當代自殺防治策略與實務

國家防治策略 公共衛生三段五級概念 全面性(universal) 選擇性(selective) 指標性(indicative) 心理健康促進與特殊防護 選擇性(selective) 高危險群篩檢與轉介 指標性(indicative) 企圖者與家屬追踪、 關懷、處遇

自殺行為的發生過程與防治方法 防治方法 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 自殺意念 與自殺行為相關的因素 衝動 絕望且/或悲觀 Ⓐ to Ⓔ 生活壓力 事件 情感性或其他精神病性疾患 防治方法 Ⓐ 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 Ⓑ 高危險族群的篩檢治療 Ⓒ 藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 Ⓓ 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 Ⓔ 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 Ⓕ 限制使用致命工具 Ⓖ 給予媒體自殺報導的指 導方針 Ⓑ 自殺意念 與自殺行為相關的因素 ⒸⒹ 衝動 ⒸⒹ 絕望且/或悲觀 Ⓕ 接近致命的工具 Ⓖ 模仿 自殺行動 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075.

防治方法與成效 介入項目 自殺率降低百分比(%) 教育 民眾 基層醫師 守門人(gatekeeper) 美國空軍 挪威陸軍 增加抗憂鬱的處方 關懷照護 限制使用致命工具 槍械 家用瓦斯 巴必妥酸鹽 車輛排放物 止痛劑 媒體管制 尚無定論 ↓22-73 ↓40 ↓33 ↓3.2 ↓1.5-9.5 ↓19-33 ↓23 Mann JJ et al: JAMA. 2005; 294: 2064- 2075.

自殺死亡之個案 97%具有精神科診斷 50%在自殺前一個月內曾看過醫師 45%在自殺前清楚地表達了自殺的意圖 30%在自殺前一周內看過醫師 13%曾看精神科 精神科診斷中，以憂鬱症以及酒癮最多。 中研院 鄭泰安教授 : Arch Gen Psychiatry. 1995;52:594-603.

醫療體系內的自殺防治 疾病是自殺身亡的危險因子之一 自殺企圖者出現於醫療體系 情緒困擾可能會以身體抱怨呈現

http://www. economist. com/daily/kallery/displaystory. cfm http://www.economist.com/daily/kallery/displaystory.cfm?story_id=15781535

Medical Condition and Increased Suicide Risk Illness Increased Risk (X) HIV and AIDS 6.6 Huntington’s disease 2.9 Malignant neoplasm All sites 1.8 Head and neck 11.4 Multiple sclerosis 2.4 Peptic ulcer 2.1 Chronic renal failure Dialysis 14.5 Transplantation 3.8 Spinal cord injury Systemic lupus erythromatosis 4.3 Douglas G. Jacobs ed. The Harvard Medical School Guide to Suicide Assessment and Intervention. Jossey-Bass, 1999.

資料來源：衛生署全國自殺防治中心

Liao SC, Lee MB, Hsieh BS, Lee YT., 2005

The Joint Commission's Office of Quality Monitoring Sentinel Event Statistics - Updated through September 30, 2009 Type of Sentinel Event # % Wrong-site surgery 867 13.5% Suicide 770 12.0% Op/post-op complication 710 11.0% Delay in treatment 536 8.3% Medication error 526 8.2% Patient fall 406 6.3% Unintended retention of foreign body 309 4.8% Assault/rape/homicide 245 3.8% Perinatal death/loss of function 201 3.1% Patient death/injury in restraints 198 http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/377FF7E7-F565-4D61-9FD2-593CA688135B/0/SE_Stats_9_09.pdf Date: 2010/03/04

Report from the Accreditation Committee of the Joint Commission's Board of Commissioners In General Hospitals Many of the Inpatient Suicides Occurred in Psychiatric Unit http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_7.htm Date: 2010/03/04

醫療體系內防治策略 公共衛生三段五級概念 全面性(universal) 選擇性(selective) 指標性(indicative) 環境安全、心理社會層面之例行評估 選擇性(selective) 自殺風險評估、結構性防範措施 指標性(indicative) 高風險個案之照會轉介

憂鬱症 主要症狀：持續性的情緒低落、對於原本有興趣的事情失去興趣。 情緒症狀：情緒低落、痛苦 行為症狀：精神運動遲緩、倦怠、自殺行為 認知症狀：注意力障礙、猶疑不決、罪惡感、自殺意念、負面思考 趨力症狀：失眠或嗜眠、體重減輕或增加、性欲減退或增加

After FDA Black Box Warnings Libby AM et al., Arch Gen Psychiatry 2009;66:633-639.

After FDA Black Box Warnings Libby AM et al., Arch Gen Psychiatry 2009;66:633-639.

FDA data: risk of suicidality associated with use of antidepressants is strongly age dependent. Stone M, et al., BMJ 2009;339:b2880

Barbui C et al., CMAJ 2009;180:291-7.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Risk of Suicide: A Systematic Review of Observational Studies Reported completed or attempted suicide Eight studies with more than 200,000 patients Moderate or severe depression exposed to SSRIs Barbui C et al., CMAJ 2009;180:291-7.

院內自殺防治實務 環安 評估 安檢 轉介 在充分考量可行性後 改善病房及院區之環境安全 在建立支持性治療關係後 測量情緒困擾症狀以及自殺意念 在關切病患安全與福祉的氣氛下 落實危險物品之安檢及密切觀察並有紀錄 轉介 在非批判性態度以及持續治療之再保證下 轉介照會精神科醫師、臨床心理師、社工師

全面性策略 環境安全 全面性評估 保護室或密切觀察床位 病房內沒有可以懸吊或讓繩子穿越的地方 一拔就掉下來的蓮蓬頭 垃圾袋打洞 紙衣架 危險但非違禁物品在護理站前使用 吹風機、筆記型電腦電源線、手機充電、剪刀、水果刀 抽水馬桶的水箱蓋固定 全面性評估 AOP 精神行為評估制式選項：危險行為

Safe System Low risk Grade 1 security check every week Ward routine: check general condition of patient every 30 minutes Suicide Risk Assessment High risk Grade 2, 3 Security check Three times a day Ultra high risk Grade 4 Security and general condition check every 15 min

選擇性策略之一：心情溫度計 請您仔細回想一下，在最近這一星期中（包括 今天)，下列敘述讓您感到困擾或苦惱的程度？ 感覺緊張不安 覺得容易苦惱或動怒 感覺憂鬱、心情低落 覺得比不上別人 睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒 有自殺的想法

回答 完全沒有　＝　０ 輕微　　　＝　１ 中等程度　＝　２ 厲害　　　＝　３ 非常厲害　＝　４ １～５題得分加總 「自殺意念」題獨立計分

分數說明 1至5題之總分： 0-5分： 身心適應狀況良好。 6-9分： 輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談 談，抒發情緒。 10-14分：中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或 接受專業諮詢。 15分以上：重度情緒困擾，需高關懷，建議尋求 專業輔導或精神科治療。

分數說明 第六題（有無自殺意念）單項評分。 本題為附加題，本題評分為2分以上（中等程度）時，即建議尋求專業輔導或精神科治療。

選擇性策略之二： 自殺行為的臨床護理措施 住院期間： (1)當住院中發生其他生活事件而引發情緒障礙（例如：憂鬱、絕望、心情不好、憤怒等）或適應障礙（例如：失業、離婚、經濟壓力、家庭衝突、有意義之他人、事、物之喪失等）。 (2)住院中被告知疾病診斷而引發憂鬱情緒或適應障礙（例如：癌症、AIDS等）。

與家族主要照顧者建立防範院內自殺的夥伴關係 因時因地制宜的自殺防治策略 如何預防不假外出？ 如何落實定時住院病人之觀察？

Indications for Psycho-social Referral Physician is uncertain about psychiatric diagnosis Patient has a history of major psychiatric disorder Patient is suicidal Patient is requesting assisted suicide or euthanasia Patient is psychotic or confused Patient is unresponsive to therapy of first line antidepressant Patient’s family is dysfunctional

強制住院 精神衛生法第41條 嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療 之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。 前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指 定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機 關指定之專科醫師進行強制鑑定。 前項強制鑑定結果，仍有全日住院治療必要，經詢問嚴重病人意見，仍拒絕接受或無法表達時 …. 向審查會申請許可強制住院。 精神衛生法第3條 嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能 處理自己事務，經專科醫師診斷認定者。

Knowledge Attitude Skill Belief Klinkman MS: Competing demands in psychosocial care. a model for the identification and treatment of depressive disorders in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997;19:98-111.

結論與建議 自殺絕非單一因素造成的 不要為了預防自殺而預防自殺 支持性的醫病關係是關鍵因素 事件發生後，工作人員的情緒也需要處理 自殺防治、人人有責 不要為了預防自殺而預防自殺 而是要由人道關懷的角度出發 支持性的醫病關係是關鍵因素 心理衛生問題之篩檢與轉介 在非批判﹝non-judgmental﹞的氣氛中 持續地改善處理流程以及環境安全 事件發生後，工作人員的情緒也需要處理

The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model The bio-psycho-social model is the conceptual status quo of contemporary psychiatry. It has played an important role in combating psychiatric dogmatism It has devolved into mere eclecticism. Other non-reductionistic approaches to medicine and psychiatry William Osler’s medical humanism Karl Jaspers’ method-based psychiatry should be reconsidered. The British Journal of Psychiatry 2009 v. 195, p. 3-4.

Wheat Field with Crows Vincent van Gogh (1853-1890) Source: http://www.southern.net/wm/paint/auth/gogh/fields/gogh.threatening-skies.jpg

自殺防治、人人有責 網網相連、面面俱到、繼往開來 家屬、照護者、守門人、社會大眾 宣導「自殺是可以預防的」 自殺防治、人人有責 網網相連、面面俱到、繼往開來 持續完整的關懷服務 在既有的服務體系內 強化自殺防治功能

謝謝各位 敬請指教