周围动脉血栓与栓塞 北京协和医院血管外科中心 管 珩

动脉血栓栓塞性疾病的历史 1854年，由Virchow首次发现，并命名为Embolus；截肢→死亡； 1900年，Moynihan首次采用手术取栓； 1963年，Fogarty首次应用Ballon取栓；死亡率10-25%；

动脉血栓与栓塞的鉴别 栓塞 血栓 发病率 1％ 6% 来源 常可发现 不能 间歇性跛行 少 常见 物理检查 近端和对侧脉搏正常 同侧和对侧周围血管疾病 造影 动脉硬化 侧枝 阻塞 弥漫性动脉硬化 异常枝 侧枝好

病 因 心源性: 动脉硬化性心脏病－占60-70%； 风湿性瓣膜病、房颤－占30- 40%； 心内肿瘤、心粘液瘤－少见； 病 因 心源性: 动脉硬化性心脏病－占60-70%； 风湿性瓣膜病、房颤－占30- 40%； 心内肿瘤、心粘液瘤－少见； 非心源性：动脉硬化血流远端－如主动 脉、髂动脉、腘动脉、TOS等； 反相栓塞； 其 他 高凝状态→肿瘤；

加重缺血事件 血栓扩大； 栓子碎裂成片； 静脉血栓形成；

临床表现 6 P Pulselessness（无脉）； Pain（疼痛）； Pallor（苍白）； Paresthesia（感觉异常）； Paralysis（麻痹）； Poikilotheomic（温度变化）；

周围动脉血栓－挑战性 发病率：1.7人/10000人； 死亡率：26% → 25%； 截肢率：37% → 20%；

动脉血栓的病因 创伤性 －无侧枝循环； 非创伤性 －自体血管或人工血管； －移植血管堵塞：自体动脉堵塞 为5:4；

移植血管堵塞原因 吻合口内膜增生→狭窄； 纤维瓣； 人工血管自身原因：异物、扭曲、过关节； 术后抗凝不够； 流出道问题；

其他导致周围动脉血栓的原因 低血流量－心源性休克； 药物因素－可卡因、血管收缩药物； 血管炎－Takayasu； 高凝状态－肿瘤、抗磷脂抗体综合征、C/S蛋白缺乏、ATⅢ缺乏；

缺血严重性分期 Ⅰ期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。； Ⅰ期：肢体有生命，有严重跛行，在慢 性动脉狭窄基础上有血栓。； Ⅱ期：肢体存留受到威胁，如及时再建 血管，有希望，分二种：Ⅱa及早 治疗，Ⅱb即刻治疗； Ⅲ期：缺血，定义为严重，永久性神 经、肌肉损害，不考虑救治肢 体，仅仅是截肢术。

辅助检查 Doppler阶段性测压 －显示阻塞部位； －测压部位：膝下、膝上、大腿水平； －测定相邻二段压力下降30mmHg，可 判定动脉近端阻塞 。

彩色Doppler超声 颈内动脉狭窄 确定阻塞部位；

血管造影 DSA、MRA、CTA； 金标准； 确定病变部位；

治疗原则 全面检查，周身情况评估； 局部CLI定位 ； 判断缺血严重程度 ； 决定治疗方案：手术、保守药物（溶栓治疗）、介入或联合治疗。

发病部位 下肢血管栓塞是上肢血管的5倍

急性主动脉阻塞 堆积的代谢产物释放出血，在再灌注后 病人情况将进一步恶化；病死率：27%。

颅外血管狭窄

上肢动脉血栓 发生率： 17%； 发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉； 发生原因： －心内栓子； －锁骨下动脉瘤； －医源性损伤； 发生率： 17%； 发生部位：肱动脉,尺动脉,桡动脉； 发生原因： －心内栓子； －锁骨下动脉瘤； －医源性损伤； －A-V透析瘘。

慢性动脉闭塞症的特点 发病率逐年增加，病人认识程度低 缺乏有效的治疗方法 动脉硬化闭塞症患者血液多呈高凝状态

危险因素与慢性动脉闭塞症 高血脂 LDL升高、HDL降低、 Lp(a)增高等均有助于ASO形成 高血压 高血糖 男性糖尿病患者中间歇性跛行发病率为一般人群的3.4倍，是女性糖尿病患者的5.7倍 徐景星 ·血栓与抗栓酶 慢性周围动脉闭塞症 沈阳出版社 1992

流行病学 65岁男性患者中，粥样硬化性外周动脉病的患病率为10%，只有20%的外周动脉病患者被告知他们患有此病。 > 60岁的收缩期高血压患者中大约25%踝肱指数（ABI）< 0.90 有症状的ASO 粥样斑块出现率和间歇性跛行的患病率随年龄增长而增加 51%的60岁以下人群具有明确的粥样斑块 根据病变程度分缺血性溃疡、坏疽、组织缺失不等 Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.

ASO与基础疾病 ASO伴有高血压者30-60% 伴有高血脂者40% 伴有冠心病者30% 伴有糖尿病者5-15% 非致命性事件（心梗或脑卒中）的发生率为20%，10年为50%，15年为70% 随访1年后，20%是因肢体严重缺血而死亡，35%进行截肢，45%没有截肢而存活 Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.

ASO的分类 无症状的ASO Leng等人在55-77岁人群中进行股动脉粥样斑块超声检查和间歇性跛行问卷调查发现，尽管64%的人股动脉存在粥样斑块，但有症状者不足15% Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.

ASO的结局 5年死亡率为30%，与乳腺癌大体相仿 Clin Cardiol 2002; 25: 3 - 10.

兰趾综合症

动脉架桥术

股腘人工血管旁路移植术

动脉内膜剥脱术

动脉取栓术 急性主动脉闭塞、髂动脉、腘动脉血栓－经股动脉取栓； 腘动脉血栓取栓－90%的取栓导管进入腓动脉； 经股动脉腘动脉取栓成功率为49%。

球囊扩张、支架植入术

股浅动脉支架植入术

肌间隔综合征 多发生于血管重建术后； 如合并静脉血栓，可导致神经损伤和远端缺血； 导致肌红蛋白尿和肾功能损害。

联合治疗 动脉架桥术； 介入治疗； 导管溶栓； 术中溶栓。

截 肢 术

术后抗凝及抗血小板治疗 抗凝治疗 －Aspirin:160-325mg/日 －华法令：PT不应超过1.3-1.5倍， INR 2.0－3.0。

术后抗凝及抗血小板治疗 肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射后10min起效，半衰期1--4h 剂量 0.5－1mg/Kg/d 小、中、大剂量 APTT：延长2-3倍

周围血管栓塞性疾病与肿瘤的关系 肿瘤－高凝状态； 肿瘤侵犯与转移； 肿瘤的自分泌功能。

周围血管栓塞性疾病与代谢综合征 高血脂； 高血压； 肥胖； 糖尿病。

周围血管栓塞性疾病与免疫病的关系 血管炎； 白塞氏病； 大动脉炎； 风湿性瓣膜病。

周围血管栓塞性疾病与心内科疾病的关系 心源性病变； 手术前心脏方面的评估； 围手术期心脏的监护。

周围血管栓塞性疾病与肾内科疾病的关系 肾衰长期血透的病人需行A-V瘘； 继发性甲状旁腺功能亢进。

周围血管栓塞性疾病与血液内科疾病的关系 高凝状态： －抗磷脂抗体综合征； －AT Ⅲ缺乏； －蛋白C/S缺乏。

周围血管栓塞性疾病与呼吸内科疾病的关系 下肢深静脉血栓与肺栓塞 －Meignan报告2000例DVT中，silent PE 占40-50％； －PE来自DVT占81.7%，尤其是近端 DVT，60%无DVT症状。

周围血管栓塞性疾病与超声科的关系

周围血管栓塞性疾病与放射科的关系

周围血管栓塞性疾病与ICU的关系 老年合并多种疾病：冠心病、高血压、糖尿病； 高龄术后可能出现相应脏器的衰竭：肾功能、肝功能衰竭； 胸腹联合手术，有可能出现肺部并发症的患者。

周围血管栓塞性疾病与麻醉科的关系 根据不同的手术配合相应的麻醉方式； －颈部手术：全麻/颈丛； －下肢手术：全麻/区域阻滞； －上肢手术：臂丛； 术中行相应的监测； －颈动脉返搏压； 根据术中阻断情况，控制血压；

周围血管栓塞性疾病与手术室 参与配合手术的人员对各种血管外科手术的熟悉程度，直接关系到手术的成败； 手术器械；

谢谢