血气胸的护理 胸心外科 吕美宁

一 概念 气胸：胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。

气胸的分类 自发性气胸：是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大泡破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况．（最常见） 肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸。 继发于慢阻肺，肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸． 按病理生理变化又分为闭合性(单纯性) 、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类

病因 1.外伤：各种胸外伤，包括锐器刺伤及枪弹穿透伤，肋骨骨折端刺伤肺，以及医疗操作过程中的肺损伤，如针灸刺破肺，活检， 人工气胸等 2.继发性于疾病：支气管肺疾患破入胸腔形成气胸。如慢性支气管炎，尘肺支气管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺间质纤维化，蜂窝肺和支气管肺癌部分闭塞气道产生的泡性肺气肿和肺大泡，以及靠近胸膜的化脓性肺炎，肺脓肿结核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊肿等 3.航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境，以及持续正压人工呼吸加压过高等，均可发生气胸。　　 4特发性气胸：指平时无呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成气胸称为特发性气胸多见于瘦长体型的男性青壮年。举重抬物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。　　

症状 病人突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少。 小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。 若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。 病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。

体征 少量胸腔积气者，常无明显体征。 积气量多时，患者胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。 叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时可致肝浊音界下移。 听诊患侧呼吸音减弱或消失。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。 血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。

影像学检查 　　X线胸片检查是诊断气胸的重要方法。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。 　　CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。 CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。

诊断 症状和体征 影像学检查：X线胸部正侧位片 CT 其他检查：(1)血气分析(2)胸腔穿刺测压 (3)胸腔镜检查。(4)血液学检查

治疗 对症治疗：吸氧 镇痛 胸腔减压：胸腔闭式引流术 保守治疗无效者可行手术治疗：开胸手术胸腔镜微创手术

1 闭合性气胸 1）小量气胸者的积气一般可在1~2周内自行吸收，无需处理。 2）中量或大量气胸者，可先行胸腔穿刺抽尽积气，必要时行胸腔闭式引流术。 3）应用抗菌药防治感染。

2 开放性气胸 1）紧急封闭伤口：使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。 2）行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。 2 开放性气胸 1）紧急封闭伤口：使开放性气胸立即转变为闭合性气胸。 2）行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。 3）清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流术。 4）开胸探查：如怀疑胸腔内器官损伤或进行性出血，需经手术止血、修复损伤。 5）补充血容量，纠正休克，应用抗菌药物预防感染。

3 张力性气胸 1）迅速排气减压：可在患侧锁骨中线于第2肋间连线处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压。 3 张力性气胸 1）迅速排气减压：可在患侧锁骨中线于第2肋间连线处用粗针头穿刺胸膜腔排气减压。 2）胸腔闭式引流:目的是排出气体，促进肺膨胀。 3）开胸探查：若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应手术探查并修补裂口。 4）应用抗菌药物防治感染。

胸腔镜治疗气胸的优点 自发性气胸为常见病，，保守治疗复发率高。电视胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery , VATS ）是胸部微创外科的代表性手术，也是现代胸外科发展的方向。我国自1993年开展胸腔镜手术，与传统开胸手术相比，电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小、住院时间短等优点，深受广大患者和医生的欢迎。

胸腔镜的发展 1910年瑞典第一次成功地将胸腔镜用于胸部疾病治疗,以解决肺结核空洞者的胸膜粘连问题并获得成功,从而兴起了一种新技术——胸腔镜手术.随后这项技术迅速在全球得到了推广, .1993年12月北京大学第一医院报告了20多例胸腔镜手术的经验,在国内胸外科界引起了激烈争论.截至1998年底,全国大约有30家以上的医院开展胸腔镜. 我科自1998年开展胸腔镜手术。2000年后省级大型医院基本普及了胸腔镜设备,至2005年大部分地市级医院和部分县级医院也开展了胸腔镜手术.

胸腔镜

护理 。随着胸腔镜治疗自发性气胸手术的发展和完善，围手术期的护理越来越受到胸外科护理人员的重视。

一．术前护理

1 心理护理 青少年自发性气胸多系先天性弹力纤维发育不良肺泡壁弹性减退，扩张后形成肺大泡，多见于体型瘦高的青少年。首次发病多数经胸腔闭式引流后既可治愈，但仍有25%的患者可以复发，患者复发后再次发生气胸的几率可高达50%

沟通与交流 这个时期的患者敏感，自尊心强，因此心理护理十分重要。患者入院时往往伴有气促，胸闷，胸痛。应及时给予安慰和解释，疏导患者的紧张心情。在建立良好护患关系的基础上，向患者及家属介绍电视胸腔镜的优点，与普通开胸手术的区别，手术方式，我科近年开展此类手术的现状和进展。并介绍病区内该类手术的成功术后患者与其认识，谈体会，介绍经验。告知患者气胸是青少年常见病，不要害怕恐惧。胸腔镜手术是一种微创手术，切口小，痛苦轻，恢复快，不影响将来的工作学习和生活，以消除患者的顾虑，增强手术的信心。

2 术前准备 （1）入院后患者应戒烟戒酒。指导患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法。术前不鼓励剧烈咳嗽，以免加重肺部压缩或诱发张力性气胸。 2 术前准备 （1）入院后患者应戒烟戒酒。指导患者掌握深呼吸和有效咳嗽的方法。术前不鼓励剧烈咳嗽，以免加重肺部压缩或诱发张力性气胸。 （2）加强口腔护理，指导患者及饭后刷牙，防止手术过程中口腔细菌随唾液流入呼吸道，增加肺部感染的机会。

2 术前准备 （3）手术前日洗澡，条件不允许时可于备皮前给予肥皂水擦洗患侧皮肤。备皮范围前至胸前正中线，后至术侧腋后线，上至锁骨，下至术侧肋弓下缘。 （4）手术前夜给予10%水合氯醛10ml睡前口服，以保证术前的充分睡眠。

2 术前准备 （5）术前12小时禁食，6小时禁饮。术前30分钟遵医嘱给予东莨菪硷0.3mg或阿托品0.5mg肌肉注射，以减少腺体尤其是唾液腺的分泌，防止术中误吸。

二 术后护理

1 生命体征监测 （1）卧位：患者手术后返回病房，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物返流引起窒息。 （2)胸部给予胸带包扎。

（3）血氧饱和度 VATS采用双腔气管插管全身麻醉，因术中持续健侧肺通气，非通气肺的持续灌流，肺内右向左分流增加，导致术后低氧血症，所以术后立即给予氧气吸入和持续心电监护，血氧饱和度监测，了解患者氧合状态。经鼻双鼻导管吸氧，每分钟3-5升。

（4)心电监护 国外文献报道，电视胸腔镜的死亡率在1%左右，引起死亡的原因主要是心肌梗塞，心率失常，心跳骤停，呼吸衰竭。 因此术后严密体征观察生命体征及有无缺氧十分重要。及时记录生命体征的变化，观察呼吸的频率和深度。

2 胸腔引流管的护理 患者清醒后，如生命体征平稳，可抬高床头15度，逐渐至半卧位，以利于胸腔引流。胸腔引流管的观察是胸部手术后护理的重点。

（1）保持胸腔引流管的通畅 妥善固定胸腔引流管。勿折叠扭曲，每小时挤压胸腔引流管一次，防止血凝块堵塞胸管，引起积液，积气。

（2）引流液的观察 观察并记录胸腔引流液的引流量，颜色，性质，以及有无气体逸出。如引流液颜色鲜红，每小时量大于100ml，管壁温热，应及时汇报医生，及时发现胸腔内活动性出血。

3 呼吸道护理 术后鼓励患者深呼吸，咳嗽，以利于肺膨张。方法有手法拍背助咳，雾化吸入助咳，刺激环甲膜，吹气球等。

方法 手法拍背时，手呈空心掌。一手扶住病人肩部，一手在背部自下而上，由外向内叩击，使痰液松动，易于可出。 咳嗽时嘱病人双手护住胸廓，深吸气，屏气10秒，然后自肺深处有力将痰液咳出。 也可用中指按压患者环甲膜，协助咳痰。 为预防肺部并发症的发生，可在雾化水中加入沐舒坦，地塞米松，庆大霉素，玻璃酸酶。

4 镇痛护理 普通开胸手术应用肋间神经冷冻技术：患者手术结束前常规冷冻切口、上下各一肋间以及放置引流管之肋间神经根部，冷冻气源采用液态CO2，温度为-70℃～-50℃，冷冻时间1.5分钟，可以有效预防术后刀口疼痛。而且神经的病理改变是可逆的。

电视胸腔镜手术因为没有切断肋间神经，患者疼痛程度较普通开胸手术为轻，可以应用静脉镇痛泵，以减轻疼痛。镇痛泵一般可维持至术后48小时。夜间疼痛较重时可遵医嘱给予吗啡或强痛定镇痛。有效的术后镇痛可以使患者及时咳出痰液，预防肺部并发症的发生。

5 皮肤护理 患者因疼痛或引流管制约引起活动受限，应加强皮肤护理。气胸患者多体型瘦高，更应加强骨隆突处的皮肤护理。 术后每两小时翻身一次，翻身时注意保护胸腔引流管，勿折叠扭曲，同时动作轻柔，尽量减轻体位改变引起的刀口疼痛。 翻身时观察受压皮肤的血运情况，及时扑爽身粉按摩。如发现皮肤压红，应及时做好翻身记录，详细记录肤色及面积，并严格交接班。 床铺保持整洁干燥，有尿湿污渍应及时更换。

6 饮食指导 患者可于术后6小时后试饮水，如无呛咳，腹胀，可继续饮水。 对于正处于生长发育期的少年气胸患者，饮食上应鼓励进食高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养膳食。 术后初期不建议食牛奶及甜食，因这类食物易产气，全麻胃肠功能未恢复时，可导致腹胀。患者常因手术创伤导致食欲下降，可建议家属烹制患者平日爱吃的菜肴，注重色香味及营养搭配 鼓励患者多饮水，这样可使气道分泌物稀释，易于咳出。

7 拔管指征的观察 （1）胸腔引流液每日少于50ml。 （2)咳嗽时没有气体逸出. (3)胸部X线片示肺部复张良好，既可拔 除胸管。

拔管后的观察 拔管后注意观察患者有无胸闷憋气，切口辅料是否干燥，有无渗血渗液，局部有无皮下气肿。 如辅料浸湿应及时给予更换。 青少年患者对美容要求高，重视切口的大小及瘢痕的恢复情况。

三 出院指导 出院时给予患者详细的出院指导。 (1)出院后饮食不忌口。 三 出院指导 出院时给予患者详细的出院指导。 (1)出院后饮食不忌口。 (2)注意加强功能锻炼，示范并教会患者，抬起患侧手臂，越过头顶摸对侧的耳朵。平时走路要保持挺胸抬头，肩平腰直，防止发生斜肩。 (3)注意预防感冒。

三 出院指导 (4）患者出院一月后回院复查。复查时携带出院记录及胸片，到门诊找主管医生复查，并告知主管医生的门诊时间。 三 出院指导 (4）患者出院一月后回院复查。复查时携带出院记录及胸片，到门诊找主管医生复查，并告知主管医生的门诊时间。 （5）城镇医保及新农合的患者，如需复印病历，可按照出院记录的背面准备。申请人备齐资料后可于10个工作日后到我院C楼一楼的病案室复印病历。

谢谢大家！