心力衰竭的心脏再同步治疗 Cardiac Resynchronization Therapy 解放军总医院 卢才义 2010.7 洛阳

心衰流行病学 全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万

心衰治疗现状 药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 手术治疗: 适应证窄，疗效不确切，操作复杂 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广

心脏收缩功能障碍 AV间期延长，心房辅助降低 左右心室间收缩不同步 左心室内收缩不同步 二尖瓣返流

心脏电机械不同步 房间 房室 室间 室内

心衰发病机制 左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足 左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降

心脏收缩不同步 LBBB在心衰患者中很常见 正常 8% LV功能不正常 24% 中重度心衰 38%

LBBB增加心衰患者死亡率 HR* 1.70 (1.41-2.05) 1-Year Mortality (%) HR * 1.58 全组 N=5517 11.9 5.5 16.1 7.3 5 10 15 20 All Cause Sudden Cardiac LBBB N=1391 HR* 1.70 (1.41-2.05) HR * 1.58 (1.21-2.06) 1-Year Mortality (%) * HR = Hazard Ratio This slide was developed using data from Italian Network on CHF Registry, established in 1995 in 150 cardiology centers distributed throughout Italy. The group defined complete LBBB as a QRS duration greater than 140 ms. The graph displays 1-year unadjusted mortality for all patients, and for those with complete LBBB. Hazard Ratios (HR) with 95% Confidence Interval are labeled. A Hazard Ratio of 1.70 for all-cause mortality means a 70% greater risk of death with LBBB. With respect to sudden cardiac death, patients with LBBB have a 58% greater risk than the general patient group. Of interest is 25% of the patients had a QRS duration greater than 140 msec. This may reflect the fact that these patients were seen in cardiology centers, were likely sicker than the HF population at large and therefore were more likely to have LBBB. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Marchionni N, Marini M, Campana C, Perini G, Deorsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: A report from the Italian Network on Congestive Heart Failure. Am Heart J 2002;143:398-405 Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405

Right Ventricular Lead Right Atrial Lead Right Ventricular Lead Left Ventricular Lead CRT 改善房室 同步性 改善左右心室 同步性 改善左心室内 同步性 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

心脏再同步治疗机制 房室同步化 左右室同步化 左室同步化 LV RV 左室充盈时间延长 二尖瓣返流量减少 同步收缩射血量增加

心脏再同步治疗心电图表现

心脏再同步治疗进展 仪器进展 + 植入技术进展 临床应用研究进展 现代适应证

心脏起搏器适应证定义(1991年) I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧 IIa 类：证据/意见偏向有益、有效 IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效 III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无 效甚至有害 The American College of Cardiology and the American Heart Association have determined guidelines for pacemaker implantation. These 1998 guidelines are divided into three classes. Class II has subcategories A and B. Gregoratos G, et al. ACC/AHA guidelines for Implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol. 1998:31; 1175-1206.

心脏再同步治疗适应证进展 IIb－ 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa－ 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I － 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南

1998年心脏再同步适应证依据 发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰 证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实 原理：DDD起搏＋短AV间期 结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限 LV

1998年ACC/AHA心脏再同步适应证 I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II： Ⅲ：（略） IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C) Ⅲ：（略） 2000年NASPE 否定其疗效

2002年心脏再同步适应证依据（CRT） 临床 试验 主要入选标准 主要 结果 CRT 住院率 LVEF QRS宽度 LVEDD NHYA分级 LVEF QRS宽度 LVEDD Path-CHF Ⅲ-Ⅳ级 <0.30 >120ms 心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量 InSync <0.35 >150ms >60mm MUSITC MIRACLE ≤0.35 ≥130ms ≥55mm CRT 住院率

2002年心脏再同步适应证依据（CRTD） 临床 试验 主要入选标准 研究结果 CRTD 主要 LVEF QRS宽度 LVEDD NHYA分级 LVEF QRS宽度 LVEDD CONTAK CD Ⅱ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥120ms MIRACLE ICD Ⅲ-Ⅳ级 ≥130ms ≥55mm CRTD 心功能 心功能 生活质量 运动耐量

2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证 I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) II： IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV级， QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A) IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C) Ⅲ：（略）

2005年心脏再同步适应证依据 进行性心衰死亡率 降低51% 全因死亡率降低（24%） COMPANION 但未达统计意义 荟萃分析 MIRACLE CONTAK CD Insync ICD MUSTIC 荟萃分析 进行性心衰死亡率 降低51% COMPANION 全因死亡率降低（24%） 但未达统计意义

2005年心脏再同步适应证依据 3 入选标准 全因死亡率 降低36% NHYA心功能Ⅲ-IV级 LVEF≤35％ 身高校正的LVEDD≥30mm QRS宽度≥150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条 CARE-HF 主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟 全因死亡率 降低36%

2005年ESC心脏再同步适应证 改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B） 射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 >120ms 改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B） I类适应证

2005年ACC/AHA适应证 窦性心律 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 心脏运动不同步 LVEF≤35％的充血性心力衰竭 QRS宽度 >120ms I类适应证 证据A级

CSPE适应证 — I类 缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏不同步

CSPE适应证 — Ⅱa 标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至Ⅱ级，并符合I类适应证其他条件。 （ 缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF≤35%、LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步） 2. 慢性房颤符合I类适应证其他条件，可行房室结消融加CRT治疗，保证夺获双心室。 (缺血性或非缺血性心肌病、 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 、 LVEF≤35%、 LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步)

CSPE适应证 — Ⅱb类 符合常规心脏起搏适应证 心室起搏依赖 器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级 2. 对心室起搏依赖， 2. 对心室起搏依赖， 常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能Ⅲ-IV级 3. QRS时限＜120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者： 左室射血前时间延长 心室间机械收缩延迟≥40ms 左室侧壁与室间隔激动时差≥60ms

CSPE讨论适应证 — Ⅲ类适应证 心功能正常，不存在室内阻滞者

CSPE讨论适应证 — 说明 猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患者，有条件者应尽可能置入 CRT-D 依赖心室起搏并心功能Ⅲ级者，尽管尚未达到CRT其他指征，仍建议行CRT治疗 (IIb)建议行CRT治疗 伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT 尚不明确

不同步评价方法 间接的评价方法 心电图: QRS增宽 不同步 直接的评价方法 核磁共振 核医学 超声： M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging) 组织追踪 应变率 其他，如三维超声等

举例 不同步评价方法 再同步治疗后 再同步治疗前

不同步评价方法 不同步指标 P R O S E C T

植入技术 建立外周静脉通道 冠状静脉窦插管 冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉 植入右房/室导线 拔除CS长鞘 埋置脉冲发生器 h

Rx： 冠状静脉窦插管 熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧 临床试验 病例数 插管成功率 MUSTIC 131 93% MIRACLE 587 CONTAK-CD 581 87% Rx： 熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧

冠状静脉窦造影

冠状静脉窦造影 1 - 侧静脉 2 - 侧后静脉 3 - 后静脉 4 - 心中静脉 5 - 心大静脉

左室导线-植入部位选择的原则 尽量选择侧或后静脉分支 — — 最延迟激动部位 可接受的左室起搏阈值： 小于3.5V 左心室R波波幅并不重要 — — 右室感知 无膈肌跳动

常见手术并发症 冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常 冠状静脉窦夹层/穿孔 高起搏阈值/慢性阈值增高 导线微脱位/脱位 膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等

CRT植入术小结 CRT植入手术相对安全 植入手术成功率在90%以上 技术改进及经验积累将减少并发症

CRT 程 控 —常规程控 起搏器型号及序列号 电池状况 评估电极导线 起搏阈值：LV<3.5V 感知: P>2.0mv, R>5mv 阻抗: 300～1000Ω

CRT 程 控 —特殊参数 起搏模式：RV+LV 左室起搏极性：LVtip/RVring 心室感知极性：RV 心室间不应期( IRP) 心室感知反应(VSR)

CRT 程 控 —参数的优化 AV 间期的优化 Ritter法 VV 间期的优化 优化二尖瓣血流频普 每搏量 有创dp/dt评价 主动脉瓣前向血流速度时间积分/每搏量 不同步参数的改善: APEI、Ts-SD、DLC等

CRT 程 控 —其他 回顾及分析起搏器诊断信息 CRT-D的程控 合理设置参数 优化诊疗方案 防治ICD电风暴 及时诊断和处理并发症

随 访 随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、 随 访 随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、 防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效、 最大程度的发挥疗效 个体化随访 CRT-D者发生电击后及时随访

随 访 评估临床状态： 药物治疗 临床宣教与康复锻炼 1. 病史和体格检查、生活质量 2. 辅助检查 ECG Holter 胸片 随 访 评估临床状态： 药物治疗 临床宣教与康复锻炼 1. 病史和体格检查、生活质量 2. 辅助检查 ECG Holter 胸片 超声心动图+组织多普勒等新技术 实验室检查 脑钠肽（BNP） 核素心血池显像 3. 回顾及分析起搏器的诊断信息

谢谢!