妇科疾病的诊断概要

妇科疾病的诊断以四诊为主要方法。而在具体运用时，要注意诊察妇女月经、带下、妊娠、产育、哺乳等生殖功能的变化以及胞宫、阴道、阴户等的病变。这是妇科疾病的诊断特点。辨证的方法以阴阳、表里、寒热、虚实为纲领。亦需灵活运用八纲对月经病、带下病、妊娠病和产后病等进行辨证，以确定疾病的病位、性质等。此外，应以清晰的临证思维方法对妇科常见急症进行辨析。

第一节 妇科疾病的诊法 四诊是中医的基本诊法。医生通过问诊、望诊、闻诊和切诊，全面收集就诊者的病历资料，并进行综合分析，从而诊断疾病。由于病症、病位、体质等差异，四诊的运用有不同的重点，应四诊合参，并结合八纲辨证和现代诊法进行判断。

一、问诊 问诊是四诊中最重要的一环。通常是采集主要症状与病史资料的第一步。《景岳全书·传忠录·十问篇》将问诊视为“诊治之要领，临证之首务。”医生要掌握问诊的基本方法，并应熟悉专科的基本知识，以和蔼的态度，耐心询问，适当启发，细心听取其叙述，以便全面、客观地了解病情。但应避免主观臆测和不适当的暗示。对于危重患者，可通过其亲友了解病情，并抓紧时间进行诊治处理，以免贻误抢救。曾经其他医院诊治者，应了解既往诊治情况，参阅有关资料，以便参考。若患者有难言之隐，或因有他人在场而羞于启齿者，尤其是涉及性与生殖方面的病史，则应单独进行问诊，并告知相关病史对于诊断与治疗的重要性，以期得到患者的配合。

1．问年龄 初诊患者均应询问并记录其年龄。妇科疾病与年龄有密切关系。年龄可作为诊断时的重要参考。如原发性闭经和绝经均需根据年龄进行判断。此外，不同年龄阶段妇女的生理特点也有差异，青春期少女肾气初盛，需注意其禀赋是否正常，肾气、天癸、冲任是否充盛而胞宫藏泻定期；育龄期是生育的旺盛期，容易受到产育、堕胎、避孕药具等因素的影响，而发生胎产诸疾，在生活和工作中也往往承受较大的心理与社会压力，而容易引起肝郁之证；更年期肾气渐衰，脏腑、气血、阴阳失调，可发生绝经前后诸症；更年期和老年期容易发生癥瘕、阴挺等病症，须注意辨析。

2．问主诉 主诉是指患者的主要症状。妇科常见症状有月经停闭、阴道流血、下腹疼痛、带下增多、阴户或阴道瘙痒、下腹包块或不孕等。应注意了解主要症状的轻重、性质、持续时间。如有不止一个主要症状时，还应询问其发生的顺序。如停经40天，阴道少量流血3天，左少腹隐痛2天，剧痛3小时。通过询问患者的主诉，初步估计疾病的大致范围，为进一步收集病历资料提供线索。

3．问现病史 现病史是问诊的重要内容。应围绕其主诉询问发病的过程。即开始出现主诉的症状至就诊时，疾病发生、发展和治疗的全过程。要注意了解发病的起因或诱因、具体时间、病情变化以及主要症状、伴随症状的部位、性质、程度及持续时间；发病后的诊治经过、疗效及不良反应等。询问时应结合妇科疾病诊断和辨证，注重中医症状特点。如主诉为经行腹痛，应了解疼痛发生在经前、经时或经后；疼痛的性质为刺痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛或隐痛；疼痛程度及持续时间；是否有其他伴随症状，如恶心呕吐、肢冷汗出、肛门胀坠等。此外，还需要询问其全身症状，如寒热、头身、胸腹、饮食、汗、口味、睡眠、二便等

4、问月经 对妇科患者必须详细询问月经情况。包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质、气味，末次月经日期，伴随月经周期出现的症状，如乳房胀痛、腹痛、腹泻、头痛、腰痛等。已绝经者应了解绝经年龄，绝经后有无阴道流血、带下异常或其他不适。

5、问带下 主要了解带下的量、色、质、气味和伴随症状，如阴痒、阴肿、阴疮等

6．问婚产史 了解婚姻和性生活情况、孕育史等。包括婚育年龄、婚次、孕次及妊娠结局（如足月顺产、早产、难产、剖宫产、自然流产、人工流产、异位妊娠等）；末次妊娠的时间和结局；孕期有无妊娠病；产后出血多少、恶露和哺乳情况等。若有生殖障碍者（如不孕、反复自然流产、曾生育出生缺陷儿等），需了解配偶年龄，是否近亲，夫妇是否同居等。此外，还需了解避孕或绝育措施及使用时间。

7．问既往史 了解与现病史有关的既往病史，尤其是妇科疾病、内分泌疾病、结核病、血液病、高血压、肝病、阑尾炎等，以及腹部、子宫、宫颈、会阴等部位的手术史以及药物过敏史

8、问个人史 了解其生活和工作环境，出生地与居处，环境的变迁，饮食、烟酒等嗜好。

9、问家族史 了解其家族成员有无遗传病或具有家族发病倾向的病症、传染病等（如地中海贫血、糖尿病、高血压、肿瘤、结核病等）。

二、望诊 望诊，是通过对体外各部位、舌象以及神态的观察，了解体内脏腑、气血变化的诊法。《灵枢·本脏》云：“视其外应，以知其内脏，测知所病矣。”包括神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔等。还可观察乳房、阴户形态以及月经、带下、恶露及乳汁的量、色、质变化。

1．望形神 形态是脏腑盛衰的反映；神志是生命活动的体现。望形可以了解发育是否正常、脏腑的虚实；望神可以了解精气的盛衰。形神合参，对诊断妇科疾病的性质和病情的轻重有重要参考价值。若面色青白，表情痛苦，躬身抱腹，多为妇科痛证；若面色苍白，表情淡漠，甚至昏不识人，多为妇科血证；若面赤唇红，高热烦躁或谵语，多为妇科热证；产前、产时或产后突然四肢抽搐、角弓反张、神昏口噤，多为子痫、产后痉证；形体肥胖，皮肤粗糙，多为月经不调、闭经、不孕、多囊卵巢综合征等；身体瘦削，乳房平坦，多为禀赋不足，可见闭经、月经后期、不孕等。

2、望面色 面色反映脏腑的虚实和气血的盛衰。对妇科疾病要结合病症和病之新久进行分析。如面色萎黄，为营血不足，可见于月经后期、月经过少、闭经等；面色戴红而颧赤者，为阴虚火旺，可见于绝经前后诸证等；面色青紫，多为瘀血内停，可见于痛经、闭经、癥瘕等；面色晦黯，或面颊有黯斑，兼眼眶黧黑者，多为肾气虚衰，可见于闭经、崩漏、滑胎、不孕等；面部痤疮，尤以经前为甚者，多属肝经郁火或肺胃湿热。

3、望舌象 舌质反映脏腑寒热、虚实，邪气进退；舌苔反映邪气的性质、深浅，以及津液之盛衰。但要结合病程之久暂进行分析，新病血瘀，如异位妊娠破裂之少腹血瘀、产后胎衣滞留则未必见舌黯有瘀象，故不可拘泥；而癥瘕、子宫内膜异位症等往往病程较长，瘀结成癥，可见舌黯或有瘀点、瘀斑。

4．望毛发 肾之华在发，发为血之余。产后血晕导致精血亏虚，可见毛发脱落，发色枯槁，月经停闭；痰饮壅盛，冲任阻滞者多见体毛增多，阴毛浓密，甚如男性化分布，亦有环唇须毛粗长者，多为月经后期、闭经、多囊卵巢综合征的患者。

5．望月经 观察月经量、色、质的变化。经量明显增多或减少，往往是诊断月经病的依据，经色和经质改变则为辨证的依据。经量多，色深红或紫红，质粘稠者，多为阳盛实热；经量少，色鲜红，质较稀薄者，多为虚热；色淡红，质稀薄如水者，经量多则为气虚；经量少则为血虚；经量多，色暗红而有血块者，多为虚寒；经量多少不定，色紫黯有块者，多为血瘀

6．望带下 带下量明显增多或减少，色、质、气味异常是诊断带下病的主要依据。带下量多，色白，质清稀者，多为脾虚或肾虚；带下量多，色黄，质粘稠者，多为湿热；带下量多，色赤白相兼，质稠如脓，或有臭气者，多为湿毒、热毒。

7．望恶露 产后恶露量、色、质应与月经接近。若恶露明显增多，过期不止，色淡红，质稀薄，多为气虚；恶露量少，或排出不畅，有血块，多属血瘀；若恶露紫黯如败酱，气味臭秽，伴有发热、下腹疼痛，多为感染邪毒之征。

8．望乳房和乳汁 女性在月经初潮前开始乳房发育，形成女性特有的体态。妊娠期乳房增大、乳晕着色，临产前挤压乳头可有少许乳汁溢出。若月经来潮后仍乳房平坦，乳头细小，多为肝肾不足，失于充养；若孕后胀大的乳房变为松弛缩小，可能为胎死腹中之征；产后乳房肿胀、疼痛、焮热潮红，多为乳痈；产后乳汁少而清稀，多因气虚血弱；少而稠则多属肝郁气滞；产后乳汁清稀自出，责之于气虚不摄；乳汁黄稠，滴漏不止，则多因肝热外迫；非孕期或哺乳期，挤压乳房有乳汁溢出，多伴有月经后期或月经过少、闭经；若乳房溢血，则需警惕乳房肿瘤。

9．望阴户、阴道 主要观察阴户、阴道的形态、色泽与带下情况。若阴道如螺、纹之状，或阴户呈鼓、角之形，均属先天畸形；阴户色泽减退、变白，枯槁干涩，粗糙增厚，甚至皲裂，多为肾精亏虚，肝血不足所致；阴户、阴道潮红，带下黄稠，多为感染湿热或诸虫而致；阴户局部肿胀，多属阴疮；阴道有物脱出，多为阴挺。

三、闻诊 闻诊包括闻声音和嗅气味。

1．闻声音 观察语言的多寡，语音的高低，气息的强弱，以及痰鸣、太息等以辨病之寒、热、虚、实。对于孕妇，还要听胎心音，妊娠20周后用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。要注意胎心音的强弱、频率、节律等。

2．闻气味 正常之月经、带下、恶露无特殊臭气，如有秽臭、腥臭或腐臭味，多属感染淫邪所致

四、切诊 妇科切诊包括切脉，按肌肤、胸腹等。

1．切脉 （1）月经脉 月经将至，或正值经期，脉多滑利有力。此乃月经常脉。若脉缓细弱无力者，多属气虚、血虚；脉沉细者，多属肾气不足；脉细数者，多属肾阴不足或阴虚内热；脉沉迟而细弱者，多属肾阳不足；脉弦者，多属肝郁气滞；脉涩者，多属血瘀；脉滑者，多属痰湿；脉沉紧者，多属实寒；脉沉迟无力者，多属虚寒；脉沉濡者，多属寒湿；脉滑数、洪数者，多属湿热、血热；脉弦数有力者，多属肝郁化热；如脉洪大而数，主冲任伏热，每见月经先期、量多；脉沉细或虚弱，主气血亏虚，每见月经过少、闭经；脉细数无力，主虚热津伤，阴亏血少，每见月经先期、量少、闭经、漏下；崩中初起，脉多浮弦数；暴崩下血，脉多虚大而芤；漏下日久，脉多细缓，若反见洪数者为逆，病多深重。

（2）带下脉 带下常脉与一般常脉无异。带下病而见脉缓滑者，多属脾虚湿盛；脉沉细者，多属肾虚；脉滑数或弦数者，多属湿热；脉沉细或濡缓者，多属寒湿。 （3）妊娠脉 孕后六脉平和而滑疾流利，尺脉按之不绝。此乃妊娠常脉。若孕后脉沉细而涩，或两尺甚弱，多为肾气虚衰，冲任不足，常见于胎动不安、胎萎不长、胎死腹中、堕胎等；妊娠晚期脉弦而劲急，或弦细而数，多为肝阴不足，肝阳偏亢，常见于子晕、子痫。

（4）临产脉 临产之时六脉浮大而滑，欲产则尺脉转急，如切绳转珠，又称离经脉。同时可扪及中指本节、中节甚至末节两侧脉动应指。《脉经》云：“怀妊离经，其脉浮。”《产孕集》曰：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”《薛氏医案·女科撮要·保产》说：“试捏产母手中指中节，或本节跳动，方与临盆即产矣。” （5）产后脉 分娩时耗气伤血，故产后脉多见虚缓平和。若产后脉浮滑而数，多属阴血未复，虚阳上浮，或外感邪气。脉沉细涩弱，多属夹瘀证，脉浮大虚数多属气虚血脱。

2．按肌肤及胸腹 （1）按肌肤 通过肌肤的温凉、润燥、肿胀或压痛等以辨寒、热、虚、实。 （1）按肌肤 通过肌肤的温凉、润燥、肿胀或压痛等以辨寒、热、虚、实。 （2）按胸腹 按胸部主要是了解乳房形状、大小是否对称，有无结节、肿块及其大小、性质与活动度，有无触痛等，并观察有无溢乳、溢血。

按腹部主要了解腹部的软硬、温凉、肿胀或压痛，是否扪及包块及其大小、部位、性质、疼痛、活动度以及与周围脏器的关系等。腹部不温或寒冷者，多为阳气不足、寒邪内盛；灼热而痛者，多为热盛。小腹疼痛拒按，多属实证；隐痛喜按，多属虚证。下腹结块坚硬，推之不移，多属血瘀；如结块不硬，推之可移，多属气滞、痰湿。

在妊娠期应了解子宫的大小与孕期是否相符，胎位是否正常。如妊娠后腹形明显大于孕月，应注意鉴别双胎、多胎、巨大胎儿或胎水肿满、葡萄胎等；若腹形明显小于孕月，多为胎萎不长，或胎死腹中。

五、病历采集与分析 病历是记录疾病的发生、发展、治疗经过与疾病转归的医疗文件，包括病史、体格检查与实验室检查、诊断与处理。

1、病历采集 一份完整、准确的病史有助于了解疾病的发生、发展，并作出准确的诊断，从而给予患者及时、正确的治疗。因此，作为妇科的医务人员，不仅要熟练掌握诊疗妇科疾病的基本知识，还要掌握病史采集的基本方法。 病历采集一般是直接询问患者。危急患者则可由家属或朋友代诉，初步了解病情后即行抢救，以免贻误治疗，待病情稳定后再向患者询问补充，以保证病史记录的可靠性。对于外院转诊者，应索取病情介绍资料作为重要的参考资料。对于未婚患者，若诊治需要，可先做肛腹诊和实验室检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。

体格检查通常在采集病史后进行，包括全身检查、腹部检查及盆腔检查（妇科检查）。全身检查及腹部检查与其他科基本相同。妇科检查是了解和诊断妇科疾病的主要方法及重要依据。检查范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体及两侧附件。具体方法参考附论。

2、病历的基本要求 （1）一般项目 包括患者姓名、年龄、籍贯、民族、婚否、住址。病史陈述者非患者本人时，应注明陈述者与患者的关系。 （1）一般项目 包括患者姓名、年龄、籍贯、民族、婚否、住址。病史陈述者非患者本人时，应注明陈述者与患者的关系。 （2）主诉 即促使患者前来就诊的主要症状及其持续时间，如有两项主诉可按先后顺序列出。主诉要求简明扼要，一般不超过20字。通过主诉可估计疾病的大致范围。主诉一般采用症状学名称，避免使用病名。如患者在就诊时无任何不适，仅在常规体检时发现某些病症，主诉可直接记载，如“普查发现子宫增大××天”。

3）现病史 是病史的主要组成部分，应详加记述。一般以主诉为核心，按时间先后顺序描述从开始发病到此次就诊时疾病的发生、发展和治疗的全过程。包括：①起病时间及其最初症状，有无诱因；②主要症状的部位、性质、持续时间、严重程度及其演变过程；③有无伴随症状，伴随症状出现的时间、与主要症状之间的关系及其演变；④详细描述诊疗经过，发病后何时在何医院接受过哪些检查与治疗，结果如何。注意要具体记述使用过的药物及其用法、疗程和疗效等；⑤发病以来的一般情况，包括情绪、精神、饮食、二便及体重变化等；⑥有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中；如：停经40天，下腹隐痛3天，伴腰痛，无阴道流血。⑦与本次发病有关的过去发病情况及治疗经过。

（4）既往史 以往健康情况，患过何种疾病，尤其是妇科疾病、结核病、肝病、心血管疾病及腹部手术史等，还要询问药物或食物过敏史及预防接种史。 （5）个人史 包括出生地、居住地，生活习惯，特殊嗜好，职业工种等。

（6）月经史 包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴随症状、 末次月经（LMP）时间。如13岁初潮，周期28～30日，经期5天，可简写为：13，5/28-30 。经量多少应描述每天使用卫生巾数，有无血块；经期伴随症状包括经期前后有无乳房胀痛、下腹疼痛、肢体浮肿及精神抑郁或易激动等。无论因何原因就诊，均应询问末次月经时间及其经量和持续时间，若平素月经不规则或末次月经不同于以往月经，还应询问再前次月经情况。对已绝经患者，应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血、分泌物增多及其他不适症状。

（7）婚育史 包括结婚年龄及配偶情况，是否近亲结婚，配偶健康状况，夫妇同居情况，如为再婚，应记录每次结婚年龄。足月产、早产、流产次数及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。记录分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大出血或感染史；自然流产或人工流产情况，末次分娩或末次流产时间；避孕情况。 （8）家族史 了解父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等），或可能与遗传有关的疾病（如高血压、糖尿病、肿瘤等）以及传染病（如结核、肝炎等）。

3．病历资料分析 根据上述病历资料，结合体格检查（包括妇科检查）、实验室检查与其他检查进行归纳和综合分析，拟出四诊摘要、辨证分析，从而得出诊断（或初步诊断）。首先是疾病诊断，有时候患者有2个或以上的疾病，应按照主次列出，如：（1）痛经；（2）不孕症。并分别列出其诊断依据；其次是进行证候诊断，即辨证。证候可以是单一证候，如肾阴虚、脾阳虚、肝郁气滞等；也可以是相兼证候，如肾虚肝郁、气阴两虚、气滞血瘀等。并按照疾病诊断与证候诊断，提出具体的处理意见。包括治法、方药、调护等内容。

第二节 妇科疾病的辨证方法 妇科疾病的辨证是以八纲辨证为纲领，以脏腑辨证和气血辨证为主要辨证方法。其重点在于对月经病、带下病、妊娠病和产后病的辨析

一、月经病、带下病、妊娠病和产后病的辨证要点 1．月经病的辨证要点 月经病的辨证主要依据月经周期、经期、经量、经色、经质的变化以及伴随月经周期而出现的症状。月经先期、量多、色深红或紫红、质稠者，多属血热。月经先期、量多、色淡、质稀者，多属气虚。月经后期、量少、色黯、小腹冷痛者，多属血寒。月经后期、量少、色淡、质稀者，多属血虚。经行先后不定期、量或多或少、色淡、经行腰酸者，多属肾虚；色黯、腹胀不舒、乳房胀痛者，多属肝郁。月经量多或淋漓不净、血块多、下腹疼痛、血块排出腹痛减轻者，多属血瘀。经前或经期小腹疼痛而拒按者，多属实证。经后小腹隐痛而喜按者，多属虚证。经前或经期小腹冷痛，得热痛减者，多属寒证。经前或经期小腹胀痛，痛甚于胀者，多属血瘀；胀甚于痛者，多属气滞。

2．带下病的辨证要点 带下病的辨证主要根据带下的量、色、质与气味的变化，并结合阴户、阴道的局部症状和其他全身症状。带下量增多、色白、质清稀如水者，多属虚寒证；带下量多、色黄、质稠、气味臭秽者，多属实热证；带下量多、色白、质粘如涕如唾者，多属脾虚湿盛；带下色黄或赤、淋漓不尽者，多属肝经湿热；带下五色杂见、如脓如酱，气味恶臭，多属湿毒、热毒。

3．妊娠病的辨证要点 妊娠关乎母体与胎元两个方面。妊娠病的辨证首先要分辨是胎病及母还是母病动胎；其次要辨别胎之可安或不可安；再结合病因、体质等因素，以脏腑辨证和气血辨证方法进行辨证。 4．产后病的辨证要点 产后病的辨证要注意“三审”，即先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞；次审大便通与不通，以验津液的盛衰；再审乳汁的行与不行和饮食多少，以察胃气的强弱；并注意妊娠期有无妊娠病、临产和分娩有无异常、产时出血的多少等情况；再结合脏腑、气血进行辨证。

二、妇科疾病脏腑病变的辨证要点 肾、肝、脾三脏的病变与妇科疾病关系密切。妇科疾病脏腑病变的辨证要点见表4-1、4-2、4-3。

三、妇科气血病变的辨证要点 妇科疾病有病在气分和病在血分之别，而气分病和血分病又各有寒热、虚实之辨。需根据妇科证候表现，结合全身症状、舌脉与体质情况进行综合分析。常见妇科疾病的气血辨证要点见表4-4、4-5。