白斑與汗斑 東元綜合醫院 藥師：黃智謙

背景 常見的皮膚病中，常與白斑混淆的就是 「汗斑」

白斑(Vitiligo) Epidemiology（流行病學） 約有1％～2％的人口有白斑 1.發病年齡：可發生於任何年齡，但ㄧ半的病人開始於10歲 至30歲之間 2.性別：無差別（文獻中曾以婦女較多） 3.種族：皆有。 4.遺傳性：是一種遺傳性疾病（≧30%的患者其父母，兄弟 ，或子女也有白斑） 5.疾病：甲狀腺疾病，惡性貧血、糖尿病或是愛迪生症 ， 發病率較一般人高 （） Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P313 臺灣皮膚科醫學會 (http://www.derma.org.tw)

白斑(Vitiligo) Epidemiology（流行病學） @ 甲狀腺疾病（可高達30%，例如Hashimoto（橋本氏症）， Graves氏病） @ 糖尿病（約小於5%） @ 惡性貧血（罕見，但機率上升） @ 愛迪生症（不常見） Harrison’s內科學 10Th P703 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P315

白斑(Vitiligo) Pathogenesis(致病機轉) 死亡的現象，從細小斑點開始逐漸擴大形成一大塊的白斑， 確實的 白斑是臉部和四肢等身體主要部位的皮膚和毛髮整個黑色素細胞退化 死亡的現象，從細小斑點開始逐漸擴大形成一大塊的白斑， 確實的 原因不明，但主要有四種可能： 1.神經性(neurogenic hypothesis) ：末梢神經異常，而釋放出毒性物 質破壞黑色素細胞 2.自體免疫： 患者免疫系統出問題，產生了對抗自體黑色素細胞的抗 體，破壞本身黑色素細胞 3.自我破壞：黑色素細胞在製造色素過程，產生毒性物質，而自我摧毀 4.基因： 先天基因缺陷，使黑色素細胞容易受傷 ☆直接機轉是Cytototoxic T Cell（細胞毒性T細胞）對某些黑色素細胞的 破壞作用 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P311 臺灣皮膚科醫學會 (http://www.derma.org.tw)

白斑(Vitiligo) Physical Examination (理學檢查) 白斑的產生是因為皮膚基底層的細胞長期無法製造黑色素，使得該部位 變得較其他部位白，也比其他部位敏感，在紫外線下一定要有保護，否 則會因受到刺激產生敏感的症狀。 圖一 Harrison’s內科學 10Th P271

白斑(Vitiligo) Physical Examination (理學檢查) 斑 患部呈現乳白色，但個別部位脫色的程度不一，因此同一塊白斑病灶內可能出現不同程度的脫色現象，直徑 5mm-5cm ，或更大；發炎性白班則可見隆起的紅色邊緣，而且可能會癢，但是沒有特殊意義 分布 嚴重的白斑患者全身到處都可能會有白斑形成，但目前並無法預測個別患者白斑會變成多嚴重；脫色的發生有三種形式： 1.局布型（Focal Type） 2.分節型（Segmental Type） 3.廣泛型（Generalized） Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314

白斑(Vitiligo) Diagnosis（診斷） 漸進性 後天性 雙側性（通常具對稱性） 境界明顯的白色斑 典型的好發位置（眼睛四周、嘴巴附近、頭、陰莖、會 陰部、腋下、及壓力承受點） Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314-316

白斑(Vitiligo) Laboratory Examination （實驗室檢查） 1.伍氏燈檢查：評估斑，尤其是皮膚較白的病患及非陽 通常依據臨床表現即可，但在困難個案，也許需要切片檢查 1.伍氏燈檢查：評估斑，尤其是皮膚較白的病患及非陽 光曝曬部位 2.皮膚病理學：缺少黑色素細胞，其餘正常 3.電子顯微鏡：可以顯示其他的變化：細胞間水腫，基 底層空泡化及壞死、胞吐作用 4.實驗室檢查：T4、TSH(RIA) 、血糖(空腹)、血球數 (惡性貧血) ，若懷疑Addison’s Disease則進行ACTH刺激測試 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314-316

白斑(Vitiligo) Course （病程） ★慢性病 ★病程差異很大，嚴重程度因人而異，嚴重的白斑患者 全身到處都可能 ★特色是快速發病緊接著長時間停滯或緩慢進展，一直 到有一天，不知道為什麼原因，又自行惡化。 ★反覆不斷進行 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P316-317 臺灣皮膚科醫學會 (http://www.derma.org.tw)

白斑(Vitiligo) Management(處置)與Treatment（治療） 一般的見解，甚至有些皮膚科醫師，都認為此疾無法治療，這是很遺憾的 1.Sunscreen(防曬劑) 白斑部位因缺乏黑色素保護，容易曬傷，因此在沒 有衣物遮蔽處的皮膚，應使用防曬系數(SPF)至少15 的防曬品，另外陽光強烈時，應避免日照以防曬傷 2.Cosmetic Coverup 目前有許多很好的進口蓋斑膏可以使外露的部位在 使用後不露痕跡，可以滿足患者的社交需求，減低心 理壓力 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P318

白斑(Vitiligo) Management(處置)與Treatment（治療） ◆ 色素再生(Repigmentation) 3.Topical Corticosteroid(局部類固醇) @針對單一或少數白斑病灶，初期治療使用間歇性塗 抹（使用四週，休息兩週） @若在兩個月內沒有反應，那麼大概就沒效了 長期使用外用類固醇藥膏，可能會有皮膚變薄、萎縮、微血管擴張、容易皮下出血等副作用 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P318

白斑(Vitiligo) Management(處置)與Treatment（治療） 4.系統性光化學治療法 UVA照射，稱為PUVA療法 ★ 口服或外用感光劑psoralen後，再以長波紫外線 UVA照射，稱為PUVA療法 ★ 針對廣泛性白斑；尤其是頭頸部、軀幹、上臂或 大腿的白斑，超過70%(最高有85%)的療效 ★ 手腳療效反應很差，若是唯一的病灶，則沒有治 療價值 ★ 每週需要接受兩到三次的治療，至少需持之以恆 一年以上才會有較好的結果 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P318

白斑(Vitiligo) Psoralen (補骨脂素) (口服) 作用機轉:免疫治療作用，可激活酪氨酸脢活性，促進 黑色素形成，達到治療的效果 起始劑量 效率 光毒性 吸收 致嘔吐 5-methoxy psoralen 5-MOP 1.2mg/kg 低 不佳 不易 8-methoxy psoralen 8-MOP 0.2-0.4mg/kg 高 佳 易 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

白斑(Vitiligo) PUVA療法 @ 白斑在完全色素再生後，若沒有外傷或曬傷，則 85%會維持原狀，可長達十年 @ 危險性: 急性-噁心、腸胃不適、曬傷、正常皮膚色素過度 沉著、乾燥 慢性-光老化、PUVA小痣、角化症、皮膚癌 @ 十歲以下兒童不宜使用口服PUVA （兒童應使用 UVB311nm，不服用感光劑） Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

白斑(Vitiligo) Management(處置)與Treatment（治療） 5.Bleaching(漂白) 適合 (1).大面積的白斑 (2).PUVA治療失敗者 (3).無法接受PUVA者 (4).拒絕PUVA治療者 脫色藥物 Hydroquinone Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

白斑(Vitiligo) Hydroquinone 作用機轉: 抑制Tyrosinase活性，減少黑色素在皮膚基底 層細胞的合成量 副作用: 1.長期使用或不當使用可能產生皮膚發紅、搔 癢、紅斑、灼傷、白斑症與皮膚炎 2.長期使用高濃度(>4%)可能導致赭色病，皮膚 呈現一些比治療前顏色更深的斑 藥妝保養品與醫學美容諮詢手冊 35-51

白斑(Vitiligo) 用法用量: 20% Hydroquinone BID 2-3個月才開始有反應 9-12個月才能達成目標 成功率: 大於90% (永久性不可逆的漂白) Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor) 什麼是汗斑 @潮濕溫熱的氣候加上易出汗者，罹患ㄧ種慢性無症 狀的脫屑性皮膚病，故俗稱「汗斑」 @為一種黴菌引起的感染疾病。 @病變多分布於軀幹與四肢的上部，為分散性淡紅色 斑或淡棕色斑，偶亦可出現融合狀態。表面有輕度 皺紋及糠狀皮屑出現，黃種人亦可有脫色斑出現。 由於其皮疹可以在皮膚上有紅、棕、白三種顏色之 轉變，所以稱為「變色糠疹」 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 臺灣皮膚科醫學會 (http://www.derma.org.tw)

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor) Epidemiology（流行病學） 發病年齡:年輕成人 病因:@ P.ovale皮屑芽胞菌 (又稱P.orbiculare或 Malassezia furfur)，ㄧ種親脂性酵母菌，正 常狀況下存在於15歲以上青少年皮膚及毛囊的 角質層中 @ 非傳染性的，而是在潮濕、油脂多的環境下皮 膚菌落的過度生長 發生率: 亞熱帶及熱帶40% Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 臺灣皮膚科醫學會 (http://www.derma.org.tw)

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor) Pathogenesis(致病機轉) 由於PV本生的酵素會氧化皮表脂肪的脂肪酸，其所產生的Dicarboxylic acid會抑制表皮黑色素細胞的Tyrosinase ，而產生色素缺失 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor) Physical Examination (理學檢查) 皮膚病灶 界限清楚的斑，大小不一，圓形或橢圓形 分布 臉部、脖子、肩膀、前胸、背部、腋下、軀幹與四 肢的上部 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor) Laboratory Examination （實驗室檢查） @直接鏡檢KOH製備的皮膚 將皮屑收集成ㄧ堆，加入KOH溶液，加熱，然後觀 察 @伍氏燈檢查 皮膚發出藍綠色螢光 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor) 治療 局部製劑 用法 Sslenium Sulfide (2.5%)乳液或洗髮精 每天塗抹患處10-15分鐘，然後沖掉，持續一個星期 Propylene glycol 50% 溶液 每日兩次，治療兩週 Ketoconazole 洗髮精 Azole 乳霜 每天1-2次，治療兩週 Terbinafine 1%溶液 每天兩次，治療七天 系統性治療 Ketoconazloe 每日口服200 mg，治療 7-14 天 或 400 mg 單次，ㄧ週後再重複給予 或 400 mg 單次，ㄧ個月後再重複給予 Fluconazole 400-600 mg單次，ㄧ週後再重複給予 Itraconazole 口服 200 mg ㄧ天兩次，治療ㄧ天 口服 200 mg ㄧ天ㄧ次，治療 5-7 天 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology

汗斑(變色糠疹)(Tinea versicolor)

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橋本氏甲狀腺炎： 最早是1912年一位日本醫師所提出來的病例報告，有數位中年的婦人其甲狀腺皆呈對稱性的腫大，觸診的感覺頗具彈性，抽血檢查後甲狀腺自體抗體（抗微粒體抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體）的價數高，但是甲狀腺的功能可為亢進，低下或正常 Harrison’s內科學 10Th P703

Graves氏病： 甲狀腺是瀰漫性腫大，柔軟而富血管，常同時有淋巴球浸潤，伴隨甲狀腺炎，但是甲狀腺的功能可為亢進 Harrison’s內科學 10Th P703

白斑(Vitiligo) 圖二 Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology P314-316

白斑(Vitiligo) 胞 吐 作 用 (Exocytosis) 通 常 細 胞 以 這 種 方 法 去 把 細 胞 中 ， 儲 存 在 液 泡 中 的 分 秘 物 排 出 細 胞 。 或 是 把 在 食 物 泡 中 ， 經 消 化 吸 收 後 剩 下 來 的 殘 渣 排 出 細 胞 外 的 方 法 。 REF--http://www2.hkedcity.net/sch_files/a/phc/phc-ltp/public_html/c_bee.html

Psoralen (補骨脂素) 含感光物質的植物很多，包括 1.芸香科柑橘屬的檸檬、萊姆、柚子、佛手柑，芸香屬的臭芙蓉及花椒屬等 2.桑科榕屬的無花果、愛玉、薜荔、印度菩提樹等 3.繖形科的芹菜、香菜、胡蘿蔔、歐洲防風草、當歸、茴香、蒔蘿等 4.豆科的補骨脂及黃金荻等。

PUVA Determination of 8-methoxypsoralen in serum, aqueous, and lens: relation to long-wave ultraviolet phototoxicity in experimental and clinical photochemotherapy. Trans Am Ophthalmol Soc. 1979; 77: 464–514

黑色素合成 Tyrosinase related protein 1 (TRP1) functions as a DHICA oxidase in melanin biosynthesis EMBO J. 1994 December 15; 13(24): 5818–5825