世健会中国糖尿病教育项目 糖尿病肾病(DN)

DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 世健会中国糖尿病教育项目 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾 移植的1/3；在我国，人数也占相当大的比例

DN的发病机理(一) 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果 1.遗传因素： 世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(一) 尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果 1.遗传因素： 有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞 中有33－83％发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有 10－17％ 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因 多态性可能有关联

DN的发病机理(二) 2.代谢紊乱 A 1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(二) 2.代谢紊乱 A 1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚，尿蛋白排出增多，肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快； 2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ; 3. 也有证据表明，用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN

DN的发病机理(三) C 高血压 B 脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC 世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(三) B 脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展。有证据显示，降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率减低 C 高血压 促进肾小球硬化的发生与发展，有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响，夜间 血压不降可使GFR下降速率加快

DN的发病机理(四) 4.肾脏血液动力学改变 在DN发展上起重要作用 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(四) 4.肾脏血液动力学改变 在DN发展上起重要作用 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大，但组 织结构尚无异常，此时已有肾血浆流量增 多，肾小球毛细血管内压增高，肾小球滤 过率增高20－40％。 肾小球高滤过与DN的 形成和发展显著相关

世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(五) 已有证据显示，降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN的形成与发展，引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大，致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素Ⅱ(AⅡ)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等

世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(六) 肾小球毛细血管内压增加，可导致肾小球系膜细胞和基质增加，滤过膜的负电荷减少，孔径增大，毛细血管通性增加，开始漏出小分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 发展至肾功能不全

DN的发病机理(七) 5.细胞生长因子 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 世健会中国糖尿病教育项目 DN的发病机理(七) 5.细胞生长因子 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 细胞生长因子的改变，而在DN发生发展中起一定 作用，例如：转化生长因子β(TGF-β)、 胰岛素样 生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 AngⅡ,ET(内皮素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变，并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成，最终导致肾小球硬化

DN分期(一) 世健会中国糖尿病教育项目 第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR↑↑ 肾体积增大(B超) GFR>130ml/min 第二期 肾组织有改变 DM 2－5年 GFR 肾增大，基底膜增 临床无症状 ↑20－40％ 厚，系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常) 第三期 隐匿期(早期) DN DM5－10年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200µg/ 视网膜病变↑ 分,或30－300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR> or =正常

DN分期(二) 世健会中国糖尿病教育项目 第四期 症状性 DN DM10－25年 尿白蛋白>300mg/日 60－70％人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白>0.5g/日 ， 高血压，水肿 GFR↓(当UAER=100 mg/24h时开始下降， 下降速率1ml/分/月)视网膜病变↑↑ 第五期 终末期DN DM15－30 蛋白尿 氮质血症→尿 GFR<正常值1/3 毒症

早期诊断指标(一) 微量白蛋白尿的诊断 世健会中国糖尿病教育项目 晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐 >2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER) 排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，若二次 为20－200µg/分或30－300mg/日，或3次平均值为 30－300mg/日可诊断 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病

世健会中国糖尿病教育项目 早期诊断指标(二) 血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) μ为常数， 男 = 1.23 女 = 1.05 或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(μmol/L)

早期诊断指标(三) 世健会中国糖尿病教育项目 尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率 增高; 尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似，但TRF 所带负电荷明显比白蛋白少，当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时，TRF可以从肾小球滤过， TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感; 尿内皮素－1(ET1)升高可反映早期肾小管损伤，血ET－1升高反映早期肾小球的病变。

治 疗(一) 世健会中国糖尿病教育项目 控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血 治 疗(一) 控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖达8.0mmol/L，HbA1c<7.0%; 限制蛋白摄入：微量白蛋白尿摄入蛋白1g/kg/日，进 入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/ 日；血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。也可按GFR作适当调整：GFR<50ml/分时适当限制蛋白,GFR为10－20ml/分者用0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者仅能用约20g/日蛋白质; 限制脂肪摄入 限钠

世健会中国糖尿病教育项目 治 疗(二) 控制血压水平：血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在<135/85mmHg，以ACEI 或 ACE受体阻断 剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 治疗高血脂； 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 作用机理 A. 阻滞 AⅡ形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋 白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用; B. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化;

治 疗(三) C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解; 世健会中国糖尿病教育项目 治 疗(三) C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解; D.抑制AⅡ诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI－1生成的能力，使PAI－1减少; E.抑制肾小管对钠重吸收作用; F. 抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性; G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗;

治 疗(四) H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 世健会中国糖尿病教育项目 治 疗(四) H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或Ⅳ型肾小管酸中毒者， 因为可以加重高血钾; 血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌AΠ的生物效应，作用与ACEI相似，因为对激肽无影响，可以无咳嗽副作用; 腹膜透析与血液透性; 肾移植。

预 后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。 世健会中国糖尿病教育项目 预 后 蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素，伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇。 蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关，蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系，1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切。 1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病。而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等.因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施