第七章 临床常用生物化学检测

标本采集

蓝色（含枸橼酸钠） 凝血功能检测 黑色（含枸橼酸钠） 血沉 黄色（含分离胶） 生化、免疫指标 橘色（含促凝剂） 生化、免疫指标 红色（含促凝剂） 生化、免疫指标 绿色（含肝素） 急诊生化 紫色（含EDTA） 血常规 灰色（含氟化钠） 血糖测定

血糖及其代谢产物的检测

血糖及其来源与去路 3.9-6.1mmol/L 9mmol/L（肾糖阈）

(一)空腹血糖(FBG)检测 血糖是指血液中葡萄糖的浓度 葡萄糖在小肠被吸收，经门静脉入肝 肝脏是糖代谢的重要器官 调节血糖代谢的主要激素：胰岛素；胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素 在正常情况下，糖原合成与分解代谢保持动态平衡，故血糖的浓度也相对稳定

【参考值】 葡萄糖氧化酶法 空腹血糖(FBG)：3.9–6.1mmol/L FBG↑： FBG↓： 空腹血糖过高(IFG)：6.1–7.0mmol/L 高糖血症：FBG＞7.0mmol/L FBG↓： 血糖减低：＜3.9mmol/L 低糖血症：FBG＜2.8mmol/L

【临床意义】 FBG↑： 生理性升高：多见于饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。 空腹血糖过高(IFG)：6.1–7.0mmol/L 高糖血症：FBG＞7.0mmol/L 生理性升高：多见于饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。

【临床意义】 病理性升高： 糖尿病（diabetes mellitus，DM） 内分泌疾病：甲亢、巨人症、肢端肥大症、肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤 应激状态：颅脑外伤、脑卒中、心梗 药物影响 ：噻嗪类利尿剂、激素 严重肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌

FBG↓： 生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期 病理性减低： 血糖减低：＜3.9mmol/L 低糖血症：FBG＜2.8mmol/L 口服降糖药过量 缺乏抗胰岛素激素：肾上腺皮质功能减退 肝糖原储备减少：严重肝病

（二）口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)

【适应症】 主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病，作为糖尿病的确诊实验。 【方法】 被检者前3d正常进食，停用胰岛素及影响糖代谢的药物。试验前1d正常进食后不再进食。次日晨空腹静脉采血2ml，然后将75g葡萄糖溶于250ml温水中，于 5分钟内服完并开始计时，分别检测FPG和服糖后0.5、1、2、3h的血糖和尿糖。

【参考值】 空腹血浆葡萄糖(FPG)：3.9～6.1 mmol/L 服糖后0.5～1h，血糖达高峰， 峰值＜11.1mmol/L 2h PG＜7.8mmol/L 3h PG恢复至空腹水平 各检测时间点尿糖均为阴性

【临床意义】 1、糖尿病(DM)的诊断 具有临床症状 FPG≥7.0mmol/L ＋ 或OGTT 2hPG≥11.1mmol/L 注：临床症状不典型者，需另1天再测一次， 才能确诊。

2、判断糖耐量减低(IGT)： FPG＜7.0mmol/L OGTT 2hPG：7.8～11.1mmol/L IGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲亢、皮质醇增多症、肥胖症

正常及几种病理的OGTT曲线 min

糖尿病及其他高血糖的诊断标准 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) DM ≥7.0 ≥11.1 IGT ＜7.0 7.8～11.1 IFG 6.1～7.0 ＜7.8

（三）血清胰岛素与C肽检测 方法：同OGTT。 主要用于评价胰岛B细胞功能，以及DM的分型诊断。 1型DM：空腹血清胰岛素和C肽水平明显降低，释放曲线低平，提示胰岛B细胞功能丧失。 2型DM：空腹血清胰岛素和C肽水平可正常、稍高或降低，释放反应延迟，提示胰岛B细胞功能不足。

（四）糖化血红蛋白(GHb)检测 【原理】葡萄糖(G)与血红蛋白(Hb)结合形成糖化血红蛋白(GHb)。正常人外周血中GHb浓度主要取决于长期血糖水平。由于Hb的半衰期为60天，故测定GHb可反映近2～3个月的平均血糖水平。 【参考值】 HbA1 5％～8% HbA1C 4％～6%

【临床意义】 糖尿病诊断：DM患者GHb高于正常2～3倍 治疗监控：GHb可反映近2～3个月的糖尿病控制程度。 预测血管并发症：GHb↑，组织缺氧 鉴别高血糖：糖尿病高血糖GHb增高，应激性高血糖GHb正常。

血清脂质和脂蛋白检测

（一）总胆固醇(CHO)测定 【标本采集方法】 1.病人素食或低脂饮食3天。 2.抽取空腹静脉血2ml，不抗凝。 【参考值】 成人：2.84～5.17mmol/L 儿童 3.12～5.20mmol/L

[临床意义] 增 高： 1. 高脂饮食 2. 胆道梗阻： 3. 动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症 3. 甲减、糖尿病、脂肪肝、肾综、妊娠 作为评估动脉粥样硬化的危险因素。 降 低： 肝衰竭、严重的贫血、甲亢或营养不良。

血清甘油三酯（TG)测定 【标本采集方法】 同前 【参考值】 0.40～1.81mmol/L 【临床意义】 同总胆固醇(CHO)测定 注意：遗传性家族性高脂血症 是评估冠心病发病的一个危险因素。

三、血清脂蛋白检测 高密度脂蛋白 (HDL)测定 低密度脂蛋白(LDL)

高密度脂蛋白 (HDL)测定 高密度脂蛋白（HDL）可将胆固醇从肝外组织转运至肝脏进行代谢并以胆汁形式排出体外。因此称之为抗动脉粥样硬化的保护因子，目前认为HDL与心血管疾病的发病率及病变程度呈负相关。通过测定高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）来反映其水平。

低密度脂蛋白(LDL) 低密度脂蛋白(LDL)通过测定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)来反映。 LDL的主要功能是转运内源性胆固醇,其在动脉粥样硬化形成中起主要作用，为致动脉粥样硬化因子。

血清电解质检测

概 述 血清电解质检测反映机体电解质的含量，为补充电解质提供依据。 K+：细胞内的主要阳离子，对于维持细胞代谢、细胞内外渗透压以及酸碱平衡、神经肌肉的应激性及心肌的功能均有重要作用。 Na+：细胞外液的主要阳离子，其功能是维持细胞外液容量、渗透压及酸碱平衡，维持神经、肌肉正常应激性。 Cl-：细胞外液的主要阴离子，与Na+结合调节机体水、电解质及渗透压平衡。

（一）血钾测定 【参考值】血K+ 3.5～5.5mmol/L 【临床意义】 血钾升高：血K+＞5.5mmol/L 高钾血症（hyperkalemia） 输入过多：输入大量库存血清、补钾过多等。 排泄障碍：急、慢性肾功能衰竭及肾上腺功能减退、长期应用保钾利尿剂等。 细胞内K+向细胞外转移：创伤、大面积烧伤、酸中毒。

血钾降低：血K+＜3.5mmol/L 低钾血症（hypokalemia） 摄入不足：不能进食。 丢失过多：见于呕吐、腹泻、排钾利尿剂及肾上腺皮质功能亢进。 分布异常：如大剂量应用胰岛素、严重水肿等。

（二）血钠测定 【参考值】血Na+ 135～145mmol/L 【临床意义】 升高：血Na+＞145mmol/L 输入过多：高渗盐水 脱水 肾排泄减少：肾上腺皮质功能亢进症、原发性醛固酮增多症、脑血管意外或脑外伤等

降低：血Na+＜135mmol/L 血Na+＜115mmol/L 低渗性脑病 摄入不足：低盐饮食等。 丢失过多：大量排钠利尿剂、严重呕吐、腹泻、严重渗出（如烧伤）。 钠水潴留：肝硬化、慢性肾病等。 消耗性低钠：慢性消耗性疾病，如结核病、肿瘤等。

（三）血氯测定 【概述】血氯是细胞外阴离子，其摄取及排出与钠伴行 【参考值】 95～105mmol/L 【临床意义】与血钠相同

（四） 血清钙和磷测定 【参考值】 成人 血钙 2.25～2.58 mmol/L 血磷 0.97～1.61 mmol/L 【临床意义】 血钙 血磷 维生素D摄入过多 ↑ ↑ 维生素D缺乏症 ↓ ↓ 多发性骨髓瘤 ↑ ↑ 甲状旁腺功能亢进 ↑ ↓ 甲状旁腺功能减退 ↓ ↑ 肾功能衰竭 ↓ ↑ 急性坏死性胰腺炎 ↓ N

血清铁及其代谢产物检测 血清铁检测 血清总铁结合力检测 血清铁蛋白检测

【概念】 血清铁：血清中与转铁蛋白(Tf)结合的铁。 血清总铁结合力：血清中的铁与Tf结合，进行铁的转运。正常血液中仅1/3的Tf与血清铁结合。凡能与100mL血清中全部Tf结合的最大铁量(饱和铁)称为总铁结合力(TIBC)。 血清铁蛋白：铁蛋白(SF)是去铁蛋白与铁核心Fe3+形成的复合物。铁核心具有强大的结合铁和储备铁的能力。肝是合成铁蛋白的主要场所。

【临床意义】 血清铁降低 血清总铁结合力升高 血清铁蛋白降低 缺铁性贫血 血清铁升高 非缺铁性贫血 血清总铁结合力降低 血清铁蛋白升高 非缺铁性贫血 （如巨幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等）

心肌酶和心肌蛋白检测

一、心肌酶检测 （一）肌酸激酶（CK） （二）肌酸激酶同工酶（CK-MB） （三）乳酸脱氢酶（LDH） （四）乳酸脱氢酶同工酶 （LDH1－LDH5）

肌酸激酶（Creatine Kinase，CK） CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑组织及平滑肌。CK是由M和B两个亚单位组成的二聚体，有三种同工酶，即肌型(CK-MM)、混合型(CK-MB)、脑型(CK-BB)。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB较少，CK-BB含量极微。测定CK和CK-MB对急性心梗的早期诊断十分有意义。

CK电泳图

【参考值】 酶偶联法(37℃) : 38～174 U/L（男） 26～140 U/L（女）

【临床意义】 CK↑: 1. 急性心梗（AMI）后3~8 h 血中CK升高， 10~36 h 达峰值，3~4 d 恢复正常，如CK 再次升高提示心梗再次发生。 2. 溶栓治疗：CK水平上升，峰值提前出现 3. 心肌炎和肌肉疾病：CK水平明显上升 4.手术后：CK也可升高

肌酸激酶同工酶CK-MB CK-MB主要存在于心肌中，AMI后3-8h升高，18-24h达峰，2-3d降至正常。与CK相比，AMI后CK-MB高峰出现早，消失较快，故对AMI早期诊断的灵敏度和特异性均高于总CK。CK-MB对判断预后也有帮助。 【参考值】 CK-MM：94%~96% CK-MB：<5% CK-BB：极少或无

乳酸脱氢酶（LDH） 【概述】 LDH广泛分布于全身各组织，其中以心肌、骨骼肌、肾脏、RBC含量最高，其次为肝、脾、脑、肺、肿瘤组织等。故LDH诊断AMI的灵敏度高，特异性低。AMI后LDH 8-18h↑，24-72h达峰值，持续6-10d。 【参考值】 104～245 U/L

乳酸脱氢酶同工酶 【概述】 LDH是由H(心型)和M(肌型)两种亚基组成的四聚体。有5种同工酶，LDH1(H4)、 LDH2(H3M)、LDH3(H2M2)、LDH4(HM3)、 LDH5(M4)。其中LDH1、LDH2主要来自心肌，LDH3主要来自肺、脾，LDH4、LDH5主要来自肝脏、骨骼肌。

【临床意义】 LDH↑ 1. AMI：LDH1、LDH2↑且LDH1＞LDH2 2 【临床意义】 LDH↑ 1. AMI：LDH1、LDH2↑且LDH1＞LDH2 2. 肝病、骨骼肌疾病：LDH5、LDH4↑且LDH5＞LDH4 3. 恶性肿瘤、休克：LDH1～LDH5↑ 4. 溶血性贫血、恶性贫血：LDH1＞LDH2 5. 肺梗死：LDH3↑

二、心肌蛋白检测 肌钙蛋白（cTnT和cTnI） 肌红蛋白（Mb）

心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn） 【概述】肌钙蛋白(Tn)是横纹肌的结构蛋白，由三个亚基即肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)组成，和原肌凝蛋白一起通过调节Ca2+对横桥ATP酶的活性来调节肌球蛋白和肌动蛋白相互作用。 AMI后，心肌肌钙蛋白(cTn)释放入血，3-6h升高，且持续时间较长6-10天，是诊断AMI最理想的特异性标志物，其特异性优于CK-MB和LDH 。

【参考值】 cTnT：0. 02~0. 13μg/L； >0. 2 μg/L为临界值； >0 【参考值】 cTnT：0.02~0.13μg/L； >0.2 μg/L为临界值； >0.5μg/L诊断为AMI cTnI <0.2 μg/L；>1.5μg/L 为临界值 AMI发病后cTnT和cTnI的变化情况 开始升高 达到峰值 恢复正常 灵敏度 特异性 cTnT 3~6 h 10~24 h 10~15 d 50~59 74~96 cTnI 3~6 h 14~20 h 5~7 d 6~44 93~99

【临床意义】 1. 诊断AMI：cTn为心肌所独有，作为心肌损伤的特异指标，其特异性优于CK-MB和LDH。AMI时，cTnT和cTnI出现早，升高幅度大且持续时间长，适用于早期和晚期诊断AMI。 2. 判断微小心肌损伤：cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛、微小心肌损伤、心内膜下心梗等小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。

3. 溶栓治疗：判断冠脉再灌注。 4. 对围手术期心肌损伤程度的评估、监测、疗效观察及预后判断都有较高的价值。 5. cTnT和cTnI与CK和CK-MB结合对AMI的早期诊断将更灵敏，更特异。

肌红蛋白 （myoglobin,Mb） 【概述】肌红蛋白是一种氧结合蛋白，主要存在于心肌、骨骼肌中，正常人血中含量甚低。当骨骼肌和(或)心肌细胞因各种原因受损时，Mb可大量释放入血，导致其水平上升。目前其测定主要是免疫学方法。 【参考值】 定性：阴性 定量：50～85 μg/L (ELISA法) 6～85 μg/L (放免法)

【临床意义】 1. 诊断AMI：AMI后30min~2h开始升高，5~12h达峰，18~30h恢复正常。作为AMI的早期诊断指标，优于CK-MB和LDH。 2. 判断AMI病情：估计心肌损伤程度及预后，可鉴别心绞痛和AMI。 3.其他：骨骼肌损伤、肾衰竭。

其他血清酶学检测 淀粉酶及其同工酶检测

淀粉酶及其同工酶检测 【概述】淀粉酶(AMS)为水解酶，有两种同工酶：胰腺产生的P型和腮腺产生的S型。 【临床意义】 增高：见于急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺管阻塞、胰腺癌早期。 减低：见于慢性胰腺炎、胰腺癌晚期。 淀粉酶同工酶：S型增高见于腮腺炎，P型增高多为胰腺疾病。

内分泌激素检测 FT3和FT4测定 TSH测定

FT3和FT4测定 【原理】FT3和FT4不受TBG的影响，是甲状腺激素中发挥生理活性的部分，较TT3和TT4更能直接反应甲状腺功能。其中T4含量是T3的10倍，但T3活性是T4的3~4倍。 【参考值】（电化学发光法） FT3 6.0～11.4pmol／L FT4 10.3～25.7pmol／L

【临床意义】 增高： 见于甲亢、先天性TBG增多症等。 减低：见于甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、应用抗甲状腺药物、糖皮质激素等。

结节性 甲状腺肿 甲减面容

促甲状腺激素（TSH）测定 【原理】TSH由腺垂体分泌，作用于甲状腺，促进甲状腺激素的合成和分泌，下丘脑分泌的TRH(促甲状腺激素释放激素)，可刺激TSH分泌，而甲状腺激素负反馈抑制TSH分泌。 【参考值】电化学发光法：2～10 mU/L

【临床意义】 原发性甲亢时，TSH↓ 鉴别原发性甲减与继发性甲减

【病例分析】 患者××，男，68岁，干部。1天前开始自觉乏力、胸部不适、活动时心悸、气急；今日晨起后开始胸骨后压缩性疼痛已3小时，疼痛向左肩背部放射，休息及含硝酸甘油疼痛不缓解。既往有动脉粥样硬化、高脂血症20余年。

体检：T38.2℃，P120次／分，R24次／分，Bp 90／60mmllg ；急性病容，体型肥胖；心脏中等度增大，心率120次/分，心尖区第一心音减弱，可闻及奔马律；肝脾肋下未触及；神经系统检查无异常。

心电图：aVF导联有宽而深的Q波，ST段抬高；I和aVL导联ST段压低，T波倒置；V1、V2导联S波深；V5、V6导联R波高，ST段压低，T波双相。

实验室检查： 血液一般检查：RBC4.6×1012/L，Hb 130g/L，HCT0.42，WBCl8.0×109/L，Sg 0.72，St 0.08。 临床化学检查：CK800U/L，CK-MB28.3%；ASTl40U/L，LDH400U/L；TnI2.0μg/L，TnT0.7μg/L；TG2.5 mmol/L，TC7.2mmol/L，LDL-C 4.9mmol/L，HDL-C 0.6mmol/L。

思考题： 1．临床及实验室资料提示本例可能为哪方面疾病? 2．分析实验室检查结果。 3．根据临床及实验室检查结果，本例初步诊断是什么? ？