狂犬病、病毒性肝炎 及腸道傳染病 預防醫學辦公室 蘇迎士 醫師

狂犬病

狂犬病病毒（Rabies Virus） 該病毒是一種RNA子彈﹝桿﹞狀病毒 ﹝Lyssavirus屬﹞。 完整的狂犬病病毒呈子彈形，長度大約 為200奈米左右直徑為70奈米左右。最 外層為脂質雙分子層外膜。

臺灣地區歷年發生情形 自1947年由上海傳入台灣地區造成流行， 其後因透過家犬接種、捕殺野狗等措施 控制動物傳染窩，並推行相關檢疫及防 疫工作 自1959年起，即不再有人的病例發生， 而自1961年起，亦未再出現動物的病例。 今年七月首次自鼬獾分離出狂犬病病毒 （2012年檢體）。

感染途徑 病毒在被咬的肌肉處複製，侵入末稍神經後，以向心性的方向到達中樞神經系統，在腦及脊髓發育增殖而出現典型症狀。 病毒一旦感染在腦部大量複製後，就會順著神經往下跑到各種富含神經的器官、眼睛、唾液腺，並由該處傳播。

潛伏期 人的潛伏期一般為3～8週，偶而短於9天 或可長達7年。 潛伏期的長短，視傷口嚴重程度、傷口 部位神經分佈的多寡或與腦的距離、病 毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其 他因素等而定。

可傳染期 狗貓及大多數囓齒動物的傳染力，自臨 床症狀前3~7天開始，以後整個病程中都 維持著傳染力。 蝙蝠在臨床症狀前12天，即可分泌病毒。

犬之臨床症狀 潛伏期平均3至8週，發病後約5-7天死亡 前驅期：性情改變、不安、輕微發燒、 瞳孔擴張、畏光及角膜反射降低等。 狂躁期：發病三天後，變得更容易興奮、 神經質、流涎及躲於暗處。 麻痺期：病犬咽頭肌肉麻痺而發出硬咳 聲音，下顎麻痺開口流涎無法飲食，最 後陷入昏迷而死亡。

暴露後傷口處理原則 立即以肥皂及清水沖洗傷口15分鐘，再 以優碘或70%酒精消毒。 國人於中國大陸遭受動物咬傷，建議可 至省市級以上之疾控中心、省市級公立 醫院就醫。 儘可能將咬人之動物繫留觀察10天，如 動物染患狂犬病，通常在五至八天內會 有病徵變化。

疫苗及免疫球蛋白 被患有狂犬病之動物咬傷後，盡快將人 類免疫球蛋白(HRIG)浸潤注射於傷口， 以中和病毒，並於另一不同部位，接種 疫苗，引發其自動免疫力。 民眾若於狂犬病流行地區(臺灣非狂犬病 流行地區)被貓犬或其他哺乳動物咬傷， 經醫師診斷有罹病之風險之虞，可提出 申請使用暴露後預防性疫苗注射及免疫 球蛋白。

疾病治療 無特別治療方法，僅能給予病患支持性 加護治療。 一般而言，當疾病的症狀一旦發展出來 時，其致死率幾乎達100%。

台灣地區急性肝炎之分布比例 (2000-2011)

急性病毒性肝炎 具有特異性嗜肝細胞病毒所引起的肝臟 炎症疾病 目前比較常見的有A~E共五型

A型肝炎

前言 A型肝炎是已知人類古老的疾病。 A型肝炎分佈全球,好發於衛生條件不佳 的地區,在中度流行國家,造成國民健康及 社會 經濟損失。

致病原 小RNA病毒 (Picornaviridae)科 。 肝 RNA病毒(Heparnavirus) 屬。 直徑約27nm、無外殼、正 20面體。 內含單股RNA病 毒。 對強酸、有機溶劑、 熱穩定。無脂質外殼，對 氯及福馬林敏感。 可在環境中存活數月。

傳染途徑 糞口傳染 人與人親密接觸 --與生病成人接觸 --性 接觸(包括男性同性戀、肛交及口交等) 受污染的水或食物(如受感染的食物處理 者) 與A肝病毒血液之接觸(如靜脈毒癮者共 用針頭、 輸血等)

感染過程–臨床表徵

感染過程- A型肝炎病毒在不同體液中的濃度

治療原則 急性A型肝炎應會自然痊癒。 無特殊療法,一般以支持性療法為主,大部 分人會自然痊癒。

A型肝炎病毒感染之地理分佈圖

流行病學-全球流行情形 在已開發國家,A型肝炎感染多發生在: 在環境衛生差的地方: --托兒所 --住家內 --與急性期患者密切接觸者 --靜脈注射毒癮者 --曾到A型肝炎流行地區的旅行者 在環境衛生差的地方: --A型肝炎感染頻繁。 --發生之年齡層較低。

如何預防A型肝炎？ 注意飲食的衛生，飲水一定要先煮沸， 切勿生飲、生食。 保持良好的個人衛生習慣，經常正確洗 手。 注意環境衛生，尤其是廁所、廚房的衛 生。

疫苗選擇 目前國內有GSK（葛蘭素史克）的Havrix及Merck （默沙東）的VAQTA兩種A型肝炎疫苗。 Havrix的建議劑量為接種兩劑（0、6-12月），1-18 歲每劑720Elisa unit(ELU)（0.5ml），19歲以上每劑 1440ELU（1.0ml）。 VAQTA的建議劑量也是接種兩劑（0、6月），1-18 歲每劑25U（0.5ml），19歲以上每劑50U（1.0ml）。 有研究統計，健康的成人接種一劑疫苗，2週後免疫 力為88%，4週後達96%，接種兩劑後的免疫力高達 100%，並且可維持24~47年(至少20年以上)。

防治工作-疫情監控及處理 疾病分類 --第二類傳染病。 通報期限 --於24小時內進行通報。

防治工作 訂定擴大疫情調查對象及範圍界定原則: 2個月內同一鄉鎮通報2例個案或2個月 內同一學校通報2例學生個案。 疫情及早因應措施: 急性病毒性A型肝炎確定個案之密切接觸者,進行擴大篩檢, 篩檢結果為Anti-HAV陰性者,可儘速接種一劑A型肝炎疫苗。 學校若一個班級內有2位以上之個案聚集,其同班級之同學 直接接種A型肝炎疫苗。 水源或食物等共同感染源引起之疫情,二 週內曾暴露感染源之個案,考量同時使用 免疫球蛋白及A型肝炎疫苗。

A型肝炎疫苗免費接種實施的對象 (1)山地鄉出生滿2歲至國小六年級兒童 (2)九個鄰近山地鄉之A型肝炎高感染平 地地區出生滿2歲至學齡前兒童 (3)金門縣、連江縣滿2歲兒童 (4)未具A型肝炎抗體之血友病病患

隔 離 對確定急性病毒性A型肝炎病患住院期 間,需注意排泄物的處理,以腸胃道隔離為 原則。 在發生黃疸後1週即無需隔離,可恢復工 作及上學。 廚師或從事餐飲食品相關行業者,如證實 為不顯感染者,可於肝功能(ALT、AST)恢 復正常時,即可回復工作。 針對個案之接觸者(尤其是學齡前兒童), 抽血篩檢出Anti-HAV IgM陽性之無明顯 症狀個案,建議可在家休息2週,以避免感 染源擴散。

B型肝炎

前言 除了急性感染外,B型肝炎一旦帶原轉變 為肝 硬化或肝癌,成為影響健康的一大威 脅。 73年7月起『實施B型肝炎疫苗預防注射 計畫』。 首先針對HBsAg(+)母親所生新 生兒。 民國75年7月再擴大到全部新生 兒。 B型肝炎疫苗為第一個經由大規模接種而 減少 癌症發生的疫苗。

致病原 B型肝炎病毒,42nm大之雙股去氧核醣核 酸 (DNA)病毒;由27 nm大小之核心 (HBcAg), 外包以一層脂蛋白外套,此外套 包含B型肝炎表 面抗原(HBsAg)。 依表面抗原(HBsAg)的差異,可分成4種亞 型, 分別是adr、adw、ayr和ayw,不同地 區有主要 流行之亞型,不同亞型其臨床表 現上並無差異。 基因型:目前已知有8種(A-H型),愈來愈多 的研 究顯示,不同基因型會造成疾病嚴重 度

B型肝炎病毒

不同年齡層感染後慢性帶原比例 出生時感染者,90%發展為慢性帶原 1-5歲感染者,20-50%發展為慢性帶原 幼年或成年感染者,僅1-10%發展為慢性 帶原

潛伏期與可傳染期 潛伏期:通常為45~180天,平均潛伏期為 60 ~90天,潛伏期長短與感染的病毒量、 傳染途 徑及宿主本身因素有關。 可傳染期: 從出現第一個臨床症狀前數週 到整個急性期,及慢性帶原期皆具傳染性。 慢性帶原者的傳染力亦有差別,e抗原陽 性帶原者傳染性強。

急性B型肝炎確定病例之年齡發生率 (2008-2010)

台灣地區6歲幼童HBsAg 抗原陽性率

慢性帶原者之注意事項 需特別注意防範傳染他人。 勿與人共用 任何可能接觸血體液之物品,如刮鬍刀、 牙刷等。 勿捐贈血液、身體器官或精卵等。 落實安全性行為,並鼓勵性伴侶接種B型 肝炎疫苗。

C型肝炎

前言 C型肝炎感染,大部份可能症狀輕微或無 症狀,但約有50~80 % 發展成慢性感染。

致病原 C型肝炎病毒為30 nm~50 nm直徑大小、 具脂質外套的RNA病毒。 目前已知有6種不同主要基因型和100種 以上的次要基因亞型。 台灣地區之C型肝炎病毒基因型分佈近似 於日本,以亞型1b為主,約佔全部C型肝炎 病毒之45-71%。 基因型不同臨床症狀表徵或疾病嚴重性 是否不同仍不清楚,不過不同的基因型的 確對藥物的反應有所不同。

感染途徑 血液感染:主要途徑為輸血及注射血液製 品。 高危險群體:包括受血者、靜脈注射毒癮 者及洗腎者。 其他傳染途徑:包括性接觸、母子之間的 垂直傳染等。(不過，經由性行為感染 HCV的機率是很低的) 至今為止仍有高達40%感染者是由於不明 原因而感染，所以似乎還有未知的傳染途 徑存在。

潛伏期、可感染期、感受性、抵抗力 潛伏期 – 2週~6個月,通常為6~9週。 可感染期 – 從發病的1至數週前直到整個急性期, 及慢性帶原期皆具傳染性。 感受性 – 一般人群的感受性是一致。 抵抗力 – 感染後的免疫反應尚不清楚。

臨床表徵 C型肝炎的潛伏期平均為6至9週。 – 大多是輕微或無症狀的感染,臨床表現 包括 緩慢發作的黃疸與全身倦怠。 – 50-80%的病人會變成慢性感染。 – 慢性感染者,有60-70%出現慢性肝炎變 化, 大約10-20%發生肝硬化。

C型肝炎全球分布圖

防治工作 進行捐贈血液常規性篩檢 捐贈組織或器官的常規性篩檢 病患的追蹤治療 維持良好院內感染控制措施 加強衛教宣導 目前並無有效疫苗

急性病毒性D型肝炎

疾病確認 D型肝炎病毒為一有缺陷的RNA病毒， 其基因為單股環狀RNA，大小約為36-43 nm。 D型肝炎的感染需要B型肝炎病毒之協助， 所以，它只發生於B型肝炎帶原者(重複 感染，superinfection)，或與B型肝炎病 毒同時發生急性感染(coinfection)。 D型肝炎很少發生母子之間的垂直傳染， 但是可以經由B型肝炎帶原者在家庭內發 生傳染。

致病因子 D型肝炎病毒是一個35～37 nm大小，類 病毒粒子，由B型肝炎表面抗原（HBsAg） 及獨一的內部抗原（delta抗原）組成。 脫去delta抗原後的結構即為一單股RNA 遺傳子。此RNA並不會與B型肝炎病毒之 去氧核醣核酸（DNA）產生交配。 D型肝炎病毒無法單獨感染肝細胞，它必 需與B型肝炎病毒共同感染才能完成它病 毒類粒的形成，有趣的是，當D型肝炎病 毒複製時會暫時抑制B型肝炎病毒的複製。

發生情形 D型肝炎感染盛行率在不同地區有很大差 異。在B型肝炎病毒高感染地區或高感染 群體（如血友病人、靜脈注射毒癮者及 經常接觸血液者、同性戀者等）的D型肝 炎病毒感染率較高。熱帶南美地區、中 非共和國為流行地區。 臺灣地區一般而言，並不十分嚴重，但 在特定危險群，如靜脈藥癮者、性工作 者若為B型肝炎帶原者，則有頗高的感染 率（40～85％）。

E型肝炎

前言 E型肝炎流行病學特徵及臨床病程與A型 肝炎類似，不會轉變成慢性肝炎。 病例報告較多的地區包括亞洲、非洲與 墨西哥等。 人畜共通傳染病

致病原 為一種球形、無套膜、單股RNA病毒。 豬、猴、鹿、鼠和羊也會被它感染，一 般認為它是一種動物傳染病。E型肝炎一 般沒有黃疸，它是1980年首次在印度被 發現的。

感染過程 傳染途徑 – 主要經由糞口途徑傳染,由受污染的 水傳播最常見。 至今為止未能觀察到通過體液接觸的 人至人的傳播。 潛伏期 –– 15~64天,平均潛伏期從26~42天。

感受性及抵抗力 50%感染者無黃疸症狀,黃疸症狀隨年齡 增加而增加。 懷孕第三期的孕婦感染時較易發生猛爆 性 疾病。

法定傳染病規範 疾病分類 -屬第三類傳染病。 通報期限 -於一週內進行通報。

全球分布

隔離及消毒 與A型肝炎類似,必須在個案有症狀的階 段做好腸胃道隔離措施(enteric precaution) 。 患者的排泄物(糞便、尿液)或遭受排泄物 及血液污染處所,應落實消毒 措施。

腸道傳染病

致病機轉 所需菌量(inoculum size) 黏附(adherence) 毒素製造 (toxin production 內毒素 (Enterotoxin) 細胞毒素 (Cytotoxin) 神經毒素 (Neurotoxin) 侵犯(invasion)

致病菌量 – 10-100 organisms Shigella, virus – <1000 organisms Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) Salmonella typhi Campylobacter jejuni – 105 to 108 organisms Vibrio cholera Salmonella (nontyphoidal)

人傳人？ 物傳人？

人傳人

重點 診斷病源（水源？接觸？) 阻斷傳播 治療可治療的病患

特性 低感染劑量 持續性 流行曲線圖非呈現單一波峯之分佈。 病例集中於某一點，而後擴散。

物傳人

特性 可合併人傳人 天災 食物污染 細菌污染 食物遭細菌毒素污染 Staphi, 仙人掌

常見細菌毒素 潛伏期短 有些毒素加熱未必破壞 支持性療法最重要 流行曲線圖呈現單一波峯之分佈。 短期間內病例同時出現在許多場所。 對策為找出共同感染之發生原因

治療 補充水分和電解質 不是發炎性，持續支持性療法 發炎性 區分是否需抗生素治療 EHEC infection: 反而更容易產生HUS? Salmonella gastroenteritis: 不會使病 程縮短反而延長恢復期～

預防 環境控制 水加氯消毒，加強公共衛生 食物準備過程 洗手 疫苗 傷寒，霍亂

結論 腸胃道傳染病多元 瞭解T.O.C.C.的重要 依病例發病日繪製流行曲線圖 小心診治

謝謝聆聽