褥 瘡 主講人：剡友賢 醫師

一、前言 褥瘡，係指皮膚與皮下組織，受到骨頭與外界接觸面之間，長期且持續的壓力擠壓，組織缺血壞死後而受到損傷。久坐病人，好發在兩側的坐骨。正躺病人，好發在薦骨及兩腳後跟。側躺病人，好發在股骨的大轉子。

二、壓瘡分級: 第一級:皮膚受壓而發紅，但還沒有破皮，皮膚無蒼白的發紅區，且當壓力解除後，皮膚仍稍呈紫紅色，可回復正常。 第二級:皮膚已有傷口，但傷害僅止於在表皮及真皮層。二級壓瘡疼痛感最強。 第三級:傷口已達皮下組織，但是還未侵入肌肉的筋膜。這時反而不是那麼痛。深一些的傷口較容易有化膿感染與瘘管形成。 第四級：傷口已深入肌肉、肌腱、韌帶與骨頭等深層組織，這時化膿感染機會大增，易產生蜂窩性組織炎、敗血症、骨髓炎等合併症，癒合很慢，可能很慢，可能要9~12個月才會完全復原。

住院病人每年壓瘡的盛行率約為10%，加護病房較高，而機構式的長期照護是壓瘡盛行率最高的場所，有時可高達1/3;居家長期照顧的個案，盛行率也有15%左右。第一級的壓瘡約佔50%，第二級30%，第三級、四級加起來約佔20%。住院時得到壓瘡的病人，出院後一年內的死亡率高達60%。大部份的壓瘡是可預防的，其盛行率的高低，反應了一個醫療機構的照顧品質。

壓瘡的形成是外部的壓力、摩擦力，與剪力大於皮膚的組織的耐受力而造成的傷害。其危險因子可分為以下兩大類: (一)容易增加壓力、摩擦力、剪力的危險因子 (二)容易降低組織耐受力的危險因子

(一)容易增加壓力、摩擦力，與剪力的危險因子: 造成活動力(ACTIVITY)與移動力(MOBILITY)下降的病變，如中風後半身偏癱、截肢後行動不便、關節炎等等。 造成感覺遲鈍、溝通不良的病變或藥物，如中風後一側感覺喪失，糖尿病的神經病變，失智症，譫忘症或意識不清，喝醉酒，服用安眠鎮靜藥物等等。 大小便失禁造成皮膚潮濕浸潤。 不良的姿勢與搬運病人手法。

(二)容易降低組織耐受力的危險因子 造成周邊組織循環不良的因子，如嚴重心血管、腦血管疾病、周邊血管疾病、糖尿病、動脈硬化、低血壓、貧血、吸煙等。 年紀高齡病人的皮膚常較為鬆弛，皮下脂肪層減少，外表變薄變脆，抗壓力較差。 體溫升高，體溫每升高1度C，個體新陳代謝速率與氧氣的耗損增加10%，增加皮膚壞死的機會。 營養不良或是體重太輕。每100毫升的血漿中蛋白質減少1公克時，其壓瘡發生率將增加3倍。體重過輕，皮下組織少，抗壓力差。

(二)容易降低組織耐受力的危險因子 身心壓力。情緒壓力大的時候，會分泌「壓力賀爾蒙」，使膠原蛋白合成受阻，組織修復能力減弱，使皮膚易受損。另外，患有精神疾病的病人不會自我照顧，易有皮膚傷害。 大小便失禁造成皮膚浸潤，有同時降低組織抗力與增加摩擦力的雙重效果。 皮膚過度乾燥，也易傷害皮膚。

一旦壓瘡形成，需有長時間照顧才能癒合，是典型預防重於治療的疾病。臨床上可利用 Norton Scale (sensitivity=73%~92%，specifity=61%~94%) Brandon Scale (sensitivity=83%~100%，pecificity=64%~77%) 找出高危險群進行以下預防措施:

皮膚照顧:建議每天至少檢查皮膚一次，用溫水與溫和的洗潔劑清洗皮膚。太乾的皮膚可以擦些乳液，太濕的皮膚則要保持通風、勤擦拭、勤換衣服、尿布。 補充營養:足夠的熱量、蛋白質、維生素、鐵、鋅等礦物質是有助於維持皮膚健康。急性住院的病人，營養需求量更高。 增加移動量與活動量:「能站著就不要坐，能坐著就不要躺。」住院病人要減少身上管線，多鼓勵下床活動。

局部解除壓力、摩擦力、與剪力: 長期臥床病人每隔兩小時翻身一次。長時間坐著的病人，每隔15分鐘動動屁股，減少兩側坐骨的壓力。正躺時頭部不要高過30度，來減少薦骨的壓力。可以用枕頭墊在骨頭突出處，避免這些部位接觸到堅硬表面。如為了預防腳跟壓瘡，枕頭要墊在小腿肚，讓腳跟懸空，而不是墊在腳跟。不建議使用甜甜圈形狀的空中軟坐墊。搬運病人的過程中，使用兩人合抱或是特製的移位墊，減少拉扯。

減壓床墊分為固定型(STATIC)與動力型(DYNAMIC)兩類。差別在後者可以依身體的形狀改變壓力的分佈，隨時讓每個身體與床墊的接觸面保持均勻受壓。但動力床十分昂貴，效果也不一定比勤翻身好。

壓瘡評估與治療的原則如下: 第二級以上的壓瘡，可用PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing)的表格來定期評估傷口狀態與癒合進度。這個表格紀錄面積大小(0~10分)、滲出液量(0~3分)，與組織形態(0~4分)，滿17分，愈高分代表瘉合狀態愈差。

治療壓瘡最重要的是清創，去除已經壞死的組織，讓活著的組織有機會生長癒合。清創的方法也分為四大類: 手術式清創 機械、手工式清創 酵素式清創 自體分解式清創

手術式清創:用手術刀一層一層的削除壞死組織，直到出血為止。 機械、手工式清創:最常用的方法將濕紗布放入傷口，下次換紗布時把乾掉的紗布撕開，把沾黏在紗布上的壞死組織一併帶走。 酵素式清創:把含酵素的敷料放入傷口，分解壞死組織，效果較慢且不能有在有感染疑慮的傷口。

自體分解式清創:針對乾淨沒有感染的傷口，用一層半透明水合膠質膜(hydro-colloid dressing)把傷口包起來，讓組織中的酵素來達到清創的目的。

傷口需要靠適當的清潔與敷料更換來促進癒合。建議使用生理食鹽水來清洗傷口，不建議使用雙氧水、優點等消毒藥水。這些消毒藥水會破壞組織，反而會妨害癒合。乾淨的傷口，通常也不需要局部使用抗生素藥膏。但如果治療了兩星期左右，還是有許多黃、綠色分泌物，可以試試抗生素藥膏。長時間愈合不佳的傷口，要考慮蜂窩性組織炎甚至是骨髓炎的可能性。

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