压疮预防与处理 如东县中医院 缪爱芳

课程内容 压疮定义与分期 压疮病因学与发病机制 压疮预防与处理 减压器具选择应用

压疮的定义 2007年National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP)给压力性溃疡定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量 摩擦力是当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力

压疮的好发部位 压疮好发于机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部分及受压部位，而且会随患者的卧位不同、受压点不同而有所不同。

骶尾部 髂嵴足跟

压疮的分期 可疑的深部组织损伤 第Ⅰ期压疮 第Ⅱ期压疮 第Ⅲ期压疮 第Ⅳ期压疮 难以分期的损害

压疮的分期 可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury） 1.潜在软组织受压力或剪切损伤，皮肤局部变成紫色或褐红色，表皮或呈现充血的水泡 2.该部分组织在之前有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷 3.深肤色病人难以发现深层组织的损伤 4.损伤的演变可能由一个暗黑色创作上的小水泡开始 5.创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖 6.即使给予积极的处理，病变也可迅速发展转变至暴露多层皮下组织

压疮的分期 1.完整的皮肤下局部出现压之不褪的红色，通常发生在骨隆突处 第Ⅰ期 (Stage Ⅰ) 2.深色的皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部的皮肤颜色也许与周围的皮肤不同 3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷 4.第Ⅰ期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进行压疮危险标志

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压疮的分期 第Ⅱ期（Stage Ⅱ） 1.表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡 2.表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或淤伤 3.这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、粘贴胶布导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别 4.如有皮肤淤伤表明怀疑深层组织损伤

压疮的分期 第Ⅲ期（Stage Ⅲ） 1.全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉 2.有腐肉存在，但不遮蔽组织损伤的深度 3.可能存在潜行和窦道 潜行：伤口边缘下无法用肉眼看到的深部组织坏死 窦道：由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表 瘘管：由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道

压疮的分期 第Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 1.全皮层缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部分出现。常有潜行和窦道存在 2.第Ⅳ期压疮的深度因该部分的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等处没有皮下组织，因此溃疡可以是浅层的 3.第Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜、肌腱或者结缔组织，有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱

压疮的分期 难以分期的损害 1.全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部 2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深底，确定分期 3.足跟处稳定的焦痂（干的、粘附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除

压疮的病因学与发病机制 压疮的好发时间 在治疗性医院中，压疮好发于住院后的最初2周 ICU病人压疮发生于住入ICU72h内 15%的老年病人压疮发生于住院1周内 重症儿童在入院第1天发生压疮 长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内

压疮的病因学与发病机制 组织缺血坏死学说 组织缺血因压力导致毛细血管堵塞使血供受阻而引起 长时间缺血→组织缺血→细胞死亡 平卧位时，足跟所受压力为50-94mmHg，侧卧位90度时，股骨大转子所受压力为55-95mmHg,坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受的压力的300-500mmHg 毛细血管关闭压是多少？

压疮的病因学与发病机制 组织细胞机械性变形学说 压力 压力伴有剪切力 ↘ ↙ 组织细胞机械性变形 ↓ 细胞功能受损 肌肉更容易受到压力损害 剪切力主要影响深层组织 组织细胞机械性变形学说 压力 压力伴有剪切力 ↘ ↙ 组织细胞机械性变形 ↓ 细胞功能受损 摩擦力主要影响浅层组织 肌肉更容易受到压力损害

压力 ↓ 苍白 压力解除 压力持续存在 ↓ ↓ 血管闭塞 组织缺氧 ↙ ↘ 反应性充血 组织缺血 组织缺氧改善 代谢废物积累 ↓ ↓ ↙ ↘ 压力解除 压力持续存在 ↓ ↓ 反应性充血 组织缺血 组织缺氧改善 代谢废物积累 ↓ ↓ 问题解决 组织水肿 组织灌注不良 压力性溃疡

压疮定义 第19届世界造口治疗师学术会议上提出压疮最新概念为“压力性皮肤损伤”。是皮肤或浅在组织由于压力合并剪切力或摩擦力而导致的皮肤、皮下组织和肌肉的局限性损伤，常发生在骨隆突处

压疮定义的意义 明确了压疮发生原因有助于护士采取针对性预防措施 明确了相关因素有助于护士选择压疮研究的方向和进行持续性研究 明确了压疮发生的部位有助于临床护士与其他部位的溃疡相鉴别 明确了损伤的性质有助于临床护士与弥漫性蜂窝组织炎或散在的胶带损伤、失禁相关性皮炎相鉴别

压疮的预防 预防总目标 中国压疮预防进展 护士知识和态度影响压疮预防 压疮的预测和预防流程表 压疮的主要预防措施

压疮的预防 预防总目标 识别处于压疮发生危险的个体去早期启动预防项目 采取恰当的策略，目的是保护完整；快速识别和处理并发症；积极处理潜在问题去促进伤口愈合 采取预防和处理压疮的成本效益优化策略

压疮的预防 中国压疮预防进展 一致认识到压疮的严重性 以医院为单位建立压疮预测与预防的流程 使用预测评估工具 建立预警系统 鼓励上报压疮发生数

压疮的预防 压疮的预测和预防流程表 病人入院 ↓ 选择一个工具对评估病人压疮发生的危险 评估病人的活动和运动能力、潮湿、感觉、营养 ↙ ↘ ↙ ↘ 有危险度按指南执行预防措施 无危险周期性再评估

压疮的预防 压疮的主要预防措施 减轻局部压力、剪切力和摩擦力 保持皮肤干燥 营养支持及健康教育

压疮的处理 伤口处理新理念 伤口是局部的、影响是身心整体的 伤口愈合是一个复杂的生理学过程，包括炎症反应期、增生期、修复期三个生理学阶段 伤口治疗是一个系统工程，应进行整体干预

压疮的处理 伤口处理新理论 湿润愈合环境理论 自溶清创理论 渗液滋养理论 保守性锐器清创理论 交互式持续清创理论 湿性疗法

压疮的处理 敷料选择的原则 确定伤口护理的需求 了解各种产品的特性 决定选用产品种类 根据伤口大小选用敷料尺寸 根据伤口深度选择填充敷料种类 根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎 根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度

压疮的处理 选择敷料时还应考虑的因素 伤口渗出量的多少 伤口的解剖部位 坏死组织的多少 伤口有无感染 有无死腔或窦道

压疮的处理 Ⅰ期压疮的处理建议 整体减压 局部保护 Braden评分上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 根据结果调整措施

压疮的处理 Ⅱ期压疮的处理建议 Braden评分上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 生理盐水清洗伤口、碘伏消毒周围皮肤 根据渗液量选择合适的敷料 红色伤口选择泡沫敷料

压疮的处理 Ⅲ期压疮的处理建议 Braden评分上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶清创与保守性锐器清创相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 动态调整至愈合

压疮的处理 Ⅳ期压疮的处理建议 Braden评分上报 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量:面积、深度、渗液量、颜色、气味 清创：自溶清创与保守性锐器清创相结合 根据渗液量和伤口颜色选择敷料 监测营养指标、改善营养 准备伤口床，必要时转外科

减压器具选择使用 局部的减压装置 全身性减压装置

减压器具选择使用 局部的减压装置 轮椅坐垫 海绵减压垫（R型枕、脚圈） 足部减压垫

减压器具使用 全身性减压装置 气垫床 水床

感谢各位的聆听!