陈士良 教授 主任医师 舟山市心血管诊疗中心主任 高血压治疗新思路 陈士良 教授 主任医师 舟山市心血管诊疗中心主任

高血压治疗新思路 动脉血压的形成、及影响动脉血压的因素 神经体液的调节 高血压针对治疗—单一用药 高血压治疗形势—联合用药

血压的形成机理 一个前提：血管内充盈一定的血量 两个根本：心室收缩射血 外周阻力 相互协同形成血压 1、收缩压的形成：心室射血——动脉中血量↑—血管壁扩张 a、对血管产生压力（收缩压），将部分能量 以弹性位能的形式储藏起来 b、缓冲了对动脉壁的压力 2、舒张压的形成：心室射血停止—动脉回缩——释放能量 a、推动者血液继续流动 b、对血管壁产生压力（舒张压） 因此，收缩压：心室收缩时动脉内压力的最高值 舒张压：心室舒张时动脉内压力的最低值 脉 压：收缩压与舒张压之差值

影响动脉血压的因素 1、心输出量 心输出量↑→动脉内的血量↑→收缩压↑ ↑、舒张压↑—脉压↑ 2、心率 心率↑→舒张期时间缩短→舒张期动脉内残留的血量增加↑ →舒张压↑ 3、外周阻力 外周阻力↑→动脉内血流速度↓→心舒末期存留在动脉内的血量↑→舒张压↑→ 脉压↓ 舒张压主要反映外周阻力的大小 4、动脉壁的弹性 动脉壁的弹性具有缓冲血压变化的作用，即减小脉压的功能，当老年人动脉硬化的弹性↓→该功能↓→脉压↑

影响动脉血压的因素 5、循环血量 是形成血压、保证回心血量与心输出量的前提。正常时，循环血量与血管容积相适应，与心输出量相适应， 当循环血量↑→心输出量↑→收缩压↑↑→舒张压↑ 以上因素是在假定其他因素不变时，单一因素对动脉血压的影响，实际上动脉血压的因素是多方面的，且受到神经体液的调节，因此需要综合分析，抓住患者形成高血压的主要影响，方能正确降压

高血压治疗新思路 动脉血压的形成、及影响动脉血压的因素 神经体液的调节 高血压针对治疗—单一用药 高血压联合用药

神经体液的调节 一、交感神经对血压的调节 二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)的调节 当交感神经兴奋时，使心率加快，心肌收缩力增强，使血压升高，同时释放去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺活性物质，使心肌收缩力增强，外周血管收缩增强，使血压升高 二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)的调节 某些因素→肾小球旁细胞分泌肾素，使血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ，在转化酶（ACE)作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ是RAAS的主要物质。 其作用主要有：直接作用与心脏，使心肌收缩力增强，心率加快，刺激小动脉收缩，同时通过刺激，肾脏分泌醛固酮，通过交感神经增加分泌去甲肾上腺素，这些作用均使血压增高。

血压调节 心脏功能 血管舒缩 容量增减 短期快速调节 其他调节 长期缓慢调节 神经调节 体液、激素 RAAS等 压力感受器反射 肾上腺素 化学感受器反射 去甲肾上腺素 中枢缺血反射等 抗利尿激素等

高血压治疗新思路 动脉血压的形成、及影响动脉血压的因素 神经体液的调节 高血压针对治疗—单一用药 高血压联合用药

高血压的针对性治疗—单一治疗 1、循环血量—利尿剂 正常时，循环血量与血管容积和心输出量相匹配，当两者不相匹配时，即发生钠水潴留，引起临床高血压，这种常见于老年性收缩期高血压及高钠血症引起的高血压以及心脏功能减退特别是舒张功能减弱引起的高血压，常用的药物为各种利尿剂。 利尿剂主要是排出体内多余的水分，通过减少循环血量而达到降低血压，特别是降低收缩压为主，同时也降低舒张压，而成为降血压的基础用药，利尿剂适用于轻中度高血压以及老年因水钠潴留引起的高血压。

利尿剂 利尿剂的药理学效应 利尿剂 Na+排除 *数周后恢复正常 血压 血容量 肾素-血管紧张素 肾灌流 心排出量* 动脉阻力

降低舒张压为主降压药 2、外周阻力—钙离子拮抗剂 血管平滑肌的收缩状态及弹性对动脉血压，特别是对舒张压影响较大。 各类钙离子拮抗剂通过抑制细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞，减弱 —收缩偶联，降低血管的收缩从而降低血压，在降低收缩压的同时以降低舒张压显著。

同时降低收缩压舒张压的药物 3、交感神经与心肌收缩力—阻滞剂 阻滞剂其作用可能是抑制中枢，交感神经及周围的RAAS，以及降低心率，降低心肌舒缩力，从而使收缩压、舒张压下降，适用于各种不同严重程度的高血压，特别是由于交感神经兴奋，心率较快的青、中年患者的高血压。

阻滞剂——药理学效应 减慢心率，减弱心肌收缩力 减少心输出量 支气管痉孪和周围血管收缩 降低血压 非心脏选择性阻滞剂 心脏选择性阻滞剂 如普耐洛尔、索托洛尔 抑制1+2受体（存在于周围血管和肺平滑肌细胞） 心脏选择性阻滞剂 如阿替洛尔、美托洛尔倍他洛尔 选择性地抑制心脏1受体 减慢心率，减弱心肌收缩力 减少心输出量 支气管痉孪和周围血管收缩 降低血压

肾素-血管紧张素系统 转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂 肾素-血管紧张素系统 转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂 各种转换酶抑制剂（ACE)通过抑制ACE，使血管紧张素Ⅱ减少，从而降低血压，适用于心脏、肾脏靶器官受损及伴有肥胖、糖尿病的高血压。 各种血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,有效阻断血管紧张素Ⅱ引起的钠水潴留、血管收缩与结构重构作用，使收缩压、舒张压下降，其适应症与ACEI相似，但副作用要少的多！ 其他还有交感神经阻滞剂（利血平）及α受体阻滞剂哌锉嗪等，但现已经较少适用 对大多数无并发症或合并症患者，可以根据血压的不同情况进行单独用药，且从小剂量开始，逐步加量以达到合理降压

血管紧张素II受体拮抗剂——药理学效应 血管紧张素原 肾素 非活性片段 血管紧张素II 血管紧张素II 使血压显著升高 血管紧张素I由血管紧张素转换酶（ACE）转换为血管紧张素II ACE也会使缓激肽失活。缓激肽是强力血管扩张剂 血管收缩 血压升高 醛固酮释放 水钠排泄 血管紧张素II受体拮抗剂阻断血管紧张素II在血管紧张素II受体上的作用，抑制血管收缩和增加水钠排泄，从而降低血压。 血管紧张素I

高血压治疗新思路 动脉血压的形成、及影响动脉血压的因素 神经体液的调节 高血压针对治疗—单一用药 高血压联合用药

高血压的联合用药 复方制剂 2个药物小剂量联合使用，优于1个药物大剂量 降压效果增强，同时避免或减少副作用 如ARB类+噻嗪类利尿剂

控制血压要用多少种药物? 在已知的不同血压水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。 降压药物数量 UKPDS (<85mmHg - 舒张压) ABCD (<75mmHg - 舒张压) MDRD (<92mmHg MAP) HOT (<80mmHg - 舒张压) AASK (<92mmHg MAP) 如何才能有效控制血压呢？ 各项大规模临床研究均发现，为了达到预定的血压控制目标，均需要 使用超过 2 个以上的抗高血压治疗药物。 1 2 3 4 降压药物数量 Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-661

需起始联合治疗的高血压患者 1、以下患者血压>130/85 mmHg即应起始联合治疗： 伴代谢综合征或伴糖尿病 伴亚临床器官损害如左室肥厚、血肌酐轻度升高(男性115-133，女性107-124 μ mol/L)、微量白蛋白尿(30–300 mg/24 h) 伴≥3个危险因素，如高龄(男性>55岁，女性>65岁)；高脂血症、快测血糖升高；心血管疾病家族史 2、以下患者血压>120/80 mmHg即应起始联合治疗： 心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉重建、心力衰竭 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、TIA 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾脏损害(血肌酐升高，男性>133，女性>124μmol/L)、蛋白尿(>300mg/24h) 外周动脉疾病及进展性视网膜病变(出血、渗出，视神经乳头水肿) 3、血压≥160/100 mmHg无其他危险因素的患者即应起始联合治疗 这里列出了需要起始联合治疗的部分高血压患者。 总之，血压较高，合并危险因素或已有靶器官损害的患者，一般均需要起始联合治疗以降压达标。 ESH/ESC 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

2009 : 单药治疗vs联合治疗 未达目标血压 未达目标血压 两者选一 增至最高剂量 换成低剂量其他药物 两到三种药物增至最高剂量 最高剂量单一药物 两到三种药物增至最高剂量联合治疗 轻微血压升高 低/中度心血管风险 单一低剂量药物 两种低剂量药物联合治疗 血压显著升高 高/极高心血管风险 联合 加入第三种低剂量药物 未达目标血压 未达目标血压

2007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs) β-阻滞剂 α-阻滞剂 钙通道阻滞剂 (CCBs) As suggested in the ESHESC guidelines, different antihypertensive agents can be combined to help increase BP-lowering efficacy. The most rational combinations are presented as solid lines. Currently there are six types of fixed combinations available to physicians for managing hypertension: (1) ACE inhibitor + CCB; (2) ARB + diuretic; (3) ACE inhibitor + diuretic; (4) CCB + diuretic; (5) beta-blocker + diuretic; (6) beta-blocker + CCB. The FDC armamentarium is now beginning to expand further with the recent availability of the CCB + ARB. Reference The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:110587. 首选联合 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 其它可能的联合 « 2007 Guidelines for the management of hypertension » J Hypertens 2007;25:1105–87

联合治疗简图 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs) 钙通道阻滞剂 (CCBs) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) As suggested in the ESHESC guidelines, different antihypertensive agents can be combined to help increase BP-lowering efficacy. The most rational combinations are presented as solid lines. Currently there are six types of fixed combinations available to physicians for managing hypertension: (1) ACE inhibitor + CCB; (2) ARB + diuretic; (3) ACE inhibitor + diuretic; (4) CCB + diuretic; (5) beta-blocker + diuretic; (6) beta-blocker + CCB. The FDC armamentarium is now beginning to expand further with the recent availability of the CCB + ARB. Reference The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:110587.

老年性高血压病的治疗 1、单纯性收缩期高血压 机理：循环血量与心脏功能或血管功能不相匹配，继而引起组织器官功能的下降。 治疗：主要以利尿剂（DIU）为主，常常使用DIU加ACEI（或ARB），或ACEI加CCB。

老年性高血压病的治疗 2、单纯性舒张期高血压 机理：动脉粥样硬化引起的血管弹性减弱，血管阻力增加，继而引起心肾脑等组织器官功能的损伤。 治疗：①单用CCB或ACEI（ARB） ②CCB+ACEI（ARB） ③CCB+ACEI（ARB）+DIU

老年性高血压病的治疗 3、收缩期与舒张期并存的高血压 机理：循环血量与心血管不相匹配，并伴有动脉弹 性的减弱，或由于 心血管活动的调节异常，心血 管活动表现为高动力型，例如心率加快，收缩力增强，血管阻力增大等表现。 治疗：DIU+CCB或DIU+ACEI（ARB） β受体阻滞剂+ACEI（ARB）+DIU

特殊类型的高血压 ——继发于其它疾病的高血压 特殊类型的高血压 ——继发于其它疾病的高血压 1、颈椎病引起的高血压 原因：颈椎骨质增生压迫颈交感神经，继而引起高血压。 特点：血压水平呈波动型，时而增高，时而正常，与颈部活动有明显关系。 治疗：颈椎病的综合治疗，避免颈部突然、剧烈的活动。

特殊类型的高血压 2、动脉血管狭窄、阻塞引起的高血压 机理：动脉狭窄或阻塞时，如冠状动脉、脑动脉、肾动脉等引起的组织血流量下降，继而激活肾素血管紧张素系统或交感神经系统活动，引起的继发性高血压。 特点：血压维持在一个较高的水平，并呈现波动型。 治疗：解除动脉血管的狭窄或扩张血管，如使用血管支架术、球囊扩张术或溶栓术等，使组织器官血流灌注增加，可达到治疗或缓解高血压症状。

特殊类型的高血压 3、心动过缓引起的高血压 机理：心动过缓时，由于心输出量减少，继而引起心脑肾等组织器官灌注不足，反射性的引起交感神经系统与肾素血管紧张素系统激活，导致了血压的增高。 特点：血压的增高与心率缓慢有一定关系。 治疗：主要是提高心率。如增加心率的药物及安置起搏器，降低RAS系统的激活，从而降低血压。

特殊类型的高血压 4、微循环障碍引起的高血压 机理：冠心病、糖尿病、高血压等疾病中可以出现微循环阻塞，一方面使微循环血流受阻，另一方面反射性激活RAAS。 特点：血压持续性增高，常规降压药效果欠佳。 治疗：改善微循环的药物，特别是使用溶血栓疗法，辅以抗凝及血管扩张剂等综合治疗。