应 激 (stress)
第一节 概述 一.应激（stress）的概念 机体受到各种各种内外环境因素刺激时出现的非特异性的全身性反应。包括： 生理性应激（良性应激） 病理性应激（劣性应激、损伤性应激）
二.应激原（stressor） 能够引起应激反应的各种刺激因素被称为应激原。包括：
a.外环境因素：如温度、射线、噪声等 b.机体的内在因素（自稳态的变动）： 自稳态失衡如器官功能紊乱、 c.心理、社会环境因素：竞争、拥挤、 孤独等。
三.全身适应综合征 (general adaptation syndrome，GAS)
GAS可分为: 1. 警觉期 2.抵抗期 3.衰竭期
1. 警觉期: 以交感-肾上腺髓质系统 兴奋为主 2.抵抗期: 以肾上腺皮质激素 分泌↑为主
3.衰竭期:肾上腺皮质激素持续升高， 但糖皮质激素受体的数量 和亲和力下降，机体内环 境明显失调，出现应激相 关疾病甚至死亡。 3.衰竭期:肾上腺皮质激素持续升高， 但糖皮质激素受体的数量 和亲和力下降，机体内环 境明显失调，出现应激相 关疾病甚至死亡。
第二节 应激反应的基本表现 一.应激的神经内分泌反应 二.应激的细胞体液反应 三.应激时机体的功能代谢变化 第二节 应激反应的基本表现 一.应激的神经内分泌反应 二.应激的细胞体液反应 三.应激时机体的功能代谢变化
一.应激的神经内分泌反应 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统轴 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）强烈兴奋
(一)蓝斑(LC)-交感-肾上腺髓质系统 1
2.应激时的基本效应 ①中枢效应：与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应，可能也是应激启动HPA轴的关键结构之一。
②外周效应：血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高。交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋主要参与调控机体对应激的急性反应。
防御意义： a.心脏兴奋作用：心率↑↑,心肌收 缩力↑,心输出量↑ b.外周阻力血管和容量血管收缩： 组织的血供更充分、合理
c.α受体激活抑制胰岛素分泌， β受体激活刺激胰高血糖素分泌， →促进糖原分解、升高血糖， 增加组织的能源供应等。
不利影响： a.过度强烈的交感-肾上腺髓质系统兴奋 可引起明显的能量消耗和组织分解； b.外周小血管持续收缩可导致血管痉挛、 血压升高，某些部位组织缺血（如腹 腔）、致死性心律失常等。
(二)下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素 系统（HPA） 1.基本组成单元 下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质，PVN作为该系统的中枢位点。
2.应激时的基本效应 ①中枢效应：促肾上腺皮质激释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）释放，CRH可能是应激最核心的神经内分泌反应。
CRH功能： a.刺激ACTH的分泌进而增加糖皮质 激素(GC)的分泌（最主要功能）， 是HPA轴激活的关键环节。
b.CRH调控应激时的情绪行为反应。 适量的CRH增多可促进适应，使机体兴奋或有愉快感; 大量的CRH增加，特别是慢性应激时CRH的持续↑则造成适应机制的障碍。
c.促进内啡肽释放。 d.促进蓝斑-去甲肾上腺素能神经元的活性，与LC/NE轴形成交互联系。
②外周效应： GC（如皮质醇）分泌↑ (应激最重要的一个外周神经内分泌反应)
GC↑生理意义： a.升高血糖：GC促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪动员起允许作用；
b.维持循环系统对儿茶酚胺的反应性
c.抗炎、抗过敏：GC抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活，并稳定溶酶体膜，减少这些因子或溶酶体酶对细胞的损伤。
GC持续↑不利影响： a. 对免疫炎症反应有显著的抑制效应； b. 抑制生长激素的分泌，造成生长迟缓、行为异常等； c GC持续↑不利影响： a.对免疫炎症反应有显著的抑制效应； b.抑制生长激素的分泌，造成生长迟缓、行为异常等； c.抑制甲状腺轴、性腺轴； d.影响物质代谢，出现高血糖、高血脂、胰岛素抵抗等。
(三)其它激素 分泌↑:胰高血糖素、催乳素、ADH、 β-内啡肽、生长素（急性） 分泌↓:胰岛素、GnRH、TRH、TSH、 LH、FSH、生长素（慢性）
二.应激的细胞体液反应 (一)热休克蛋白 (heat-shock protein,HSP) 在热应激原或其它应激时细胞合成或合成增加的一组蛋白质称为热休克蛋白或应激蛋白(stress protein)。
HSP分子量从8 kD110 kD , 人类以70kD的一组HSP(HSP70)为主。
HSP的组成： a.结构性HSP：为细胞的结构蛋白, 正常时即存在于细胞内； b.诱生性HSP：由各种应激原如感 染、高温、缺氧等诱导生成。
（二）急性期反应蛋白 （acute phase protein,AP） 应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速增高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为AP。
1)AP的主要构成及来源 AP主要由肝细胞合成，单核吞噬细胞、成纤维细胞亦可产生少数的AP。
2）AP主要构成： a. 凝血蛋白：纤维蛋白原、凝血酶原等； b. 蛋白酶抑制剂：α1蛋白酶抑制剂等； c 2）AP主要构成： a.凝血蛋白：纤维蛋白原、凝血酶原等； b.蛋白酶抑制剂：α1蛋白酶抑制剂等； c.运输蛋白：铜蓝蛋白、结合珠蛋白等； d.补体：C1s、C4、C2等； e.其它：C反应蛋白、FN等。
3)AP的生物学功能： a.抑制蛋白酶对组织的过度损伤： （蛋白酶抑制剂） b.清除异物和坏死组织： （C反应蛋白）
c.抗感染、抗损伤： CRP/补体：增强机体的抗感染能力 凝血蛋白类：可增强机体的抗出血能力 铜蓝蛋白：减少羟自由基产生 (抗氧化损伤的能力）
d.结合、运输功能： （结合珠蛋白、铜蓝蛋白等）
三.应激时机体的功能代谢变化 (一)中枢神经系统（CNS） 与应激最密切相关的CNS部位包括：边缘系统的皮层、杏仁体、海马、下丘脑及脑桥的蓝斑结构等。
这些部位在应激时可出现活跃的神经传导、神经递质和神经内分泌的变化，并出现相应的功能改变。
(二)免疫系统 1. 免疫系统受应激时的神经内分泌的调控（免疫细胞上有参与应激反应的大部分激素及神经递质的受体）。 2 (二)免疫系统 1.免疫系统受应激时的神经内分泌的调控（免疫细胞上有参与应激反应的大部分激素及神经递质的受体）。 2.免疫系统参与对应激时神经内分泌的调控。
1.免疫系统受应激时的神经内分泌的调控（免疫细胞上有参与应激反应的大部分激素及神经递质的受体）。 急性应激反应时，外周血吞噬细胞数目增多、活性增强，补体、C反应蛋白等非特异性抗感染的AP升高等。
但持续强烈的应激反应由于GC和儿茶酚胺的大量分泌而造成免疫功能的抑制，甚至功能障碍，诱发自身免疫病。
2.免疫系统参与对应激时神经内分泌的调控。 各种应激原引起应激反应通常需要神经系统的感知功能，但病毒、细菌、毒素、抗原等刺激却不能为一般意义上的感觉系统所感知，而免疫系统对此类刺激却极为敏感。
(三)心血管系统 交感-肾上腺髓质系统介导的心血管系统的基本变化为： 1.心率↑,心肌收缩力↑,心输出量↑， 血压↑ (三)心血管系统 交感-肾上腺髓质系统介导的心血管系统的基本变化为： 1.心率↑,心肌收缩力↑,心输出量↑， 血压↑
2.血管总外周阻力：↑or↓
血管总外周阻力↑： 如失血、心源性休克或某些精神应激时;
血管总外周阻力↓： 如与运动、战斗有关的应激 （交感兴奋引起的骨骼肌血管的明显扩张，可抵消交感兴奋所引起的其它部位血管收缩导致的外周阻力上升）.
3.冠状动脉血流量通常↑，但精神应 激在某些情况下可引起冠状动脉痉 挛，甚至心肌缺血坏死; 3.冠状动脉血流量通常↑，但精神应 激在某些情况下可引起冠状动脉痉 挛，甚至心肌缺血坏死; 4.交感-肾上腺髓质强烈兴奋还能诱 发心律失常等.
(四)消化系统 1．慢性应激，消化系统的典型表现为食欲减退，严重时甚至可有神经性厌食。 （与CRH的分泌增加有关）
但也有部分人会出现食欲增加 （与内啡肽和单胺类介质在下丘脑水平升高有关）
2．胃酸分泌可升高、降低或正常 3．胃粘液蛋白分泌常降低 4．能引发应激性溃疡等
(五)血液系统 1.急性应激时血液系统表现出非特异性抗感染能力增强、血液粘滞度升高、红细胞沉降率增快等，既有利于抗感染、抗损伤出血等，也会促进血栓、DIC发生。
2.慢性应激时，常有类似于缺铁性贫血的表现，由于单核吞噬细胞系统的破坏而使红细胞寿命缩短。
(六)泌尿生殖系统 1.应激时由于交感-肾上腺髓质兴奋使肾血管收缩、GFR↓，尿量↓；RAS激活引起肾血管收缩、GFR↓、水钠排出↓；ADH分泌↑可促进肾对水的重吸收。因此，应激时泌尿系统的主要变化为尿量↓、尿比重↑、尿钠浓度↓。
第三节 应激与疾病 一.应激与躯体疾病 ●应激性疾病 应激起主要致病作用的疾病称为应激性疾病,也就是说只有以应激性损害为主要表现的疾病如应激性溃疡等，才可称为应激性疾病。
●应激相关疾病 应激在疾病的发生发展中是一个重要的原因和诱因，这些疾病被称为应激相关疾病，如原发性高血压。 ●应激相关疾病 应激在疾病的发生发展中是一个重要的原因和诱因，这些疾病被称为应激相关疾病，如原发性高血压。
与应激相关的疾病可分为： （1）应激诱发或加剧的躯体疾病（2）应激诱发的心理、精神障碍
(一)应激性溃疡 应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤、重病和其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。
发生机制： 1)胃粘膜缺血(最基本条件) 2)胃腔内H+向粘膜内反向弥散 (必要条件) 3)其它
2)胃腔内H+向粘膜内的反向弥散(必要条件) 胃腔内H+浓度越高，粘膜病变越重。粘膜内pH下降的程度主要取决于胃腔内H+向粘膜内反向弥散的量与粘膜血流量之比。
（二）应激与免疫功能障碍 自身免疫病（如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮，机制尚不清楚） 免疫抑制（如抵抗力下降、免疫功能低下，免疫功能低下其主要机制可能是HPA轴的持续兴奋，GC过多所致）。 持续应激时，胸腺、淋巴结可萎缩。
（三）应激与心血管疾病 情绪心理应激因素与心血管疾病关系较为密切的为原发性高血压、冠心病和心律失常。 （三）应激与心血管疾病 情绪心理应激因素与心血管疾病关系较为密切的为原发性高血压、冠心病和心律失常。
（1）应激引起原发性高血压机制? a.应激引起交感-肾上腺髓质系统的 兴奋及HPA激活； b.GC的持续升高引起代谢的改变， 使胆固醇升高；
c.GC使血管平滑肌细胞钠水潴留， 使平滑肌细胞对升压因素更为敏感； d.应激引起遗传易感性的激活。
(2)应激引起冠心病/心律失常机制? a.交感-肾上腺髓质系统激活通过β受体兴奋降低心室纤颤的阈值； b.引起心肌电活动异常；
c.通过α受体引起冠状动脉收缩痉挛； d.血液粘滞度增高、凝固性增强等，促进病损血管处的血栓形成，引起急性心肌缺血、心肌梗塞。
(四)应激与内分泌功能障碍 1）生长：慢性应激可引起生长缓慢（GH↓、甲状腺轴受抑）
心理社会呆小症:慢性应激所导致儿童出现生长发育迟缓、青春期延迟并伴有行为异常如抑郁、异食癖等(心因性侏儒) 。
2)应激与性腺轴：急、慢性应激时都能引起性腺轴的明显紊乱如月经紊乱、性欲减退等，这与HPA轴在各个环节抑制性腺轴，使LH、睾丸激素或雌激素水平降低，且性腺对性激素产生抵抗有关。
二、应激与心理、精神障碍 (一)应激的心理性反应及其异常 绝大多数应激反应都包含有心理、情绪上的反应(与边缘系统密切相关)。 二、应激与心理、精神障碍 (一)应激的心理性反应及其异常 绝大多数应激反应都包含有心理、情绪上的反应(与边缘系统密切相关)。
心理性反应大致归为以下3个方面： 1.应激的认知功能改变： 良性应激:增强认知功能 持续的劣性应激:损害认知功能 心理性反应大致归为以下3个方面： 1.应激的认知功能改变： 良性应激:增强认知功能 持续的劣性应激:损害认知功能
2.应激的情绪反应 3.应激的社会行为反应
(二)精神创伤性应激障碍(psychotraumatic stress disorder, PTSD) PTSD是指严重的精神心理应激如经历了残酷的战争、严重创伤、恐怖之后所出现的一系列心理精神障碍。
PTSD不同于一般的精神病，适当的心理治疗行之有效。
第四节 防治的病理生理基础 1.预防、消除或减轻应激原 2.积极治疗应激性损伤，如应激性溃 疡采用抗酸治疗等 3.适当的心理治疗和心理护理 第四节 防治的病理生理基础 1.预防、消除或减轻应激原 2.积极治疗应激性损伤，如应激性溃 疡采用抗酸治疗等 3.适当的心理治疗和心理护理
参 考 书 1. 陈主初主编. 病理生理学(七年制教材). 人民卫生出版社,2001,8 2. 王迪浔，金惠铭主编. 人体病理生理学 参 考 书 1. 陈主初主编.病理生理学(七年制教材). 人民卫生出版社,2001,8 2.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理学. 人民卫生出版社，2002，8