第十章 肾功能不全 病理教研室 高洁

肾功能不全 概述 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症

学习要点： 掌握急性肾功能衰竭、氮质血症的概念。 掌握急性肾功能衰竭的病因、发生机制和机体的功能代谢变化。 熟悉慢性肾功能衰竭的分期和机体功能代谢变化。 了解尿毒症。

概述 肾是机体重要的排泄器官，具有多种功能： ①排泄 ②调节和维持体内水、电解质和酸碱平衡 ③内分泌功能 肾功能衰竭的概念： 任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。 肾衰据病程长短和发病急缓可分为： 急性肾衰、慢性肾衰和尿毒症

急性肾衰竭（ARF） 概念： 急性肾衰是指各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。 主要临床表现： 少尿或无尿、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。

急性肾衰竭（ARF） 病因及分类： 1.肾前性急性肾衰竭（功能性）： 2.肾性肾衰竭（器质性）： 3.肾后性肾衰竭： ①各种原因引起的大出血；②严重脱水 ； ③各种类型休克 ：④心输出量急剧减少 。 2.肾性肾衰竭（器质性）： ①广泛肾小球损害 ；②急性肾小管坏死； ③急性肾血管疾病； ④急性间质性肾炎 。 3.肾后性肾衰竭： ①泌尿道结石；②泌尿道周围压迫。

急性肾衰竭（ARF） 发病机制： 肾小球滤过率降低 有效滤过压↓ 肾前因素： 肾后性因素： 休克、心力衰竭等 结石、肿瘤等 肾前因素： 肾后性因素： 休克、心力衰竭等 结石、肿瘤等 有效循环血量↓ 肾血管强烈收缩 尿路梗阻 肾血液灌流量↓ 肾小球囊内压↑ 肾小球滤过率降低 有效滤过压↓ 少尿

损伤近曲和髓袢 交感-肾上腺髓质S兴奋 肾内DIC 急性肾小管坏死 急性肾衰竭（ARF） 肾性因素： 肾疾患、肾毒物等 损伤近曲和髓袢 交感-肾上腺髓质S兴奋 肾内DIC 急性肾小管坏死 （儿茶酚胺分泌增加） 重吸收Na+Cl-↓ 激肽和PGE2合成减少 原尿回漏 管型形成 原尿钠增多 肾血液灌流量↓ 刺激致密斑 肾间质水肿 肾小管阻塞 肾素-血管紧张素系统↑ 入球小动脉收缩 肾小球囊内压↑ 有效滤过压↓ 肾小球滤过率降低 少尿

急性肾衰竭（ARF） 机体功能和代谢的变化 少尿型急性肾衰竭: (4)高血钾 (5)氮质血症(azotemia) 非少尿型急性肾衰竭: 1.少尿期： (1)尿的变化 (2)水中毒 (3)代谢性酸中毒 (4)高血钾 (5)氮质血症(azotemia) 2.多尿期： 3.恢复期： 非少尿型急性肾衰竭:

1.少尿期： 此期一般持续7～14天 (1)尿的变化：少尿：尿量＜400ml/24h；或无尿：尿量＜100ml/24h； 功能性ARF与器质性ARF尿变化的不同特点： 功能性ARF 器质性ARF 尿比重 ＞1.020 ＜1.015 (常固定在1.010-1.012 ） 尿钠 ＜20mmol/L ＞40mmol/L 尿蛋白 阴性或轻微 +～++++ 尿渗透压 ＞700mmol/L ＜250mmol/L 尿沉渣镜检 轻微 显著（颗粒管型、红白细胞、变性上皮细胞） 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜10：1 甘露醇利尿效应 佳 差

1.少尿期： (2)水中毒： 原因:①肾脏排尿量严重减少；②机体分解代谢增强 使内生水增多；③输液过多。 严重者出现心功能不全、肺水肿、脑水肿（ARF患者应严密观察和记录液体出入量，严格控制补液速度和补液量）。 (3)代谢性酸中毒： 特点：进行性、不易纠正。酸中毒可抑制心血管和 CNS功能并促进高血钾。 机制:①GFR使酸性代谢产物排出减少； ②肾小管泌H+、泌NH3重吸收HCO3-的功能碍； ③分解代谢增强，体内固定酸产生增多。

1.少尿期： (4)高血钾： 是ARF最严重的并发症（高血钾可使心肌收缩力减弱甚至心跳骤停）。 机制：①钾排出减少：尿量减少使钾随尿排出减少； ②组织损伤和分解代谢增强，使钾大量释放到细胞液； ③酸中毒时，细胞内钾转移至细胞外； ④摄入过多富含钾食物、药物，输库存血。 (5)氮质血症(azotemia)： 血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白氮含量显著升高。 机制：①肾脏排泄功能障碍； ②体内蛋白质分解代谢增强 （感染、中毒、组织严重创伤等）。

⒉多尿期 : 当尿量＞400ml/24h时，即进入多尿期，预示病情好转。随后尿量成倍增长，尿量可达3000-4000ml/d甚至更多（此期持续1～2周）。 多尿的机制： ①肾血流量和肾小球的滤过功能逐渐恢复； ②肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除； ③受损的肾小管上皮细胞开始再生、修复，但其重 吸收功能低下； ④少尿期潴留在体内的尿素等代谢产物经肾小球大 量滤出，增加了肾小管中原尿的渗透压，产生渗透 性利尿作用。

⒊恢复期： 一般发病后一个月左右进入此期。 尿量逐渐恢复正常，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。但肾小管的重吸收功能恢复很慢，需6月～1年才能完全恢复正常。

非少尿型急性肾衰竭： 约占ARF的20%左右。 主要特点： ①尿量无明显减少，可在600～1000ml/d左右； ②低比重尿、低尿钠； ③有氮质血症。 发生机制：患者GFR降低程度不严重，肾小管损害较轻，主要表现为尿浓缩功能障碍。 非少尿型ARF病变较轻，临床症状一般较轻，病程较短，并发症少，预后较好。

急性肾衰竭（ARF） 防治原则： ⒈预防： ⒉综合性治疗措施： (1)积极治疗原发疾病，消除导致或加重ARF的各种因素。 包括快速补充血容量、维持足够的有效循环血量、抗染、 纠正水电解代谢紊乱、解除尿道梗阻等； (2)合理用药，慎用对肾脏有毒性的药物，尤其是对已有疾病 的患者，应避免使用。 ⒉综合性治疗措施： (1)严格控制液体的入量，防止水中毒发生； (2)纠正高钾血症： ①静脉滴注葡萄糖和胰岛素，使细胞内糖原合成增多， 促进细胞外钾进入细胞内； ②静脉内注入葡萄糖酸钙，对抗高钾血症对心脏的毒性用；

急性肾衰竭（ARF） 防治原则： ③钠型阳离子交换树脂（如聚笨乙烯磺酸钠）口服或 肠，使钠钾在肠内交换，钾随树脂排出； ④严重高钾血症，应用透析疗法。 (3)纠正代谢性酸中毒； (4)抗感染； (5)控制氮质血症 ①滴注葡萄糖以减轻蛋白质的分解代谢； ②静脉内缓慢滴注必需氨基酸，促进蛋白质合成，降低尿 素氮上升度； ③透析疗法（如有条件ARF诊断一旦确立，应尽早给以透 析治疗，降低死亡率）

慢性肾衰竭（CRF） 病因 发展进程 发病机制 机体功能和代谢变化 是指各种疾病造成肾单位进行性破坏，有功能的肾单位逐渐减少，以致引起肾脏泌尿功能障碍，代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍的病理过程。 病因 发展进程 发病机制 机体功能和代谢变化

慢性肾衰竭（CRF） 病因： 以弥漫性硬化性肾小球肾炎最常见（约占50%-60%），其它：慢性肾疾患（如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、系统性红斑狼疮等）、肾血管疾患（如高血压病肾小动脉硬化）、尿路慢性梗阻（如尿路结石、前列腺肥大等）、全身代谢性疾病（如糖尿病）均可引起CRF。

慢性肾衰竭（CRF） 发病机制： CRF的发病机制尚不甚清楚，目前主要有以下几种学说： ⒈健存肾单位学说 肾脏损伤早期，肾功能只能由健存的肾单位代偿。随着病变的发展，健存的肾单位越来越少，当健存的肾单位减少到不能维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现慢性肾衰的临床表现。 ⒉矫旺失衡学说 该学说认为，当肾脏损害引起肾单位减少时，为了排出体内过多的溶质，机体可通过分泌某些体液因子（如激素）来促进其排泄，以维持内环境的稳定。

慢性肾衰竭（CRF） 发病机制： ⒊肾小球过度滤过学说 而这种矫旺作用又引起新的失衡，即这些体液因子除影响肾小管的功能外，又可对机体的其它生理功能产生不利影响。 ⒊肾小球过度滤过学说 当肾脏损害使多数肾单位破坏后，健存肾单位的代偿性功能加强，出现过度滤过，长期负荷过重可致肾小球纤维化，使肾损害加重，促进肾功能衰竭的发生。

慢性肾衰竭（CRF） 发展进程： 慢性肾功能衰竭的病程是进行性加重的，按病变发展可分为以下四期： 内生肌酐清除率 血液生化指标 临床症状 肾储备功能降低期 正常的30% 以上 无明显异常 无任何症状 肾功能不全期 正常的25%-30% 轻或中度氮质血症 多尿、夜尿、乏力、轻度贫血 肾功能衰竭期 正常的20%-25% 明显的氮质血症 代酸、夜尿、严重贫血，低钠、低钙、高磷血症 尿毒症期 正常的20%以下 严重的氮质血症 尿毒症中毒症状

慢性肾衰竭（CRF） 机体机能和代谢的变化： ⒈尿的变化 CRF早期出现多尿（2000ml/d）、夜尿、低比重尿→等渗尿；晚期：少尿、尿质异常。 多尿原因： ①多数肾单位遭破坏后，流经残存肥大肾小球的血流量代偿性增加，原尿生成增多，原尿通过肾小管的速度也相应加快，重吸收减少；②渗透性利尿；③肾小管对尿的浓缩功能降低。 ⒉氮质血症 血浆非蛋白氮浓度超过正常。 ⒊肾性高血压 机制：①钠水潴留；②肾素-血管紧张素系统活性增强；③肾减压物质生成减少。

慢性肾衰竭（CRF） 机体机能和代谢的变化： ⒋ 水、电解质紊乱 (1)水代谢紊乱：由于肾泌尿和稀释功能降低可导致脱水， 但如水份补充过多又可造成水中毒； (2)钠代谢紊乱：由于肾小管重吸收钠减少，尿钠排出较 多，如因水肿长期限制钠盐摄入可导致低钠血症，如摄 钠过多又可引起钠水潴留。 (3)如进食太少或呕吐、腹泻致钾丢失过多可致低钾血症。 晚期，由于少尿、大量摄入富含钾的食物、输入库存血 及酸中毒等→高钾血症。 (4)钙、磷代谢紊乱：肾排磷减少而致血磷升高→血钙下降 （钙吸收减少）

慢性肾衰竭（CRF） 机体机能和代谢的变化： ⒌代谢性酸中毒：肾脏排酸（如磷酸盐、硫酸盐、有机 酸）减少以及肾脏泌H+重吸收HCO3-障碍。 机制：①促红细胞生成素形成减少； ②毒性物质在体内滞留可抑制骨髓造血； ③肠粘膜损伤使铁吸收减少； ④出血倾向。 7.出血倾向：皮下出血、鼻衄、胃肠出血或月经过多。 其原因与血小板量的减少（骨髓内血小板生成受抑制） 与质的异常（尿素或胍基琥珀酸可使血小板功能异常） 有关。

尿毒症 概念： 急、慢性肾功能衰竭晚期，由于代谢产物和毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能失调，最终引起全身各系统一系列自体中毒症状的临床综合征，称为尿毒症。 机体功能代谢变化： 1.神经系统： 体倦无力、头痛、头晕、理解力和记忆力减退→判断力、定向力障碍，并常出现欣快感、妄想或抑郁症→嗜睡、昏迷。由尿毒症引起的中枢神经系统功能紊乱，称为尿毒症脑病。其发生可能与毒性物质的蓄积引起脑水肿、脑血管痉挛引起脑缺氧以及酸碱平衡紊乱等因素有关。

尿毒症 机体功能代谢变化： 2.消化系统：胃肠粘膜引起糜烂、溃疡→厌食、恶心、呕吐、腹泻以及消化道出血等症状。 3.心血管S：肾性高血压、代酸、高血钾、贫血以及毒性物质→心衰、心律紊乱、纤维素性心包炎。 4.呼吸系统：酸中毒可使呼吸加深加快，严重时呼吸中枢兴奋性降低，可出现深而慢的kussmaul呼吸。由于尿素被细菌酶分解产氨，患者呼出气体有氨臭味。尿素刺激也可引起纤维素性胸膜炎。 5.皮肤：毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢引起皮肤瘙痒。尿素随汗腋排出→尿素霜。