原 发 性 高 血 压 ( Primary Hypertension ) 河南中医学院第一附属医院 杜正光 Hypertension hypotension 河南中医学院第一附属医院 杜正光

[定 义] [分 类] 是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 原发性高血压（primary hypertension) 病因不明，又称高血压病，占高血压的95% 继发性高血压（secondary hypertension) 病因明确，占高血压的5%

高 血 压 诊 断 标 准 收缩压(SBP) ≥ 140 mmHg and/or 舒张压(DBP) ≥ 90 mmHg

血压水平定义与分类 分类(成人≥18岁) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 and <80 -------1999 WHO/ISH 分类(成人≥18岁) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 <120 and <80 正常 <130 and <85 正常高限 130-139 and/or 85-89 高血压 I级(轻度高血压) 140-159 and/or 90-99 亚组(临界高血压) 140-149 90-94 II级(中度高血压) 160-179 and/or 100-109 III级(重度高血压) ≥180 and/or ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 and <90 亚组(临界) 140-149 <90

[流行病学] 发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高 黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压 西方国家高血压患病率 15%-20% 我国高血压流行病学 患病率 ：1991年 11.88% 1979年 7.73% 1959年 5.11% 地区差： 城市高于农村、北方高于南方

[病因和发病机制] 原发性高血压病因不清目前认为是： 遗传 + 后天环境因素 有 关 学 说 血压调节 肾素 - 血管紧张素系统 钠与高血压:钠转运缺陷 精神神经学说:长期紧张 血管内皮功能异常:收缩血管 胰岛素抵抗 其他:肥胖 吸烟 饮酒 有 关 学 说 平均动脉压（BP）= 心排血量（CO）×总外周阻力（PR）

[病 理] 高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 (小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害

主要脏器病理改变-- 心脏 心室肥厚、扩大 (高血压心脏病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）

主要脏器病理改变-- 脑 动脉硬化 血栓形成 脑梗塞 1 高血压 脑小动脉瘤 血管破裂 脑出血 2 急性血压升高 3 小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病

主要脏器病理改变-- 肾脏 入球小动脉硬化→肾实质缺血 持续高血压→肾小球囊内压↑ →肾小球纤维 化、萎缩→肾衰 恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤 维素性坏死→短期内出现肾衰

主要脏器病理改变-- 视网膜 Ⅰ级 视网膜动脉变细 Ⅱ级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级 Ⅰ级 视网膜动脉变细 Ⅱ级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出 Ⅳ级 出血或渗出物伴有视乳头水肿

正常眼底 桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑， 动/静脉血管比为2：3 动脉细红色反光条纹

I级 动脉变细-- 银丝动脉

II级-- 动静脉交叉异常 Arteriovenous nicking in association with hypertension(yellow arrow)

III级 视网膜出血 Flame-shaped hemorrhage in association with severe hypertension(yellow arrow)

VI 级 视乳头水肿 渗出 出血 Papilledema from malignant hypertension.There is blurring of the borders of the optic disk with hemorrhage(yellow arrows) and excudates(white arrow)

[临床表现及并发症] 一般表现 心: 壁厚→腔大→ CHF / 冠心病 并发症 脑: 微动脉瘤--血压骤升→脑出血 / 症状:头痛 头晕 心悸 耳鸣 失眠等 体征 一般表现 心: 壁厚→腔大→ CHF / 冠心病 （心绞痛、心梗、心律失常 ） 并发症 脑: 微动脉瘤--血压骤升→脑出血 / 脑动脉硬化→TIA 、脑梗塞 把并发症写出 肾: 肾小球硬化 肾动脉狭窄 血管: 主动脉夹层 阻塞性病变

[常规和选择性实验室检查] 实验室检查的目的 1 确定是否有靶器官损害和其它危险因素 2 发现高血压的原因 routine and optional laboratory tests 实验室检查的目的 1 确定是否有靶器官损害和其它危险因素 2 发现高血压的原因

常规检查（JNC-VI 报告） Laboratory Tests Recommended Before Initiating Therapy 尿液分析（Urinalysis） 全血细胞记数（Complete blood count） 血生化（Blood chemistry ） 血脂分析（Lipid profile） ECG（12-lead electrocardiogram） 血糖 电解质 肾功能 血尿酸

心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变

胸片（Plain Film Radiography）

其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 眼底检查 动态血压 评价高血压靶器官损害的程度 诊断继发性高血压的检查

动 态 血 压 Ambulatory BP Monitoring , ABPM 那些病人需要？ 白衣高血压 (white coat hypertension) 了解血压昼夜规律 指导降压治疗和评价药物疗效 诊断发作性高血压及低血压 把书上的正常值写出便可

动 态 血 压 Ambulatory BP Monitoring , ABPM 高血压正常上限标准 24小时平均血压值＜130/80 mm Hg 白昼均值＜ 135 / 85 mm Hg，夜间＜ 125 / 75 mm Hg 夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失）

Optional Laboratory Tests 其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 用于诊断继发性高血压 (详见鉴别诊断) 把选择性检查逐个写出，对应目的

原发性高血压危险分层---JNCVI

影响高血压病预后的因素 原发性高血压危险分层---JNCVI * 伴随的其它心血管病的危险因素 * 合并的靶器官损害 * 并存的临床疾病 Smoking Dyslipidemia Diabetes mellitus Age older than 60 years Sex (men or postmenopausal women) Family history of cardiovascular disease

原发性高血压危险分层---JNCVI * 心血管危险因素 收缩压及舒张压I-III级 男 > 55岁 、女 > 65岁 吸烟 糖尿病 总胆固醇>5.72 mmol/L 早发心血管病家族史(男<55岁 女<65岁) Smoking Dyslipidemia Diabetes mellitus Age older than 60 years Sex (men or postmenopausal women) Family history of cardiovascular disease

原发性高血压危险分层---JNCVI * 靶器官损害 左心室肥厚(超声 ECG X线) 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L 超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈 髂 股或主动脉) 视网膜普遍或灶性动脉狭窄

原发性高血压危险分层---JNCVI 脑血管疾病: TIA 缺血性脑卒中 脑出血 心脏疾病: 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 * 并存的临床疾病 脑血管疾病: TIA 缺血性脑卒中 脑出血 心脏疾病: 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病: 糖尿病肾病 肾功能衰竭(Cr>177mmol/L) 血管疾病: 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压视网膜病变: 出血或渗出 视乳头水肿

高血压危险度分层 血压(mmHg) I级 II级 III级 SBP/ 140-159 160-179 ≥180 DBP 90-99 100-109 ≥110 * 无其它危险因素 低危 中危 高危 * 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 * ≥ 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 或有糖尿病 * 并存临床疾病 很高危 很高危 很高危 Risk strata (typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction): Low risk = less than 15%; medium risk = about 15-20% risk; high risk = about 20-30%; very high risk = 30% or more 1. TOD – Target Organ Damage 2. ACC – Associated Clinical Conditions, including clinical cardiovascular disease or renal disease typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk ≤15% medium risk ： 15-20% high risk ： 20-30% very high risk≥ 30%

特 殊 类 型 的 高 血 压 恶性高血压 高血压危重症 老年人（>60岁）高血压 高血压危象 高血压脑病

特 殊 类 型 的 高 血 压 恶性高血压 临床特点 病理特征 中青年多见 持续性DBP≥130mmHg 视力迅速下降 (眼底出血、渗出和视乳头水肿) 肾损害突出 (持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全） 多死于肾衰 (或脑卒中、心衰) 临床特点 病理特征 肾小球动脉纤维样坏死

特 殊 类 型 的 高 血 压 高血压危重症1 收缩压高为主（血压突然显著升高） 高血压危象 症状 头痛、烦躁、眩晕 恶心、呕吐、心悸 气急、视物模糊 可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病 高血压危象 症状 发作短暂，控制血压后迅速缓解 交感神经亢进，血儿茶酚胺↑

特 殊 类 型 的 高 血 压 高血压危重症2 过高的血压+脑水肿和颅内压增高表现 高血压脑病 颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷） 过高的血压导致脑灌注高 高血压脑病

特 殊 类 型 的 高 血 压 老年人（＞60岁）高血压 多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 (SBP≥140mmHg, DBP<90mmHg) WHY? SIGH? 易发生体位低血压, 因压力感受器敏感性低 部分为混合型高血压 易发生靶器官损害

诊 断 正确测量血压 排除继发性高血压

治 疗

Hypertensive patients 2 3 16 % 19 Hypertensive patients who are treated but uncontrolled and controlled who are unaware Patients who are aware but remain untreated and uncontrolled The Challenge 22% of Canadian adults 18 to 70 years of age have hypertension Source : Joffres et al. Am. J. Hypertension 1997;10: 1097-1102 6 % 1 42

概 况 我国高血压病的严峻现状 高 高 高 低 低 低 误区 误区 误区

我国高血压病的严峻现状 “三高” 患病率高 年代 患病率(%) 前提 1959 5.11 1979 7.73 患病率高 年代 患病率(%) 前提 1959 5.11 1979 7.73 1991 11.88 94万14岁↑ 上海 32.3 60岁↑ 至残率高 我国600万脑卒中 △150万/年 死亡率高 1998年我国居民死因 城市居民 脑血管病第二位 农村居民 脑血管病第一位

我国高血压病的严峻现状 “三低” 知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%) 服药率低 1991年30省市95万人服药率(%) 知晓率低 1991年30省市95万人知晓率(%) awareness 城市 36.3% 农村 13.7% 服药率低 1991年30省市95万人服药率(%) treated 城市 17.4% 农村 5.4% 控制率低 血压控制在 <140/90mmHg controlled 城市 4.2% 农村 0.9% awareness

我国高血压病的严峻现状 “三个误区” 降压鞋 降压表 降压草 不愿服药 无症状不服药 血压正常就乱停药 不难受不服药 不按医嘱服药 按广告服药

高血压病的治疗--治疗策略 治疗I II级高血压(140-180/90-110mmHg) 改善生活方式 评估: 危险因素 靶器官损害 并存临床表现 很高危 高 危 中 危 低 危 药物治疗 监测3-6月 监测6-12月 BP≥ 150/95 BP< 140/90 继续监测

治疗--改善生活方式 1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言” 低盐饮食 控制体重 适当运动 戒烟限酒 心理平衡

降 压 药 种 类 利尿剂 (diuretics) β- 受体阻滞剂 (beta blockers) 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） α- 受体阻滞剂 其它

降 压 药 种 类 利尿剂(diuretics) 吲哒帕胺（寿比山 钠催离） 噻嗪类 (双氢克尿噻) 副作用：低钾，血糖、 噻嗪类 (双氢克尿噻) 副作用：低钾，血糖、 血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用） 保钾类 (螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用 袢类（呋塞米） 快速利尿剂 用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时

降 压 药 种 类 β受体阻滞剂 (beta blockers) 种类： 非β1选择性→ 普萘洛尔(心得安) 种类： 非β1选择性→ 普萘洛尔(心得安) β1选择性 → 美托洛尔(倍他乐克) 阿替洛尔(氨酰心胺) 比索洛尔(康可) α及β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定） 卡维地洛 副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖？抑制心肌收缩及传导 （有关疾病不宜用） 用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（>80bpm）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者

降 压 药 种 类 种类 钙拮抗剂（CCB） 二氢吡啶类-阻断血管平滑肌钙通道 短效： 硝苯地平 尼群地平 长效： 氨氯地平（络活喜） 非洛地平（波依定） 种类 副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、 头痛、下肢肿、便秘 (constipation)（以上副作用主要见于短效药） 用于：各种程度高血压

降 压 药 种 类 种类：卡托普利 (开博通) Captopril 用于：高血压合并糖尿病、 副作用：干咳 （10-20%） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 种类：卡托普利 (开博通) Captopril 贝那普利 (洛丁新 ) Benazapril 用于：高血压合并糖尿病、 或心功能不全、肾损害有蛋白尿 副作用：干咳 （10-20%） 禁用于：高血钾、妊娠、肾动脉狭窄 、肾衰(Cr>265mol/l)

降 压 药 种 类 种类： 氯沙坦 用于： 同ACEI，不能耐受ACEI者 血管紧张素II（AgII)受体(AT1) 拮抗剂（ARB） 缬沙坦 用于： 同ACEI，不能耐受ACEI者 AT1 AgII

降 压 药 种 类 种类： α1选择性→ 用于： α1选择性→ α受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪（高特灵） 非选择性 → 酚妥拉明 高血压并糖尿病 脂质代谢紊乱 前列腺肥大等 α1选择性→ 非选择性 →嗜铬细胞瘤高血压

降 压 药 种 类 其它降压药 中枢交感神经抑制剂：可乐定、甲基多巴 周围交感神经抑制剂：胍乙啶、利血平 直接血管扩张剂：肼苯达嗪 中药：未推荐应用 以上药物不适长期应用

降压药物的选择 合并心衰： 宜选用ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB 有效控制血压、适宜长期治疗 无明显副作用、不影响生活质量 降压药物的选择 合并心衰： 宜选用ACEI、利尿剂 老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类CCB 合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性） 可选ACEI MI后： 宜选用无内在拟交感活性β受体阻滞剂或ACEI 稳定心绞痛： CCB可用

降压药物的选择 伴有脂质代谢异常： 可用α1受体阻滞剂，不宜 伴妊娠：可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（ α 用β受体阻滞剂及利尿剂 伴妊娠：可用甲基多巴、非分娩时CCB可、（ α 及β阻滞剂可用，但未推荐） 不宜用ACEI、血管紧张素受体阻滞剂 合并哮喘、抑郁症、糖尿病：不宜用β受体阻 滞剂 痛风 不宜用利尿剂 传导障碍

降压目标 血压 < 140/90mmHg 中青年（＜60岁）、糖尿病、肾脏病变 血压 < 130/85mmHg

降压方法 终身治疗 满意控制后可逐渐减药量，但仍需长期用药 轻中度高血压: 小量/一般剂量开始，2-3周后未满意控制者可加量、换药、合用 轻中度高血压: 小量/一般剂量开始，2-3周后未满意控制者可加量、换药、合用 利尿剂 + β受体阻滞剂 利尿剂 + ACEI 或 ARB CCB（二氢吡啶类）+ β受体阻滞剂 CCB + ACEI 或 ARB α + β阻滞剂 白昼及夜间稳定降压（ABPM 有助于评价效果） 尽可能用长效药物，每日一次，保证稳定降压

高血压急症的治疗 原则： 静脉用药，迅速降低血压 硝普钠 10 g/min + 5 g/min /5-10min 尼卡地平 0.5g/kg.min → 6 g/kg.min 乌拉地尔 25mg IV 50-100mg+100ml/ivgtt 0.4-2mg/min

常见继发性高血压 肾实质病变（Renal parenchymal disease） 肾动脉狭窄（Renovascular disease） 嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma） 原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism） 库欣综合症（Cushing syndrome） 主动脉狭窄（Aortic coarctation） 每个病的典型特征

常见继发性高血压--肾实质病变 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 每个病的典型特征

常见继发性高血压--肾动脉狭窄 提示肾动脉狭窄性高血压的线索 诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影 治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用 • Sudden onset or Worsening of hypertension at age below 30 or over 55, • Abdominal bruit, • Hypertension resistant to three or more drugs, • Rise in creatinine with a ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker, • Presence of overt atherosclerotic lesions, or • Recurrent pulmonary edema of unknown cause. 诊断：彩超、SCT、MRA、肾动脉造影 治疗：肾动脉支架术、手术，ACEI不用

常见继发性高血压 -- 嗜铬细胞瘤 提示嗜铬细胞瘤高血压的线索: 诊断：彩超、CT、MRI等定位诊断 治疗：手术 肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤→肾上腺素和去甲肾上腺素→阵发性或持续性高血压 提示嗜铬细胞瘤高血压的线索: 阵发性血压高伴头痛、心悸、出汗三联征 诊断：彩超、CT、MRI等定位诊断 VMA（香草基杏仁酸）↑↑ 治疗：手术 非选择性α1阻滞剂

常见继发性高血压--原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤-醛固酮↑ 提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+低血钾 诊断：超声、核素、CT等定位诊断 安体舒通试验（+） 治疗：手术 安体舒通

常见继发性高血压 -- 库欣综合症 库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生—糖皮质激素↑ 诊断：超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片 提示原发性醛固酮增多症的线索： 高血压+向心性肥胖、满月脸 诊断：超声、核素、CT等定位诊断，颅内蝶鞍片 24小时尿17-羟类固醇 17-酮类固醇↑

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