间质性肺疾病 Interstitial Lung Disease
第一节 概述 第二节 特发性肺纤维化
第一节 概述
定 义 间质性肺疾病是一组不同病因,侵犯 肺泡壁、肺泡腔,可发展为弥漫性肺 间质纤维化的一组疾病,最终可导致 呼吸衰竭。 定 义 间质性肺疾病是一组不同病因,侵犯 肺泡壁、肺泡腔,可发展为弥漫性肺 间质纤维化的一组疾病,最终可导致 呼吸衰竭。 由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡 腔肺实质,故有学者提出此类疾病称 之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。
间质性肺疾病近年发病有增多趋势 其中特发性肺纤维化预后很差 慢性炎症是其主要病理基础,涉及多种细胞、细胞因子和炎症介 质。 由于对此病认识不足,看法不一,国际上自1998年至今已有三次 大的分型变化。关键问题是找出病因,寻求合理的治疗方案。
病因与分类 肺间质疾病约包括有200多种不同疾患,明确病因者约占 有1/3 吸入无机粉尘:二氧化硅----矽肺、石棉、煤、铍等 吸入气体:硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等 放射性肺损伤:放射性肺炎 感染:病毒、细菌、寄生虫等,如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌 等所致农民肺、空调肺等 药物:已报道可致肺间质病变的药物有40多种。肺脏是重要的呼吸 器官,也是一个代谢器官。药物毒性反应或酶缺陷致机体对药物反 应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮 急性呼吸窘迫综合征恢复期
病因与分类 未明确病因者 : 类风湿性关节炎 进行性全身硬化 系统性红斑狼疮 多发性肌炎和皮肌炎 干燥综合征 特发性肺纤维化(隐源性致纤维化肺泡炎)。 结缔组织病: 类风湿性关节炎 进行性全身硬化 系统性红斑狼疮 多发性肌炎和皮肌炎 干燥综合征 肺出血肾炎综合征(Goodpasture’s Syndrome)
病因与分类 结节病 韦格内( Wegener’s)肉芽肿 组织细胞增多症 慢性嗜酸性细胞肺炎 外源性变应性肺泡炎 特发性肺含铁血黄素沉着症 家族性肺纤维化 肺泡蛋白沉着症 肺淀粉样变性等
临床表现 详细询问病史非常重要 ,帮助分析病因 起病隐匿,主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重 晚期常发生低氧血症 体格检查:发绀,杵状指、趾,呼吸、心率增快,两下肺可闻爆裂音 (velcro音)及湿啰音
实验室检查 低氧血症 红细胞增多 特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高,主要是IgG、IgA、IgM, 一种或多种升高 20%~40%患者抗核抗体阳性 血沉多增快 10%~20%患者类风湿因子阳性 ANCA对诊断肺血管炎有帮助
肺功能检查 肺顺应性下降 弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变 引起限制性通气障碍,肺容量下降
X线表现—胸片 急性期:轻者可正常 急性及亚急性期患者:广泛小结节样及斑片状阴影,有的呈融合灶, 伴密度较低的磨沙玻璃状影 慢性期:细的网状和条纹状阴影,伴有小斑片状影,以后纤维变成粗 大网状结节 晚期:小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少
CT和高分辨CT(HRCT) HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结 构 对间质性病变的分布、程度显示明确 对病变的类型鉴别也很有帮助
HRCT 磨玻璃样改变 :均匀薄雾状透光减低区 线条影或网格影:反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化 小结节影、片状实变影:肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、 肺泡壁明显增厚即可构成小结节影,融合则可形成片状影 囊状影或蜂窝样改变:晚期纤维化的结果
67镓同位素肺扫描 67镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程度, 67镓扫描阳性,说明下呼吸道内存在活动性的炎症和免疫效应细 胞, 67镓扫描与支气管肺泡灌洗不同,在气道存在活动性炎症时也能 进行 67镓扫描不受肺功能的影响,敏感性较高 缺点是特异性差
支气管肺泡灌洗 只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞 大多数研究者用白蛋白作为标准物
间质性肺疾病的BALF细胞类型 细胞总数(×106) M L 分类(%) T N E 正常人 10±4 93±4 7±1 73±5 〈1 正常吸烟者 ↑ IPF 结节病 ↓ ↑↑ M-巨噬细胞 L-淋巴细胞 T-T细胞占淋巴细胞总数的百分比 N-嗜中性粒细胞 E-嗜酸性粒细胞 m
诊 断 肺活检对诊断的作用不能替代 肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围,而透壁肺活检取 出组织少,不能满足诊断要求,故常应用开胸肺活检以获取较大的肺 组织,近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多
治 疗 首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖 皮质激素 低氧血症:长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展 治 疗 首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖 皮质激素 低氧血症:长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展 小气道阻塞 可合并慢性阻塞性肺疾病 易合并感染
第二节 特发性肺纤维化 Idiopathic Pulmonary Fibrosis
概 述 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis IPF)原因不明 概 述 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis IPF)原因不明 精确的发病率不详,1990年~1994年报道发病率约为3~6/100,000,但 近年发病有增多趋势 本病多为散发,见于中、老年人 发病率随年龄增加,75岁以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本 病预后不良,五年存活率低于50%
发病机理 慢性炎症是IPF的主要病理基础 其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复,最后形成 纤维化 涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质
病 理 急性:为肺泡炎的改变,肺泡腔内肺巨噬细胞、淋 巴细胞、II型肺泡上皮细胞及嗜中性粒细胞增多。 间质水肿、纤维素渗出、成纤维细胞成簇状增生累 及肺泡腔及间隔 亚急性改变:淋巴、单核、嗜中性粒细胞在间质浸 润,肺泡腔闭塞,毛细血管闭塞 慢性:肺泡结构紊乱,囊性变、蜂窝样改变,间质 的平滑肌增生,弹性纤维断裂,支气管周围纤维化, 肺动脉肌层肥厚 其病变不均一,各期病变可在同一个肺脏同时存在
临床症状 进行性的呼吸困难 轻咳或阵咳 晚期患者常继发细菌感染 亚急性期患者,起病急,有明显的呼吸道感染症 状,但给予抗生素治疗后效果不明显,有杵状指 晚期可于两下肺外侧听到爆裂音(又称Velcro音) 晚期患者可出现发绀 最后可发生呼吸衰竭
治 疗 着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子 调控损伤、修复和纤维化的形成 治 疗 着眼于抑制炎性细胞、炎性因子及炎性介质、生长因子 调控损伤、修复和纤维化的形成 活动期:当前仍推荐糖皮质激素治疗为主,加用细胞毒类药物—硫唑 嘌呤、环磷酰胺或甲氨喋呤,疗效比单用糖皮质激素为好
激素及细胞毒药物 糖皮质激素用量:强的松或强的松龙,1mg/kg/日或剂量更大些, 6~8周后则逐渐减量,至20 mg/日,可应用8 ~ 12周,10 mg/ 日应维持1 ~ 2年 硫唑嘌呤:每日最大量不超过150 mg 环磷酰胺:最大量不超过150 mg。用细胞毒药物时,应每周查 血、尿常规,每月查肝、肾功能 停用细胞毒药物宜在糖皮质激素之前
晚期IPF重度呼吸衰竭患者,可考虑肺移植治疗 抗氧化剂 谷胱甘肽 N-乙酰半胱氨酸 晚期IPF重度呼吸衰竭患者,可考虑肺移植治疗
长治医学院附属和平医院 内科教研室