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首都医科大学附属北京友谊医院放射科 陈步东
肺弥漫性微小结节的 诊断与鉴别诊断 首都医科大学附属北京友谊医院放射科 陈步东
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基本概念 解剖基础 病理基础 HRCT形态 分布特点 诊断与鉴别诊断
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1. 基本概念 肺弥漫性疾病（ Diffuse lung disease, DLD ）：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润和/或纤维化。 结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚也可确定为结节。
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小结节 微结节 粟粒结节
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2. 解剖基础 肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡和肺泡壁
肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下。
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肺小叶示意图
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3. 病理基础 间质结节 气腔结节 小气道结节
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3.1 间质结节 间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。
常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血行播散性肺结核也可形成间质结节。
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3.2 气腔结节 气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见于各种炎症，也见于出血及水肿。
常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气管播散性肺结核等。
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3.3 小气道结节 小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张。
常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎
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4. HRCT形态 间质结节 气腔结节 小气道结节
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4.1 间质结节 结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm即可在HRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清楚。
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4.2 气腔结节 结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地均匀，呈软组织密度，CT值常低于邻近的血管，表现为边缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状（图2）。因其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。
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4.3 小气道结节 HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树芽征“（tree-in-bud）。小气道结节边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管（图3）
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5. 分布特点 根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一般分为3类： 随机分布结节 淋巴管周围分布结节 小叶中心分布结节
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5.1 随机分布结节
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常规CT HRCT
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随机分布结节 常见疾病： 粟粒性肺结核 血行播散性转移瘤
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5.2 淋巴管周围分布结节
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淋巴管周围分布结节 常见疾病： 结节病 煤工尘肺 癌性淋巴管炎
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5.3 小叶中心分布结节
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小叶中心分布结节 常见疾病： 支气管炎性病变 支气管播散结核 过敏性肺泡炎
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6. 诊断与鉴别诊断 影像检查方法的选择 诊断与鉴别诊断
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6.1 影像检查方法的选择 合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断 常规CT HRCT 三维重建
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6.1.1 常规CT 常规CT一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态和特征显示较HRCT差，并易于遗漏小于3mm的粟粒结节。
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6.1.2 HRCT HRCT能较常规CT更好地显示小结节的形态和特征，对小于3mm的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血管断面相似时，鉴别较为困难。
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6.1.3 三维重建 三维重建对小结节的显示是常规CT和HRCT的有益补充，其中最大密度投影（MIP）重建应用最多，MIP既可较好地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断面。
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常规CT HRCT
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常规CT 8.5mm MIP
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8.5mm MIP HRCT
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8.5mm MIP 3.5mm MIP
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6.2 诊断与鉴别诊断 HRCT形态 分布特点 临床表现
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6.2.1 HRCT形态 结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘肺等。
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6.2.2分布特点 不同疾病其结节分布特点不同。 随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。
上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿 簇样分布：尘肺、支气管播散结核
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6.2.3 临床表现 因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血行性转移瘤。
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小 结
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有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象： 胸膜下结节 树芽征 小叶间隔结节 支气管血管束周围结节 小叶中心结节 结节大小 结节边缘
结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势 合并肺间质纤维化
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最能提示为随机分布结节的征象 胸膜下结节 支气管血管束周围结节 小叶间隔结节 结节边缘清楚，
敏感性分别为52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。
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最能提示为淋巴管周围结节的征象 肺间质纤维化 小叶间隔结节 肺中上野结节较多 支气管血管束周围结节 胸膜下结节
敏感性分别为90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。
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最能提示为小叶中心结节的征象 树芽征 结节大小均匀 结节较小（≤3 mm） 小叶中心结节
敏感性分别为93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。
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肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 无胸膜下结节 -小叶中心分布 有树芽征 -支气管炎性病变或支气管播散结核 无树芽征 -过敏性肺炎
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肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 有胸膜下结节-随机分布或淋巴管周围分布
有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋巴管周围分布可能大-可为结节病、煤工尘肺或癌性淋巴管炎 无小叶间隔结节,也不合并肺间质纤维化，-鉴别随机分布和淋巴管周围分布较困难
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结合临床，三类肺弥漫性微小结节病人均有一些特殊临床表现：
肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 结合临床，三类肺弥漫性微小结节病人均有一些特殊临床表现： 粟粒性肺结核常有典型的结核症状，结核菌素实验阳性等。肺转移瘤有原发肿瘤。煤工尘肺患者均有明确的职业暴露史。结节病患者常有纵隔淋巴结增大，激素治疗有效。支气管炎性病变患者多有明显的呼吸系统症状。
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