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第四节 关 格 第四节 关 格 医科大学附属中医医院外科教研室 高昌杰 病 名 关格首载于《内经》,或指脉象或言 病机。《伤寒论》将小便不通和吐逆 为主症者称为关格。巢元方等则以大 小便俱不通为关格。至南宋时期,张 锐综合仲景与巢氏之说,提出关格病 上有吐逆,下有大小便不通。近代对 本病的认识逐渐统一于仲景,故本书.

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2 第四节 关 格 第四节 关 格 医科大学附属中医医院外科教研室 高昌杰

3 病 名 关格首载于《内经》,或指脉象或言 病机。《伤寒论》将小便不通和吐逆 为主症者称为关格。巢元方等则以大 小便俱不通为关格。至南宋时期,张 锐综合仲景与巢氏之说,提出关格病 上有吐逆,下有大小便不通。近代对 本病的认识逐渐统一于仲景,故本书 亦以小便不通和吐逆为主症者,称为 关格病。

4 定 义 关格是指由于脾肾阴 阳衰惫,气化不利, 浊邪内蕴而致小便不 通与呕吐并见的病证。 多见于水肿、癃闭、 淋证等病的晚期。小 便不通名曰关,呕吐 不止名曰格,两者并 见曰关格。

5 病因病机病因病机 ( 一 ) 原发病 1 .劳倦过度,久病伤正 2 .风湿热邪: ( 二 ) 继发病因 1 .湿浊、痰浊 2 .瘀血: ( 三 ) 诱发因素: 主要是外感风热湿邪及饮食不节, 过劳等 一、病 因

6 二、病 机 ( 一 ) 发病:起病或急或缓。一般原发病 若属慢性病证,如水肿、淋证、肾痨 等,则发病多缓慢;原发病属急性病 证者,如创伤、失血、厥脱、尿路阻 塞、毒物伤肾等,则发病多急骤。

7 ( 二 ) 病 位 : 主要在下焦肾脏,但与肺、脾亦有 密切关系。后期病位广泛,可波及五 脏和胃肠、膀胱以及包括骨、脉、脑 等奇恒之腑在内的各个脏腑。在不同 证类中,病位可有所不同,但大多与 脾、肾有关。

8 ( 三 ) 病 性 : 正虚邪实。正 虚以脾肾虚为主, 邪实以浊毒壅阻 为主。

9 ( 四 ) 病 势 关格起病以脾肾 阳虚为主,病变 发展则可累及其 他脏腑,终致五 脏俱伤,气血阴 阳惧虚。

10 ( 五 ) 病 机 转 化 关格的病机特点是 本虚标实,其转化 取决于正虚与邪实 之间的抗争,正虚 以脾肾阳虚为主, 邪实以浊毒壅阻为 主。

11 诊 断 1 .临床出现呕吐 和小便不通的主症。 2 .有慢性肾病史。 3 .结合肾功能、 B 超、 CT 等检查有 助于明确诊断。

12 鉴 别 诊 断 ( 一 ) 与癃闭相鉴别:参见本章第五节癃闭。 ( 二 ) 与走哺相鉴别:皆可见小便不通和呕吐, 但关格是先有小便不通而后见呕吐,病 情重,患者预后差;而走哺是以呕吐为 主症,因呕吐不止而致小便不通,病情 较轻,患者预后较好。

13 ( 三 ) 与转胞相鉴别:皆可见小便不通 和呕吐,但转胞多同时伴有脐下急 痛,多由各种原因致尿液潴留膀胱 所成,患者预后多良好,以此不难 与关格鉴别。

14 辨 证 论 治

15 一、辨 证 要 点 主要应分清本虚标实的主次。若 以本虚为主者,又应分辨脾肾阳虚 还是肝肾阴虚;以浊邪为主者,应 区分寒湿与湿热的不同。

16 二、治 疗 原 则 关格的治疗应遵循《证治准绳 · 关格》 提出的 “ 治主当缓,治客当急 ” 的原则,所 谓主,是指关格之本,即脾肾阴阳衰惫, 也就是治本应长期调理,缓缓补之;所 谓客,是指关格之标,即浊邪。浊为阴 邪最易伤阳,浊不去,则阳不复,浊邪 瘀久成毒,所以要尽快祛除。祛浊又有 降浊和化浊之不同。降浊者,使浊邪从 大便而去,化浊者,即化痰祛浊。

17 应急措施应急措施

18 ( 一 ) 关格浊邪侵犯中焦,患者出 现上吐下秘、呕吐频繁、大便秘结 不通、小便量少者,可选用吴茱萸、 生姜、人参、大枣、附子。干姜、 大黄、甘草等温中降逆、攻下降浊 之剂。

19 ( 二 ) 浊邪内蒙清窍、昏迷不醒者, 可用苏合香丸灌服。或用醒脑净 2 ~ 4 毫升静脉推注,或用醒脑净 6 ~ 10 毫升静脉滴注。如痰浊化热,热入 血分,见高热神昏、出血者,同时 应用至宝丹或紫雪丹,或牛黄清心 丸。

20 ( 三 ) 浊邪侵犯下焦出现命门衰竭, 或心肾阳衰,见汗出肢冷,气急不 续,唇舌紫黯者急宜温阳固脱、温 肾纳气,重用附子、人参,灌服黑 锡丹。

21 转 归 预 后

22 本病的转归与病邪的特性,轻重及 正气的强弱有关,正确的治疗对本 病的转归起决定作用。

23 关格的前期阶段,经过积极的治 疗,预后较好。而延至后期病情危 笃,预后较差。最终可导致内闭外 脱,阴竭阳亡。临证应采取中西医 综合治疗措施进行抢救,必要时配 合血液透析疗法。

24 预 防 与 调 摄

25 本病是多种进行性肾系疾病晚期 症候群,常由水肿、臌胀、癃闭、 淋证等病证发展而来,故对以上病 证的正确、及时、有效的治疗,是 预防本病的重要措施。

26 在调摄方面,注意严 格控制蛋白质的摄入量, 尽可能选取能为人体充分 利用的优质蛋白质,如牛 奶、蛋清;适当增加糖的 摄入量,如用麦淀粉作为 主食,制成年糕、包子等; 保证蔬菜、水果的摄入, 注意保暖。

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