跟腱损伤 山医大二院骨手组 研究生 义 勇

运动员跟腱处的损伤，一般有两种致病原因：急性损伤、慢性劳损。刘翔的伤属于后者，是由于长期高强度训练和频繁比赛造成的的运动损伤积累所致。在运动中做跑跳和从高处落地等动作时，身体为保持平衡，就会反复过度牵拉跟腱，导致跟腱周围炎，进而使腱周微血管变性，造成缺血、缺氧及营养不良，使跟腱产生疲劳或部分断裂，如此时不适当的爆发力超过其承受的能力，则可引发跟腱断裂。

2008年8月18日，曾为刘翔疗伤的复旦大学附属华山医院运动医学科主任陈世益教授表示，导致刘翔退出比赛的是一种名为“跟腱止点末端损伤”的特殊疾病，又称之为“跟腱止点末端病”。这类损伤除了发生在跟腱处外，同样还有可能发生在膝关节、肘关节和肩关节。

跟腱的解剖 跟腱是由小腿三头肌，及非常急和比目鱼肌组成，此肌有三个头，所有三个头向下组成一个总得弓腱，其长约15cm,止于跟骨节间,附着点位于皮下，稍上有两个滑液囊衬垫。减少止点近侧的跟腱与跟骨的摩擦，以利跟腱的活动。

病因 跟腱炎跟腱损伤通常都是累积性，大部分跟腱损伤以跟腱炎形式存在，一般指跟腱急慢性劳损后形成的无菌性炎症。 急性意外伤的后果便是跟腱断裂。 跟腱损伤的病因较多，可由外伤（直接暴力，多系间接暴力）直接引起 或 其他病变如肌腱炎、滑囊炎及类风湿关节炎等所致继发性损伤。 治疗原则：无论开放或闭合性损伤，均应争取早起手术治疗；陈旧性损伤，行跟腱重建术。

局部封闭治疗跟腱周围炎 局部应用激素后，导致跟腱周围小血管炎性损害，是血管通透性增加，出发血管内凝血，影响跟腱周围血运，引起跟腱退行性病变，脆性增加，弹性减弱，承受的负荷降低，很容易出现跟腱断裂。 一般物理治疗-激光消炎、牵引拉伸、超声疗法以及电刺激疗法。 痛点封闭-掌握适应症及药物浓度，治疗后应避免负重活动。

跟腱断裂机制 跟腱损伤的机制是踝背伸位发力，比如半蹲位起跳时小腿三头肌的强烈收缩（属于间接外力引发）。当踝关节在背伸20°-30°发力趾屈时跟骨结节到踝的轴心半径大，跟腱处于极度紧张状态，此时已紧张的跟腱需要承担超过自身重力几倍的力。 多发群体：一类是平时生活处于相对静态而有意愿间断性参加高强度体育活动的人，另一类是常年处于低强度长时间体育活动的人。 发病高峰：一般为冬春交接和夏秋交接时。

致跟腱断裂其他高危因素 激素的使用 喹诺酮类抗生素的使用 痛风、甲亢、肾功能不全、动脉硬化 既往的跟腱损伤或病变 感染、系统炎性疾病 高血压及肥胖等原因

诊断：病史、症状与体征 病史：明确的运动中损伤病史 症状：1、跟腱部位疼痛； 2、自觉当时棒击感； 3、受伤时自己或者别人可以听到清脆的弹响。 体征： 1、提踵受限； 2、跟腱外形消失，丧失连续性，触之凹陷； 3、休息位时候跟腱延长； 4、THOMPSON征阳性，判断腓肠肌-比目鱼肌复合体的连续性。即捏小腿三头肌，正常侧踝关节出现跖屈，断裂侧不动。

检查 X片：可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折 超声检查：最有效便捷，明确跟腱是否断裂及断裂的位置 MRI：进一步检查判断跟腱变形的程度

治疗：保守与手术 跟腱的部分断裂经非手术治疗基本都能愈合，而完全性断裂多需要手术修复。 保守：无条件进行手术或局部皮肤有感染，不宜手术的情况下，可用屈膝跖屈位长腿石膏固定6-8周，以最大程度降低跟腱张力。4周后膝上石膏锯断，改为短腿石膏固定。 手术：各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术

跟腱断裂手术的成败在于手术缝合时准确的掌握好缝合的松紧度。非手术治疗不易做到此点。对于运动员和从事需要进行复杂活动的演艺人员，跟腱张力的些许改变即可完全丧失运动或演出寿命。 保守治疗后跟腱再断裂率较高，但无切口愈合不良，切口感染及神经损伤的风险 手术后需要进行积极的康复才能保证治疗的效果。

跟腱损伤的分界线定为伤后10天为急性损伤；10-20天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。 新鲜跟腱断裂：断端不齐呈马尾状，跟腱纤维呈亮白色，韧性好，水肿程度轻。可采用端端缝合Bunnell法，端端改良Kellssler缝合法间断腱束缝合法。 陈旧性断裂：近端回缩缺陷处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。此时应用Abraham V-y缝合。（跟腱短缩《6cm） >6cm的陈旧断裂，可采用跖肌腱或腓骨长短肌肌腱加强修复，lindholm法，WhiteKrynick法，单纯跖肌加固、阔筋膜移植

bunnell

病理变化 急性损伤：缝合时组织对缝线的把迟力很好 亚急性损伤：腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低 陈旧性损伤：腱周肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力增强，缝合时手感好

手术并发症的预防 跟腱内侧切口，距离跟腱1cm,防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状。外侧切口容易导致小腿后皮神经损伤，正后方直切口容易导致皮肤坏死和切口感染。 不做皮下组织游离，避免钝性剥离造成皮下营养 血管网破坏和脂肪液化。 锁边缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，减少线结刺激。 保护腱周组织，避免破坏腹侧进入跟腱的血管束 跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断端端血供，影响愈合。

术后康复方案 术后康复训练中必须遵循跟腱愈合的病理生理机制，既要防止对未愈合组织施加过度负荷，又要预防制动、废用对已愈合组织的负面影响。

术后分期功能锻炼 术后1-3周：长腿石膏固定，一周后扶拐下地进行适当活动。 术后4周：改换短腿石膏固定，腓骨小头以下3cm,开始让膝关节活动。每日去掉石膏托，将跟腱区放在温水中浸泡、跟腱按摩，适当增加踝背伸和跖屈活动。 术后5周：脚滚筒练习 术后6-8周：去石膏，穿鞋行走，行走时脚跟和鞋底之间垫一块由10层薄板组成的高为3cm的脚跟垫。

术后分期功能锻炼 术后9-12周：全脚掌着地行走，踝关节活动度完全正常。开始练习小腿三头肌力量，一开始双足提踵，逐渐过渡到单足提踵。 术后13-24周：单足提踵，全脚掌着地慢跑，恢复踝关节灵活性。 术后24周以后：参加正常体力劳动。

预防 从事运动的过程中掌握正确的技术动作是避免跟腱断裂的重要手段。 对于不经常参见体育活动的人群，应逐步增加日常活动量，将周末的集中运动时间分散到一周当中去，去运动前做好热身准备活动。结合自身，选择适度的运动量，减少过长的运动时间。