授课老师：国际和平妇幼保健院 范建霞 主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 妇产科专业 妊娠期甲状腺疾病的处理 授课老师：国际和平妇幼保健院 范建霞 主任医师 上海市交通大学医学院

目录 1.妊娠期甲状腺生理 2.妊娠期甲状腺疾病诊断 3.妊娠期甲状腺疾病治疗

妊娠期甲状腺生理 --甲状腺相关激素和自身抗体变化 TBG（甲状腺素结合球蛋白） TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩 一般较基础值增加2-3倍 TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平

妊娠期甲状腺生理 --甲状腺相关激素和自身抗体变化 TSH（促甲状腺激素） 水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L 20%孕妇可降至0.1mIU/L以下 TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点

妊娠期甲状腺生理 --甲状腺相关激素和自身抗体变化 hCG（绒毛膜促性腺激素） 水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L 其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30% 一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L

hCG对妊娠期TSH水平的影响 50 1.5 40 1.0 hCG(IU/L×1000) 30 TSH(mIU/L) 20 0.5 10 妊娠周数 TSH(mIU/L) hCG(IU/L×1000) Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797

妊娠期甲状腺生理 --甲状腺相关激素和自身抗体变化 FT4（游离甲状腺素） 孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%

妊娠期甲状腺生理 --甲状腺相关激素和自身抗体变化 TPOAb（甲状腺自身抗体） 因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右 分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平

妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病） +100 +50 -50 与未妊娠时相比较 改变的百分率(%) 10 -50 与未妊娠时相比较 改变的百分率(%) 10 20 30 40 妊娠时间(周) 孕早期 孕中期 孕晚期 TBG TT4 FT4 TSH Tg & TV Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53

妊娠期甲状腺生理 --胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加 人体存在三种甲状腺激素脱碘酶 胎盘存在Ⅱ型5`脱碘酶和Ⅲ型3` 5`脱碘酶 Ⅱ型5`脱碘酶使胎盘局部的T4脱碘形成T3 Ⅲ型3` 5`脱碘酶使T4脱碘成为rT3 妊娠期，胎盘的Ⅱ型、Ⅲ型5`脱碘酶含量变化，保持胎儿甲状腺激素平衡

妊娠期甲状腺生理 碘需求量增加 妊娠妇女对碘的需要量增加 妊娠时肾小球滤过率增加，碘的清除率增加 母体结合型T4、T3增加，维持FT4水平平衡 胎儿在妊娠12周后需要碘合成甲状腺激素 甲状腺肿、低T4血症、甲减 WHO推荐的普通成人的碘摄入量是每天150微 克，妊娠妇女的碘摄入量每天250微克

妊娠期甲状腺疾病诊断 建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值 妊娠期甲状腺疾病诊断 建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值 指南推荐（推荐级别A）： 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值

妊娠期甲状腺疾病诊断 建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值 妊娠期甲状腺疾病诊断 建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值 妊娠期参考值分为两类： 指南推荐的参考值 本医院或者地区建立的妊娠期参考值

妊娠期甲状腺疾病诊断 指南推荐的妊娠妇女血清TSH、FT4参考 (2.5th~97.5th） 试剂公司 TSH FT4 方 法 T1 T2 方 法 T1 T2 T3 DPC 0.13-3.93 0.26-3.50 0.42-3.85 12.00-23.34 11.20-21.46 9.80-18.20 化学发光免疫分析法 Abbott 0.03-3.6 0.27-3.8 0.28-5.07 11.49-18.84 9.74-17.15 9.63-18.33 Roche 0.05-5.17 0.39-5.22 0.6-6.84 12.91-22.35 9.81-17.26 9.12-15.71 电化学免疫分析测定法 Bayer 0.03-4.51 0.05-4.50 0.47-4.54 11.80-21.00 10.6-17.60 9.20-16.70 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期.

妊娠期甲状腺疾病诊断 建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值 推荐1-2（推荐级别A）： 参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法 参考值范围是2.5th- 97.5th

妊娠期甲状腺疾病诊断 建立妊娠期特异血清甲状腺指标参考值 美国临床生化研究院（NACB）的标准： ⑴ 妊娠妇女样本量至少120例； ⑵ 排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）； ⑶ 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； ⑷ 排除可见或者可以触及的甲状腺肿； ⑸ 排除服用药物者（雌激素类除外）

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期甲状腺疾病的存在形式 TSH FT4 TPOAb 临床甲减 ↑ ↓ ↑/ N 亚临床甲减 N 单纯低T4血症 临床甲亢 亚临床甲亢 甲功正常TPOAb+

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期甲状腺疾病的患病率 妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期甲状腺疾病的患病率 临床甲减 0.3%～0.5% 亚临床甲减 2%～6% 低甲状腺素血症 1.6% 甲亢 0.1 - 0.4% 产后甲状腺炎 1.1~16.7% 育龄期妇女甲状腺自身抗体阳性 5%～15%

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期甲状腺功能减退 推荐2-1（推荐级别A）： 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th） 推荐2-2（推荐级别B）： 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期亚临床甲状腺功能减退 推荐3-1（推荐级别A）： 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是： 血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）。

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期低甲状腺素血症 推荐4.1（推荐级别B）： 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个或第5个百分位点，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th~97.5th）可以诊断为低甲状腺素血症 单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期甲状腺自身抗体阳性 推荐5.1（推荐级别A）： 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的 滴度超过试剂盒提供的参考值上限 单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清 TSH升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正 常的甲状腺自身抗体阳性

妊娠期甲状腺疾病诊断 产后甲状腺炎（PPT） 推荐6.1（推荐级别A）： PPT在产后1年内发病，持续6一12个月。典型 病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期 和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒 症期或者甲减期。 妊娠初期TPOAb阳性妇女，30％一50％发生 PPT

妊娠期甲状腺疾病诊断 妊娠期甲状腺毒症 推荐7.1（推荐级别A）： T1期血清TSH<0.1 mIU／L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)和TPOAb 推荐7.2（推荐级别A）： 血清TSH<0.1 mlU／L．FT4＞妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进诊断可以成立

妊娠期甲状腺疾病诊断 高危人群 甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史 甲状腺疾病家族史 甲状腺肿 甲状腺抗体阳性的妇女 有甲减的症状或临床表现 1型糖尿病 其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减 退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统 性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等

妊娠期甲状腺疾病诊断 高危人群 不孕妇女 曾行头颈部放射治疗 肥胖症（BMI>40kg/m2 ） 30岁以上妇女 服用胺碘酮 服用锂治疗 碘放射造影剂暴露的妇女

妊娠期甲状腺疾病诊断 关于筛查 筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊。 （推荐级别A） 成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。 （推荐级别B） 根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查 （推荐级别B）

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 发病率（%） 正常对照 临床甲减 妊高症 3.8 11.6 自然流产 3.3 8.0 早产 3.4 9.3 围产期死亡 0.9 8.1 低体重儿 6.8 22 Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Endocr Rev. 2010 Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠前临床甲减的治疗 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠前临床甲减的治疗 L-T4为首选替代治疗药物 妊娠前确诊甲减已接受L-T4治疗的妇女建 议调整L-T4剂量，TSH< 2.5 mIU/L再怀孕

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠前临床甲减的治疗 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠前临床甲减的治疗 妊娠前即开始接受L-T4治疗的甲减妇女，妊 娠期间剂量通常需要增加30%～50% 妊娠期甲减患者的完全替代剂量应为2.0～ 2.4μg/d•kg

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠前甲减妊娠期间的治疗 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠前甲减妊娠期间的治疗 根据血清TSH升高的程度决定L-T4增加的幅度： 血清TSH在5～10 mIU/L，L-T4平均增加25～ 50 μg/d 血清TSH在10～20 mIU/L，L-T4平均增加50～ 75 μg/d 血清TSH水平>20 mIU/L，L-T4平均增加75～ 100μg/d

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠期新诊断临床甲减的治疗 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠期新诊断临床甲减的治疗 妊娠期新诊断的甲减，应尽快将TSH调整 到正常范围 L-T4剂量可以从25～50μg开始，如没有 心悸等症状，1～3天增加25μg，直到所 需剂量

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠期新诊断临床甲减的治疗 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠期新诊断临床甲减的治疗 剂量调整期的患者应该30～40 d内复查 血清TSH和FT4 甲功控制稳定后，每隔6～8周进行复查

妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠期临床甲减的治疗目标 妊娠期甲状腺疾病治疗 临床甲减 妊娠期临床甲减的治疗目标 血清TSH水平在妊娠早期不超过2.5 mIU/L 妊娠中期和妊娠晚期不超过3.0 mIU/L 或不超过妊娠期特异性血清TSH的正常参 考范围

妊娠期甲状腺疾病治疗 亚临床甲减 推荐3-2（推荐等级I）： 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女．本指南既不予反对，也不予推荐L_T4治疗。

妊娠期甲状腺疾病治疗 亚临床甲减 推荐3-3（推荐等级B）： 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L_T4治疗 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L_T4治疗

妊娠期甲状腺疾病治疗 亚临床甲减 L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择： TSH>妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂 量50μg/天 TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始剂量75μg/天 TSH>10mIU/L,L-T4的起始剂量100μg/天

妊娠期甲状腺疾病治疗 低甲状腺素血症 推荐4-2（推荐等级C）： 单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐治疗

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性 甲功正常的TPOAb阳性孕妇自然流产和人 工受孕失败的危险性提高 发生产后甲状腺炎的危险性增加：妊娠早期 TPOAb阳性的妇女40～60%发生PPT， TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb 阴性妇女的20倍 甲减主要原因：妊娠中期55%亚临床甲减妇女 和80%的临床甲减妇女甲状腺自身抗体阳性 可能影响胎儿的脑发育，降低后代的智商

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性 推荐5-2（推荐等级B）： 甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围,应该给予L_T4治疗

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性 推荐5-3（推荐等级I）： 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲状腺自身抗体阳性 推荐5-3（推荐等级I）： 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 未治疗甲亢的危害 妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 未治疗甲亢的危害 母体 充血性心衰、甲状腺危象 妊娠过程 流产、胎盘分离、早产 胎儿 甲亢、甲状腺肿、畸形 新生儿 甲亢、一过性甲减 婴儿/儿童 垂体甲状腺轴紊乱、甲状腺病变、畸形 LaurbergP 2009，160（1）1-8

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 ATD的选择 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 ATD的应用 剂量PTU 50-100mg/q8h或MMI 20mg/d 治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应 减半，多数患者在3-8周甲功恢复正常

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 ATD的应用 当患者依赖最小剂量的维持甲功正常持续数 周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 手术适应证及时机 妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期甲亢 手术适应证及时机 手术适应证： 对抗甲药过敏或引起严重不良反应 抗甲药治疗效果不佳 不能规律服药 需要持续大剂量ATD治疗 心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适

妊娠期甲状腺疾病治疗 妊娠期亚临床甲亢 目前仍然没有证据表明ATD治疗亚临床甲亢能够改善妊娠结局

妊娠期甲状腺疾病治疗 碘缺乏 2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准： ⑴严重碘缺乏：尿碘<20μg/L）； World Health Organization/International Council for the Control of the Iodine Deficiency Disorders/United Nations Children’s Fund (WHO/ICCIDD/UNICEF). Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. World Health Organization, Geneva. 2007

妊娠期甲状腺疾病治疗 碘缺乏 妊娠和哺乳妇女的碘摄入推荐量是250μg/天（尿碘150-249μg/L）。 补充剂型最好是碘化钾形式。

妊娠期甲状腺疾病治疗 干预措施及益处 临床甲减 ++++ 亚临床甲减 ++？ 甲功正常TPOAb阳性 +？ 单纯低甲状腺素血症 ?? 干预治疗 （L-T4治疗） 益处 临床甲减 ++++ 亚临床甲减 ++？ 甲功正常TPOAb阳性 +？ 单纯低甲状腺素血症 ??

妊娠期甲状腺疾病治疗 干预措施及益处 干预治疗(ATD治疗） 益处 临床甲亢 ++++ 亚临床甲亢 -？ 干预治疗 （补碘） 总人群 ++++ 干预治疗（硒制剂 ） 单纯TPOAb阳性 +?

谢谢