夯实基层 创新进取 大力践行医药卫生体制改革 丽水市卫生局 黄 刚 2010. 4

主要内容 一、新形势对卫生事业的影响 二、我市存在的差距和困难 三、基本公共卫生服务均等化 四、基本医疗卫生服务体系建设和改革

一、新形势对卫生事业的影响 （一）对政府、部门的影响 加强研究 加强领导 加大投入 加强考核 加强宣传

一、新形势对卫生事业的影响 政 府、部门 小投入 大投入 医疗卫生机构 病人 服务成本、利润流入

一、新形势对卫生事业的影响 （二）对卫生单位的影响 1、均等化服务项目 由政府按服务人口数 和人均补助标准安排， 根据需要合理增加 服务内 容扩大 基本公共卫生服务项目及经费 对服务内涵和 质量的影响 政府全额安排，并根 据重大疾病防控需要 和财力可能确定和调整 质量提升 重大公共卫生服务项目及经费 同级政府财政预算安排 发展建设支出 公共卫生服务机构补助 人员公用及业务经费 公共卫生服务取得收入应上缴部分

一、新形势对卫生事业的影响 （二）对卫生单位的影响 2、基本药物制度推行 基本药物实施后，基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性收支的，差额部分由政府列入预算补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的公共卫生服务项目经费、人员经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。 对基层卫生机构补偿机制的改革 对机构收入分配制度的影响

一、新形势对卫生事业的影响 （二）对卫生单位的影响 对基层卫生机构补偿机制的改革 对单位和个人考核的影响 3、绩效工资制度 （青田：乡镇卫生院内部绩效考核与奖金分配制度）

一、新形势对卫生事业的影响 （二）对卫生单位的影响 4、城乡社区卫生服务中心定性定编工作 对工作网络、人才力量的影响 城市 农村

一、新形势对卫生事业的影响 （三）对人民群众的影响 1、实惠 2、普惠 3、效率 公益性—就医更方便、更实惠 缓解看病难、看病贵 城乡统筹 公平性 保健服务更周全、更广泛 基本医疗 卫生保健 流动、常住 满意率 卫生资源利用愿望增加 医疗保健需求受激发 到位率

二、我市存在的差距和困难 新医改的目标要求较高与原有的事业基础薄弱之间存在着矛盾。 （覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；构建20分钟医疗服务圈；村卫生室） 新医改的指导思想与当地经济社会发展水平之间存在着矛盾。 （强化政府责任和投入；省级项目部分地方难以配套） 新医改的方向与固有的医疗卫生系统惯性思维和运作方式之间存在着矛盾。 （完善四大医药卫生体系；条条分割、块块分离，层级明显，城乡差别——统筹配置卫生资源，城乡一体化） 新医改的业务任务繁重与现有人才短缺及其素质较低之间存在着矛盾。 新医改的基本医疗卫生保健制度安排与百姓健康需求和愿望不平衡之间存在着矛盾。

二、我市存在的差距和困难 浙财社字（2009）247号： 优化资源配置，科学制定并严格执行区域卫生规划，统筹安排区域内医疗卫生存量和增量资源，着力加强县、乡两级医疗卫生资源整合，促进城乡医疗卫生事业均衡发展。 创新政府投入机制，以投入机制创新推动医药卫生各领域各环节管理体制、运行机制、用人机制、分配机制等各项体制机制改革。 形成职责明确，分级负担，财力与办事权相匹配的政府向卫生投入机制，加大对欠发达地区的转移支付力度。

二、我市存在的差距和困难 复杂性所在 高保健需求 保基本 低保健需求 不满意，不满足 满意，满足 2008年第四次国家卫生服务调查显示，仍有41.2%的居民对门诊服务不满意，44.2%的居民对住院服务不满意。

三、基本公共卫生服务均等化 （一）内涵 促进基本公共卫生服务均等化是医疗卫生体制改革和构建“民本卫生、和谐卫生”的重要组成部分。其主要内容是： 结合当地的实际情况，有计划地对所有在当地居住的居民，实施国家的基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目。这两大项目已在各地开展，并取得了明显的成效。但是，项目工作还需要进一步深入，项目覆盖面还需要进一步扩大，项目要求还需要进一步规范，项目评估还需要进一步完善，项目效果还需要进一步提升。 （慢病先河；循证方法；保持优势）

三、基本公共卫生服务均等化 国家基本公共卫生服务项目 国家重大公共卫生服务项目 1、建立居民健康档案*；2、健康教育*； 3、预防接种* 1、建立居民健康档案*；2、健康教育*； 3、预防接种* 4、传染病防治*； 5、儿童保健*； 6、孕产妇保健* 7、老年人保健*； 8、慢性病管理*；9、重性精神病病例管理* 国家重大公共卫生服务项目 1、免疫规划*； 2、15岁以下人群补种乙肝疫苗； 3、结核病、艾滋病、血吸虫病、鼠疫、人禽流感等重大传染病防控*； 4、地方病、慢性病、职业病防治*； 5、食品、饮用水安全保障*； 6、血液安全*； 7、农村孕产妇住院分娩补助； 8、适龄妇女乳腺癌、宫颈癌筛查； 9、预防出生缺陷； 10、烟草控制与健康素养促进*； 11、重性精神疾病管理治疗*； 12、贫困白内障患者复明； 13、消除燃煤型氟中毒危害#； 14、农村改水改厕等*。 （注：*为常规长期项目，#为本省无此项目）

三、基本公共卫生服务均等化 （二）目标与差距 国家重大公共卫生服务项目 项目 目标 我市的现状 差距

三、基本公共卫生服务均等化 1、存在的问题（需方角度） （三）思考与对策 农村居民 城市居民 欠发达地区 发达地区 流动人口 当地人口 弱势群体 普通人群 （经济困难的患病或重病人群） 享有基本公共卫生服务存在差距

三、基本公共卫生服务均等化 1、存在的问题（供方角度） 1、专业公共卫生机构和基层医疗卫生机构的服务能力还达不到项目规定的基本要求，主要表现在“人、财、物”三个方面支持不够。 （差异不平衡；政府投入、自身能力建设） 2、两大项目中的部分具体项目的实施还过于“理想”，不够“精细化” （具体项目还没有规范，没有标准，应做到哪个程度、范围、要求还不清楚；等等）。由于种种原因，将具体项目采用“打包”的做法，最后的项目效果就比较差，达不到预期的目标（什么都要做，结果什么都没法做好）。

三、基本公共卫生服务均等化 1、存在的问题（供方角度） 3、大部分基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目的具体实施，还缺乏项目技术与管理的规范和标准。 4、实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，其绩效考评方法还不够科学，采用以审查资料为主的方法，出现一些弊端。 （如：做资料的时间过多，具体工作时间太少；为考核成绩与争取项目经费而弄虚作假；注重过程和现象，不够关注项目结果，等等）

三、基本公共卫生服务均等化 1、存在的问题（供方角度） 5、两大项目在发挥县级卫生行政部门的主导性和主观能动性等作用方面还不够，影响项目效果和特色性工作的开展；部分地方在实施基本公共卫生服务项目时，没有充分发挥当地专业公共卫生机构的技术指导和业务考核管理的作用。

三、基本公共卫生服务均等化 1、存在的问题（供方角度） 6、现存的医疗机构与专业公共卫生机构的长期分设，使“防”与“医”各自为政，出现“医防两张皮”现象，没有建立良好的合作机制，公众得不到全面连续的健康照顾，影响了两大项目的工作效果。 7、职业卫生与职业病防治由于体制与机制管理上存在的问题及地方保护主义的负面影响，开展工作困难重重，亟需统一认识，形成合力，加强上级政府层面的督导。

三、基本公共卫生服务均等化 2、对策 基本公共卫生服务均等化的实施内容是根据居民的健康需求与政府财政的承受能力决定的，并随着政府财力投入的增加而不断扩大。因此，两大项目的实施将是一个“看菜吃饭”的渐进过程。我们的重要任务是争取政府财政有更多的投入，使我们能为老百性做更多的健康服务。 （做大蛋糕，分好蛋糕）

三、基本公共卫生服务均等化 2、对策 1、进一步加大各级专业公共卫生机构、基层医疗机构、县以上医疗机构公共卫生服务部分的财政经费投入。按照医改的规定要求，将人员经费、发展建设、公用经费和业务经费（包括应用性科研）由政府全额预算安排，切实保证各级相关医疗卫生机构的正常运行和所承担的公共卫生任务的完成。 2、进一步加大各级政府财政对两大公共卫生项目经费的投入，以项目形式不断扩大覆盖面，直至全覆盖，并不断提高项目的服务档次。 （丽水市重大公共卫生服务项目的可行性研究：艾滋病、结核病、贫困高危孕产妇限价接生、救助等）

三、基本公共卫生服务均等化 2、对策 3、为保证促进基本公共卫生服务均等化工作的到位，各级政府财政应将外地居民（外来流动人口）的项目服务纳入其中，予以足额经费安排。 （省财政厅将督促市、县财政落实相关经费，市政府对市本级的经费安排） 4、在保证项目成效的基础上，中央与省级财政转移性支付尽可能向经济欠发达地区倾斜，市、县（市、区）财政加大配套经费落实力度。 （上、下共同努力：加强责任意识） 5、设立外来流动人口和城乡经济困难人群的急性传染病、重性精神病等治疗救助资金项目等。

三、基本公共卫生服务均等化 3、理念 加强研究 加强领导 政府主导 加大投入 加大宣传 加强考核

三、基本公共卫生服务均等化 医防结合 3、理念 纳入市局对县（市、区）局考核 开展全市性县级以上医疗机构公共卫生督导 联合培训、演练 公共卫生例会[市直、县（市、区）]

三、基本公共卫生服务均等化 提升能力 3、理念 人员素质 培训基础、培养精兵强将 设备配置 技术项目 科技进步 信息水平 卫生部疾控机构中心实验室建设指导意见 提升能力 技术项目 监测、流调、消杀、检测、健教 科技进步 信息水平 免疫信息化、网络直报系统

三、基本公共卫生服务均等化 3、理念 协作机制 部门协作 联席会议（公卫委） 联合调研、出台政策

三、基本公共卫生服务均等化 3、理念 政策宣传、引导 群众参与 健康教育

三、基本公共卫生服务均等化 3、理念 健全网络 关口前移，重心下沉 责任医生 防保医生 村联络员（信息员）

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 （一）内涵 公共卫生 重医疗 强公卫 医防并重 基本医疗

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 以标准化建设为龙头，建设完善的城乡社区卫生服务网络： （一）内涵 扎推进农村乡、村两级医疗卫生服务机构标准化建设工程，是基层医疗卫生体系建设工作的重中之重。 陈敏尔副省长：“继学校建设之后新的一道惠民工程风景线”。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 （一）内涵 24个试点县（市、区）“2+X”改革试点 县乡卫生一体化改革 县医院托管改革 乡镇、村医疗机构一体化 “一院多站”式改革 社区卫生服务中心定性定编 县乡卫生人才一体化改革 医疗资源功能整合改革 管办分离改革

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 （一）内涵 《2008年世界卫生报告》的主题：初级卫生保健过去重要，现在更重要。 陈冯富珍：要领导世界卫生组织重新重视初级卫生保健 韩卓升：更好地利用现有的预防与初级保健手段可大幅减少全球疾病负担，我们应该更加重视预防，强化初级保健，而不是依赖专家护理或生物医学干预。

世卫组织：初级保健与社区内及与社区外的合作伙伴建立网络

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 （一）内涵 世界银行：《中国农村卫生改革》 新千年伊始中国卫生领域面临的挑战 二十一世纪头十年的农村卫生改革 展望未来十年——全景分析 改善服务提供：有关激励机制的问题 强化公共卫生的问责制和激励机制 长期改革议程

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 目标 （二）目标与差距 我省农村医疗卫生服务体系建设和改革的目标任务：确定到2011年，我省农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，率先建成比较完善的以县级医院为龙头，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为基础的农村医疗卫生服务体系。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 目标 （二）目标与差距 我省农村医疗卫生服务体系建设和改革的具体目标：即基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”，基本建立“大院带小院，县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制，基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 目标 （二）目标与差距 三年内我省要建设60所县级医院（包括县中医院），350所以上乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和1.1万所左右村卫生室（社区卫生服务站）。所有建设的县医院（县中医院）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站），要达到标准化水平。 （落实好乡镇卫生院配置“新六件”和村卫生室配置“七小件”）

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 差距 （二）目标与差距 龙头欠强 基础薄弱 机制欠佳 近一半县医院达二甲存在较大困难 社区卫生服务中心、站和村卫生室网底严重破损 基础薄弱 机构定性定位、人员定编等工作比较滞后，公共财政经常性投入机制尚未建立，制约了农村卫生改革的进一步深化。 中心和站、卫生院与村卫生室一体化管理差距较大，关键性的人、财、物纳入卫生院统一管理的程度较低。 纵向和横向的运行机制不够通畅，科学合理的双向转诊制度难以确立。县以上疾控、公共卫生监督、妇幼保健等公卫机构与乡镇卫生院之间的关系也没有完全理顺。 机制欠佳

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 差距 2008年浙江省卫生服务调查研究 第四次家庭健康询问调查 （二）目标与差距 （人、财、物、信息、技术和地理的综合差距） 2008年浙江省卫生服务调查研究 第四次家庭健康询问调查

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 （二）目标与差距 表29 调查地区居民两周就诊机构构成（%） 就诊机构 城乡合计 城市 农村 一类农村 表29 调查地区居民两周就诊机构构成（%） 就诊机构 城乡合计 城市 农村 一类农村 二类农村 三类农村 卫生室站、私人诊所 28.64 12.2 37.32 36.36 36.67 42.16 卫生院/社区中心 27.63 29.27 26.77 27.88 25.67 30.39 县市区医院 18.45 9.02 23.42 25.45 23.92 17.65 地市医院 8.85 19.51 3.22 4.24 2.94 省级医院 5.39 14.39 0.64 0.00 0.59 1.96 县及以上中医院 9.77 13.66 7.72 5.45 9.22 3.92 其它 1.26 1.95 0.9 0.61 0.98

表37 调查地区出院者住院医疗机构类型构成（%） 四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 （二）目标与差距 表37 调查地区出院者住院医疗机构类型构成（%） 机构类型 城乡合计 城市 农村 一类农村 二类农村 三类农村 乡镇街道卫生院 9.28 1.05 11.35 7.60 6.95 29.79 县区医院 48.84 20.53 55.94 63.74 54.71 50.35 县区中医院 10.34 7.37 11.08 4.09 14.80 7.80 地市医院 16.77 34.21 12.40 11.70 5.67 地市中医院 2.11 6.32 1.06 0.00 1.57 0.71 省级医院 9.92 24.74 6.20 4.71 4.26 省级中医院 4.21 0.26 0.58 0.22 其它 1.69 1.58 1.72 2.24 1.42

以统筹城乡社区卫生服务为途径，推进基本医疗卫生服务均等化 统一规划：统筹考虑、一体推进“十二五”城乡社区卫生服务机构的设置和建设。 整合规范：按照基本公共卫生服务均等化的要求整合和规范三大类12项城乡社区公共卫生服务项目的组织实施工作。 分类指导：在具体工作落实过程中根据城市与农村社区卫生服务的一些不同的特点，分类指导、分层管理、梯度推进。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 3、思考与对策 病人 医生 方便就医——基本构建20分钟医疗服务圈 夯实网底 以“人”为本 增量提质——满足群众就医需求 充实人员

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 基本建立“20分钟医疗服务圈” 村卫生室补网工程

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 补助政策 村两委 村卫生室 基本药物 病人 乡村卫技人员

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 建设思路：“三个一批” 巩固提升一批 新建规范一批 补充设点一批

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 巩固提升一批 对村卫生室业务用房进行整修、配置基本的医疗设备，对目前在村卫生室工作的乡村医生要加强培训力度，提高服务技能，使农村居民能就近获得有效、便捷、价廉的医疗卫生和预防保健服务。主要是明确村卫生室的性质，创造性地制定一系列适应其发展的政策，大力培养新一代乡村医生，基本满足农村需要。逐步实行乡村联动管理，探索公共卫生进社区工作新模式，明确乡村医生与当地社区卫生服务中心的关系，加强对乡村医生队伍的管理，确定他们的工作量，在工作上加以指导，生活上给予关心。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 新建规范一批 对目前还没有设置村卫生室但依规划需设置的行政村卫生室进行新建。可以采用争取国债项目、租赁、当地村委会提供、投资新建等多种方式解决业务用房；积极向各级政府争取经费支持，采用定政策、定待遇的方式，以优厚的待遇吸引有志青年加入乡村医生队伍，逐步增加乡村医生的收入。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 补充设点一批 对原来没有村卫生室、新制订规划中也没有设置的行政村，可根据我市实际情况，设置责任医生工作点，由村委会提供临时用房，由卫生院或卫生室的责任医生定时定人为群众提供基本医疗服务和公共卫生服务，满足群众的基本医疗卫生需求。这些工作点可推广使用基本药物，为群众提供更多方便和实惠。

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 3、思考与对策 实施基本药物制度 以“药”为主 改革基层医疗卫生机构 收入分配补偿机制

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 3、思考与对策 统筹城乡卫生资源新机制 改革医疗卫生机构补偿机制 以“机”为先 改革收入分配机制 建立双向转诊机制

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 各地经验 县乡村医疗资源统筹配置 遂昌县 四全理念、四式化管理模式（动态式、网络式、契约式、定制式） 四线法：财政增长线、药品采购高压线、临床用药监测线、医药费用控制线。 杭州江干区 村卫生室（社区站）建设 桐庐县

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 各地经验 统筹配置医技资源（临床检验） 余姚市 财务网格化集中管理 “点对点”电子随访服务——慢性病移动随访服务试点，责任医生用掌上电话（PDA） 湖州吴兴区

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 分批实施乡村医生撤室进站 “五统一”管理 各地经验 《关于鼓励卫技类大中专毕业生到村级社区 卫生服务站就业的实施办法的通知》 《农村社区医生养老保险实施办法》 “大学生村医”计划 德清县 分批实施乡村医生撤室进站 “五统一”管理 安吉县

四、基本医疗卫生服务体系建设与改革 各地经验 农村流动社区卫生服务站 “五个一”（一间房、一个服务站、一套诊疗设备、一批常用药物、一支服务队伍） 攻克山区农民“看病难、看病贵”的历史难题 嵊州市 流动人口健康银行 舟山临城中心 双向转诊 常山市卫生局

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