首页 全科医生（乡村医生）签约服务工作实践 嵊州市黄泽镇中心卫生院 彭仁祥 2016年5月

主目录 一、基本情况 二、政策背景 三、主要做法 四、几点想法 2

基本情况 嵊州市地处浙江东部，北靠杭州，东邻宁波，属长江三角洲经济区。全市总面积1784平方公里，11个镇、6个乡、4个街道，463个行政村，30个社区（居委会），户籍人口73.46万人，外来流动人口9万人。

基本情况 嵊州以百年越剧、千年剡溪、万年小黄山遗址闻名于世,是马寅初、任光、王金发、郑午昌、刘文西、马晓春、袁雪芬等名家名人的故乡。 2015年，地区生产总值450亿元，公共财政预算收入29.2亿元。城镇、农村居民人均可支配收入分别为44300元、22700元。

基本情况 黄泽镇位于嵊州市东部，四明山南麓，离市区10公里。东与金庭、北漳毗邻，南与新昌县交界，全镇面积105平方千米，全镇25个行政村，1个社区（居委会）户籍人口15441户，44259万人，外来流动人口2106人。

基本情况 全镇有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）1家；社区卫生服务站7家，村卫生室12家，其中紧密型管理7家； 嵊州市黄泽镇中心卫生院占地面积4356.9平方米，建筑面积3300平方米。2014年通过“浙江省甲等卫生院”评审；2015年通过国家卫计委“群众满意乡镇卫生院”评审。首批“浙江省签约服务培训基地”之一。

基本情况 现有正式在编职工数58人，临时人员28人（包括退休返聘6人）。其中卫生技术人员76人，初级职称57人，中级职称16人，副高职称2人，正高职称2人，乡村医生8人；本科学历28人。2015年门急诊人次22.54万人次，医疗收入1520万元。

政策背景 嵊州市改革试点综合情况 浙江省基层医疗卫生机构建设和运行改革试点县-2010； 浙江省新农合支付方式改革试点县-2011； 国家卫生信息化“3521”工程建设试点县-2011； 浙江省县乡村卫生服务一体化管理试点县-2012； 全国乡村医生签约服务重点联系点-2013； 全国基层卫生综合改革重点联系点-2014； 浙江省基层医疗卫生机构补偿机制改革试点县-2015

政策背景 深化签约服务思路： 引导防治结合和分级诊疗，维护公益性； 突出有效服务和绩效激励，调动积极性； 强化政策支撑和机制创新，保障可持续性。 逐步让签约医生真正成为社区居民健康的“守门人”

政策背景 2014年6月、10月、11月分别出台了: 《嵊州市基层卫生综合改革国家重点联系点工作实施方案》《关于进一步推进全科医生（乡村医生）签约服务的实施意见》 《关于建立完善分级诊疗诊疗制度的实施意见》 《嵊州市全科医生（乡村医生）签约服务考核办法（试行》》《嵊州市医疗机构双向转诊实施方案》 《嵊州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》 明确了对签约服务的医保支持政策和考核补助办法

政策背景

政策背景 明确签约服务的涵义： 全科医生（乡村医生）签约服务是以具有相应资格的全科医生或乡村医生为主体组成全科签约服务团队，以全面健康管理为目标，通过签约服务的形式，为居民提供连续、综合、有效、个性化的健康服务。

政策背景 实施签约服务的基本原则： 以维护居民健康为核心，为居民提供全过程的基本医疗和健康管理服务。 以提供有效服务为重点，在服务对象上突出老年人、慢性病患者，在服务内容上突出医防结合，在服务质量上突出规范化、个性化，逐步提高签约服务对居民健康的价值。 以政策引导支持为支撑，建立完善财政投入、医保补偿支付、卫生信息化、人才队伍培养等相关政策，为签约服务提供政策保障。

政策背景 医保报销政策： ●住院报销比例乡镇卫生院、市级医院、市外医院分别递 减10个百分点、18.75个百分点； ●经基层首诊转诊至市级医院的门诊报销15%； ●签约居民基层门诊报销比例、年报销限额分别比非签约 居民提高5个百分点和100元。 提高居民积极性，引导社区首诊、分级诊疗

政策背景 财政补助政策： ●对“有效签约”的，给予每人每年60元补助，不纳入绩效工资总额。 ● “有效签约”考核标准： 一个年度内，签约对象健康管理合格、在签约医生处就诊的比例达到30%、经签约医生转诊的比例达到30%、在基层医疗机构就诊的比例达到60%—四项达标为“有效签约”。 提高医生积极性，引导医防一体、防治结合

政策背景 服务收费政策： ●在签约对象知情选择下，对提供家庭保健特需服务的（设计了服务包），每人每年收费100元。 提高医生积极性，引导居民互动

政策背景 签约方式： “一对一”签约 ●医生与家庭签约 →与居民个人签约； ●一年一签，签约期限为1年。 签约时间、期限与医保筹资相衔接

政策背景 团队服务： “1+1+1”服务模式 1名全科医生（乡村医生） 1个签约服务小组： 1名医生+1名助理（护士或其他卫技人员） 1支签约服务团队：至少配有1名社区护士、1名公共卫生人员、1名妇幼人员。 全科医生（乡村医生）为签约服务主体，助理和团队成员协助配合

政策背景 服务内容： 两个服务包 ●爱心包：提供基本公共卫生、基本医疗服务和预约转诊服务，免费服务； ●尊享包：增加随访次数，提供上门体检、上门康复指导、免费快速血糖检测、代购药品和送药上门等服务，每人每年收费100元。

政策背景 签约支撑： 1.推行分级诊疗 ●建立社区首诊、双向转诊服务机制、流程 上转：站（室）→院（中心）→市级医院 下转：市级医院→院（中心）→签约医生（责任医生）、转出医生 ●建成预约转诊平台，市级医院号源优先向基层医生工作站开放 站（室） 院（中心）：通过HIS系统 院（中心、站、室） 市级医院：通过绍兴市预约转诊平台

政策背景 签约支撑：

政策背景 签约支撑： 2.建立慢病防治三级协同机制 设立市慢病防治临床指导中心-片区慢病联合门诊-社区慢病门诊室； 设立市慢病专家指导组-社区慢性病防治首席医生； 市级专家定期到 联合门诊开展门诊、带教和指导； 开展首席医生培训、轮训。

政策背景 签约支撑：

政策背景 签约支撑： 3.推进信息化建设 ●建成了区域卫生信息化平台 建成了市-乡-村三级网络和一卡通平台，实现了各级医疗机构间诊疗信息调阅共享，居民诊疗信息、公共卫生信息和健康档案互联互通。 ●2015年建设全科签约和分级诊疗系统 全科签约：通过健康档案系统签约、HIS系统诊间签约，可续约、解约。 双向转诊：门诊、住院预约、上转、下转及提醒。 监测统计和绩效管理：医疗、公共卫生服务数量、指标实时监测、统计。 健康服务：由绍兴市统一开发。

政策背景 签约支撑：

政策背景 签约支撑： 3.推进信息化建设 通过监测和绩效管理系统，可实时统计医疗服务、健康管理、签约服务等工作数量和质量指标数据，保证数据的真实可靠和考核的公平公正。

做法 1.第一阶段。2013.6-2014.10 2.第二阶段。2014.11-2015.10 3.第三阶段。2015.11-

做法 第一阶段—尝试签约 2013年5月嵊州市卫生局： 制定下发全市实施方案； 召开培训会议； 开展广泛宣传； 纳入绩效考核。

做法 第一阶段—尝试签约 三个原则：资格准入原则、自愿签约原则、重点人群优先原则 五项规范：签约程序规范、服务内容规范、服务行为规范、服务收费规范、服务记录规范

做法 第一阶段—尝试签约 谁来做？—服务资格 全科医生、经过全科培训的临床和中医医生，助理执业医生及以上资格；乡村医生。医生是提供签约服务的主体。 为谁做？—服务对象 以家庭为单位，以老年人、残疾人、慢性病人为重点服务人群。 做什么？—服务内容 基本服务：基本公共卫生服务、基本医疗服务； 个性化服务：预约转诊、代购药品、上门诊疗、上门体检等； 优惠服务：免费检测血糖、积分制。 怎么做？—服务流程 主动介绍—知情自愿—签订协议期限一年—服务手册—提供约定的服 务—记录，并录入电子健康档案

做法 第一阶段—尝试签约 慢性病联合门诊：与嵊州市人民医院长期合作共建高血压病、糖尿病等专科门诊，建立稳定的双向转诊制度。 免费血糖检测：借鉴预防接种定期预约管理经验，根据糖尿病患者的诊断分级管理要求，糖尿病患者预约免费血糖检测，安排责任医生进行面对面随访和指导，每次都将血糖检测结果记录在“会员卡”上，同时预约下次检查时间。 提高：依从性、主动性，吸引服务对象到卫生院（站、室）接受服务。

做法 第一阶段—尝试签约 至2013年12月，共签约4024户、12514人，占户籍人口的28.12%，其中高血压、糖尿病等慢性病人和因病长期卧床等重点人群4035人。 国家卫计委基层卫生司在我市召开《全国乡村医生签约服务重点联系县启动暨经验交流会》,我镇家园村卫生室作为现场参观点之一

做法 第一阶段—尝试签约 第一阶段的签约服务工作成效： 1、管理层、医务人员对签约服务有了认识； 2、签约服务过程有了监督，慢性病管理的质量有了提高； 3、服务对象较为满意，特别老年人、慢病患者。 第一阶段的签约服务特点： 1、没有经验，摸索前进； 2、以家庭为单位 ； 3、考核标准不明确。 4、合同双方吸引力不足。

做法 第二阶段—政策深化完善 出台了基层卫生综合改革、签约服务、分级诊疗等实施意见、方案，《嵊州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》明确了医保支持政策。 制订了签约服务考核办法，明确了“有效签约”的标准：签约对象当年健康管理合格、签约医生处门诊就诊率30%以上、到上级医院就诊经签约医生预约转诊率30%以上，基层首诊60%以上。 以满足群众需求为导向，完善服务模式 ，完善签约方式，充实服务内容，优化团队服务。推行分级诊疗。 以“便捷、共享、高效”为要求，强化信息化支撑实施“3521”工程，实施分级诊疗和全科签约系统建设，

做法 第二阶段—政策深化完善 新一轮签约情况 至2014年12月20日完成新一轮签约工作，共签约18409人，占服务人口的41.52%，规范签约人数15489人，规范签约率占服务人口的35%，其中慢病管理对象4160人，60岁以上老人6719人， 0-6岁以上人数791人。

做法 第二阶段—政策深化完善 第二阶段特点： 1、因为有医保政策的支持，居民签约热情高，20天时间签约40%多； 2、有了“有效签约”的考核指标和奖励政策，签约医生的工作积极性明显提升； 3、信息化提高了工作的效率和标准化； 4、慢病医防结合有了制度保障。分级诊疗有了良好的开端。

做法 第二阶段—政策深化完善

做法 第二阶段—政策深化完善

做法 第二阶段—政策深化完善 1、2015年“有效签约”2786人，合计补贴167160元，“有效签约”15.13%； 有效签约分配： 1、2015年“有效签约”2786人，合计补贴167160元，“有效签约”15.13%； 2、70%由签约医生在签约服务小组内自行分配，20%分配给签约服务团队；10%给相关管理人员。

做法 第二阶段—政策深化完善

做法 第二阶段—政策深化完善

做法 第二阶段—政策深化完善

做法 第三阶段—自我完善 1、打破网格，引入竞争，鼓励合作，优势互补，达到共赢。 （1）有执业资格的全科医生（乡村医生）全部授权取得签约资格，2016年起诊间可随时进行签约； （2）社区居民可自愿选择签约医生进行签约，全年随时可签约，但签约服务时限同医保年限，如2016年签约的服务时限为2017年； （3）签约服务期间居民的健康档案管理归签约医生，签约医生可授权一名助理共同进行健康档案管理。 （4）行政村内未签约居民仍由网格化管理责任医生进行健康档案管理及国家公共卫生项目服务，行政村内的全部健康有关数据统计由卫生院进行统计，但如未得到签约医生授权，责任医生不能也不再对签约居民进行健康管理。

做法 第三阶段—自我完善 2、在2015年考核的基础上，调整签约医生和团队配置、签约内容和方式等。--必须体检后才能签约； 3、引导增加个性化服务。增加尊享包服务人数。 4、签约团队主动探索提高“有效签约”率的方法，医防结合更牢固，分级诊疗更深入。

做法 第三阶段—自我完善 新一轮签约情况 至2015年12月25日完成新一轮签约工作，共签约9993人，占服务人口的22.5%，规范签约人数9993人，规范签约率占服务人口的22.5%，其中慢病管理对象4102人，60岁以上老人5238人， 0-6岁以上人数247人。

想法 （一）为什么要进行签约服务（签约服务的好处）？ 政府： 1、通过有效签约的考核，使分级诊疗得到了落实。 以前分级诊疗也在进行，但比较随意，没有记录，有了签约服务的考核，一方面促进了基层医疗机构的医务人员提高自身的业务技术，想办法把患者留住（体现好医生有好收入），另一面预约转诊会比较规范，利用信息系统进行规范的记录，数据可以保存和分析。

想法 （一）为什么要进行签约服务（签约服务的好处）？ 政府： 2、通过有效签约的考核，使医防结合得到了落实。 以前医疗和预防象两个车轮，单独分别运转，特别是高血压、糖尿病等慢性病，医的人只管开药，不管病情是否控制，是否降低了急性事件的发生，是否提高了患者的生活质量，防的人空洞的说教得不到患者的信任，效果不佳，有了有效签约的考核，医防得到了有效的结合，签约服务补贴象两个车轮间的车轴，连起了两个轮子，使两个轮子得到了同步。

想法 （一）为什么要进行签约服务（签约服务的好处）？ 居民： 1、通过签约服务，提高了医保的报销比率； 2、通过签约服务，得到了更贴心、更优质的服务； 3、通过签约服务，可以监督签约医生的服务。 签约医生： 1、通过有效签约的补贴，提高了自身的收入； 2、拉近居民与基层医疗卫生机构的距离，改善医患关系； 3、有效签约服务的考核提高医务人员主动服务意识，改变了医生防治分离的行为。

做法 几点想法 （二）加强医保政策与乡村医生签约服务工作的政策配套，提高居民的签约意愿是关键。 让社区居民了解签约服务，所有签约居民在免费体检后签约；同时在现阶段开展医保支付方式改革与家庭医生签约服务相结合的工作，能引导签约居民有序就诊和有效转诊，为确保居民身体健康、 有效控制医疗费用增长奠定了良好基础， 使家庭医生真正成为居民健康“ 守护人” 和医保经费“ 守门人” 。

做法 几点想法 （三）加强签约医生能力培养，进一步丰富签约服务的内容。 签约医生的服务能力是提高签约居民满意度的关键，因签约服务工作尚在启动阶段，很多工作要靠签约医生去探索与实践，故加强签约医生的培训必不可少；在签约内容上，在保证政府提供的基本公共卫生服务项目质量的基础上，要加强对居民基本医疗服务需求的分析，根据签约对象实际，提供家庭治疗、家庭病床、中医中药服务等，更好地满足签约对象的服务需求。

做法 几点想法 （四）还有几个难点 双向转诊中的下转困难； 部份医生的观念未改变； 如何引导居民对签约医生的粘性。

做法 几点想法 （五）展望 让签约医生逐步向家庭医生转变，真正成为居民健康守门人、医保费用守门人。