醫療不良事件通報 萬芳醫院護理部 吳麗彬

大綱 定義 通報系統的重要性及目的 醫療不良事件通報範圍 通報內容與處理步驟 網路通報系統以萬芳為例 推動經驗分享

定義(醫策會) 不良事件（Adverse event）-- 導因於醫療處置而非原有的疾病所造成的傷害，並因而導致病患住院時間的延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘疾。

定義(醫策會) 重大異常事件（Critical incident）-- 凡人為的錯誤或設備的失誤，若未能及時發現或更正，即便可能導致不希望得到的結果，包括但不限於住院時間的延長或死亡者，稱之為危急性異常事件。

定義(醫策會) 異常事件（Incident）— 通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部份的偶然失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。 異常事件報告（Incident reporting）-- 用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。

重要性及目的 建立自願性不以懲罰為手段的病人安全通報系統。 維護病人的安全，降低異常事件發生頻率。 及早發現問題，落實預防效果，防止類似事件的再發生。 加強護理人員對異常事件預防觀念，減少醫療糾紛之發生。 確保醫護品質，減少醫療資源浪費。

通報系統的分類(侯勝茂、陳欣欣、石崇良，2005) 強制性 自主性 ‧著眼於嚴重醫療傷害 事件 ‧通報範圍必須明確 ‧醫院只願報無缺失或 無法掩飾的事件 ‧通報者迫於法律或處 罰不得不通報 ‧以自發、鼓勵、非懲 罰性為主 ‧通報內容較廣泛 ‧讓可能釀成嚴重後果 的小錯誤提早揭露， 在造成大錯前提早改 善

適用範圍 醫療處置不當 輸/備血異常 給藥異常 非預期性拔管 病人辨識疏失 病人自殺 跌倒 逃跑 醫療儀器或設備操作不當 暴力行為

處理步驟1 如有危害到病人生命安全之異常事件發生 時，應立即通知醫師做緊急處置，使病人 傷害減到最低。 發生（發現）異常事件之當事人，需儘快 向單位或值班護理長口頭報告事情之詳細 經過，如有暴力行為發生時需再通知警衛， 護理長應視情況採取應變措施。

處理步驟2 發生（發現）異常事件之護理人員應於24小時內完成異常事件通報處理單，交班給單位護理長或護理長代理人，視需要會簽主治醫師後，呈報負責督導長﹝副主任﹞、主任，視嚴重情況分級呈報。 護理部根據異常事件通報處理單做實地調查，並採取適當的處理措施，以預防類似事件的再發生。

處理步驟3 若發生之事件涉及本院其他部門或人員時，則異常事件通報處理單於護理部處理後轉會相關單位主管。 護理部定期做異常事件分析檢討報告，並追蹤改善措施。 異常事件通報處理單應建檔與管理。

通 報 流 程 發生異常事件 通知醫師及單位或 有暴力行為發生 值班護理長理長 需通知警衛 填寫異常事件通報處理單 1.事件確認 2.原因分析 通 報 流 程 呈報護理部門 1.實地調查資料彙整 2.擬定改善方案、建議方案 3.預防事件再發生 會簽相關單位回覆說明 1.定期分析檢討報告 2.追蹤改善措施 建檔與管理

網路通報系統建構— 以萬芳醫院為例

傳統通報流程檢視 口頭報告單位主管、填寫異常事件報告單 層層跨科簽核，訊息傳遞速度減緩。 (科督導→護理部主任→相關單位主管→副院長及院長裁示) 自行建檔及統計分析報表製作，耗費人力與時間。 填寫報告單字跡潦草，辨識困難。

網路通報系統建置的目的 即時反應 運用資料的分析找出可能潛藏的危機 提供高階主管加強人員教育訓練的努力方向，防止不良效應的擴大。 品質管控工具之運用 網路通報系統建置的目的 即時反應 運用資料的分析找出可能潛藏的危機 提供高階主管加強人員教育訓練的努力方向，防止不良效應的擴大。 異常事件通報系統：及早發現、報告及處理，才能有效應對突發事件並做出快速反應處理。 完整的事件通報紀錄 ：原因分析、改善之依據 回饋機制：教育醫療人員提高警覺並及早處理之安全概念 。

如何建構網路通報-1 溝通：護理代表與資訊工程師 關鍵：護理人員易於操作與熟悉 1.通報系統功能建於護理計劃系統 2.格式與原始書面報告單相同 3.系統可直接截取資料庫中病人基本資料 4.應用選單模式點選操作 5.文字檔輸入事件說明，補強陳述內容

如何建構網路通報-2 資料完整性：遺漏欄位警示，完成後才能傳送通報訊息。 同步報告： 1.自動列印，交單位主管調查。 2.E-mail上傳至科室一、二級主管。 資料分析：轉存至資料庫及報表製作。

網路通報運用 針扎通報 跌倒通報 管路滑脫通報 感控室不明熱通報 給藥異常通報

護理資訊作業系統

跌倒通報系統

藥物不良反應通報系統

針扎通報系統

解決通報障礙之道 (石崇良,2004.11.08) 建立兼顧公平正義的不苛責文化 通報制度成功的關鍵之一在於機構對於懲罰與規則的拿捏 普遍員工無法接受的是—對於所有錯誤不問原委一律處罰或一慨免責 公平正義的文化便是在可接受或不可接受的行為間畫上一條線

解決通報障礙之道 (石崇良,2004.11.08) 2.宣導通報內容 哪些事要通報？ 何時通報？ 如何通報？ 向哪裡或向誰通報？ 通報的內容為何？

解決通報障礙之道 (石崇良,2004.11.08) 3.鼓勵自願性通報 優點-- 較能提供完整的資訊 有利真因分析 可揭露無傷害或虛驚事件 利於安全文化的營造 對於複雜系統可獲得較豐富的資料

通報制度的迷失 (石崇良,2004.11.08) 通報制度中質性的分析重於量性的統計 通報制度無法提供醫療錯誤的全貌 通報件數的多寡並不代表品質的好壞 通報制度本身無法促進病人安全 異常通報無法代表臨床結果，但可顯示醫療機構對病人安全的重視程度 (Connolly C. BMJ,2000)

結論 異常事件網路通報系統仍應以專業為基礎，確認監測之關鍵點。 與資訊工程師找出適當的溝通平台。 強化與提升醫療工作人員電腦操作的能力及習慣 。 需能提供高階主管即時的資訊。

推動經驗分享 建構的聯繫 資訊的溝通 護理人員的教育 資料分析與管理 改善措施之擬定

謝謝聆聽！敬請指教！