运 动 神 经 元 病 motor neuron disease (MND) 大连市友谊医院 神经内科 郑文旭

他们都是渐冻人 英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-) 当代著名理论物理学家,《时间简史》作者 曾提出著名的宇宙“黑洞”理论 最著名的渐冻人，毫无疑问当属斯蒂芬·霍金，国际著名数学家、理论物理学家，英国剑桥大学应用数学和理论物理系终身教授。这位享誉当代的杰出学者，用仅能活动的几个手指操纵一个特制的鼠标器在电脑屏幕上选择字母、单词来造句，写下不朽名著《时间简史》。 英国剑桥大学教授斯蒂芬.霍金(1942-) 当代著名理论物理学家,《时间简史》作者 曾提出著名的宇宙“黑洞”理论 21岁罹患ALS 迄今已奇迹般地生活了44个春秋

他们都是渐冻人

什么是运动神经元病？ 是病因及发病机制不清楚、累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及大脑皮层锥体细胞的慢性进行性疾病。大多数为散发病例 慢性进行性变性疾病

病因及发病机制 1. 遗传因素 5%~10%ALS为遗传性，基因定位于21q22.1~22.2。 10~25%FALS有Cu/Zn SOD1基因突变。 迄今世界范围内已发现90多种基因突变 我国尚未发现SOD1基因突变

2. 免疫因素 部分病人发病前有感染史 血清中分离到一些抗体（GM1、IgG和IgM等） 免疫抑制剂治疗无效

3.兴奋性氨基酸毒性作用 兴奋性氨基酸主要是谷氨酸（CNS的兴奋性递质） “兴奋毒性”指兴奋性氨基酸水平异常增高而导致的神经元变性和死亡 MND病人血浆和CSF中Glu增高

4. 植物毒素和金属中毒作用 植物毒素如木薯中毒 金属：铝、锰、铜和砷等元素中毒

5．其他 谷氨酸转运减少 线粒体异常

病损特点 上\下运动神经元受损症状体征并存 感觉&括约肌功能不受影响

大脑皮层锥体C、脑干运动神经核、脊髓前角C变性和数目减少，胶质C增生 病理 特征: 运动神经元选择性死亡 大脑皮层锥体C、脑干运动神经核、脊髓前角C变性和数目减少，胶质C增生 颈髓最先受累 运动神经根继发轴索变性和脱髓鞘 轴突侧枝芽生

分为四型 肌萎缩侧索硬化(ALS) 进行性脊肌萎缩(SMA) 进行性延髓麻痹(PBP) 原发性侧索硬化(PLS)

一、肌萎缩侧索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) 最常见的类型

损害部位 ◆ 脊髓前角细胞 ◆ 脑干后组运动神经核 ◆ 锥体细胞 ◆ 锥体束：皮质脊髓束 皮质延髓束

临床表现 中年 女 > 男 隐匿起病，缓慢进展 肢体&延髓上\下运动神经元损害并存

四肢：首发单侧上肢下运动N元损害 手指不灵，手肌萎缩，肌束颤动 同时或以后双下肢（上肢)上运动N元瘫 晚期延髓麻痹：真、假 舌肌萎缩、束颤 构音不清、吞咽困难

各部位肌萎缩

感觉、括约肌正常 因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡 病程持续进展，生存期平均3~5年

二、进行性脊肌萎缩 损害部位：脊髓前角细胞 表现： 进展缓慢，可达10年，死于呼吸肌麻痹 单纯下运动神经元受累 首发症状多从手开始，下肢开始者少见 球部受累者预后差 进展缓慢，可达10年，死于呼吸肌麻痹

三、进行性延髓麻痹 损害部位：延髓 双侧皮质脑干束 进展快，1-2年死于呼吸肌麻痹 表现：构音不清、吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失 咀嚼无力 舌肌萎缩、束颤 强哭强笑、下颌反射亢进 进展快，1-2年死于呼吸肌麻痹

四、原发性侧索硬化 罕见 损害部位：锥体束 表现：双下肢上运动N元瘫 渐累及四肢 一般无肌萎缩和肌束颤动 进展慢

辅助检查 神经电生理 运动神经传导速度：减慢 肌电图：失神经支配改变 2、MRI：脊髓变细 3、肌肉活检：神经源性肌萎缩 4、脑脊液常规正常

**ALS病人EMG特点 分布：三个节段以上神经原性损害（颈段、胸段、腰骶段和舌肌） 进行性失神经和慢性失神经共存：自发电位、运动单位的改变和大力收缩募集电位的改变

神经源性损 害运动单位 时限宽、波 幅增高及多 相波百分比 增高

诊 断 （中年后）隐袭起病, 慢性进行性病程 上&下运动神经元同时受累 无感觉障碍 典型神经源性肌电图

鉴别诊断 (1) 脊髓型颈椎病 ■ 相似点： 中年后起病，缓慢进展 颈膨大损害体征

■ ALS特点： 肌萎缩局限于上肢 ★伴感觉减退，颈肩痛 ★可有括约肌功能障碍 ★颈椎MRI： 椎管狭窄 间盘脱出 脊髓受压 肌束震颤多见 ■颈椎病特点： ★伴感觉减退，颈肩痛 ★可有括约肌功能障碍 ★颈椎MRI： 椎管狭窄 间盘脱出 脊髓受压 ■ ALS特点： 肌萎缩局限于上肢 肌束震颤多见 可有球麻痹 胸锁乳突肌EMG异常 颈椎MRI：正常

(2) 脊髓空洞症(syringomyelia) 青年起病，缓慢进展 节段性分离性感觉障碍 锥体束征&延髓麻痹 MRI显示空洞, 多合并Arnold-Chiari畸形

治疗 多方位治疗前景及护理 药物治疗 呼吸机辅助治疗 其它辅助治疗和护理 干细胞移植和转基因治疗

1、 药物治疗 目前尚无有效的治疗 利鲁唑：已经上市的唯一药 作用机制： 抑制谷氨酸的释放 阻滞兴奋性氨基酸受体 影响电压依赖性Na和Ca通道

2．呼吸机辅助治疗 非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（NIPPV）目前PPV主要在发达国家使用，其作用是改善气体交换、改善临床症状、延长存活时间及增强对活动后缺氧的耐受。

3.其它辅助治疗和护理 胃肠营养（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 康复和理疗：语言和肢体等 综合治疗和护理：营养师、家庭医师、社会工作者、宗教师（西方）、各种轮椅、特殊设置的计算机（追瞳器）帮助与外界沟通和工作

4. 干细胞移植和转基因治疗 （1）自体造血干细胞移植 （2）神经干细胞可作为体外转基因载体

小结 肌萎缩性侧索硬化的主要临床特点 运动神经元病应与哪些疾病鉴别及鉴别要点