肾上腺皮质激素类药物.

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LOGO 肾上腺皮质激素. 一、概述 球状带: 醛固酮、去氧皮质酮 (盐皮质激素) 束状带: 可的松、氢化可的松 (糖皮质激素) 网状带: 性激素 肾上腺素(由肾上腺髓质分泌)
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肾上腺皮质激素类药物

肾上腺皮质激素 一、肾上腺皮质所分泌 的激素的总称 盐皮质激素,人主要为醛固酮 糖皮质激素,包括氢化可的松、可的松 性激素 2017/3/3

2.分类:通常说的肾上腺皮质激素不包括性激素,临床上最常用的是糖皮质激素。 (1) 盐皮质激素 主要是调节水盐代谢 主要治疗慢性肾上腺皮质功能减退症

(2)糖皮质激素(生理作用) 主要影响糖、蛋白质、脂肪代谢。对水盐代谢 影响小。 可的松,氢化可的松。 泼尼松,泼尼松龙,地塞米松。 3. 正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律 早晨8时左右血中浓度最高,随后逐渐降低,零时到2时降至最低点,以后又逐渐升高。成人一般每日分泌20-30 mg。

肾上腺皮质激素大多数由胆固醇衍化而来,结构与胆固醇相似,所以又称类固醇激素。肾上腺皮质激素的基本结构是甾核,所以又称甾体激素。

二、应激机理及肾上腺皮质激素分泌的调节 1. 应激机理 外界有害刺激(电击、烧伤、中毒、缺氧、寒冷、过劳、传染病、强烈情绪激动等)均可引起机体出现应激性“紧急状态”,这些应激性刺激作用大脑皮层、肾上腺髓质使肾上腺素在血中浓度增高。这些都足以刺激垂体前叶分泌或释放较多的促皮质素,促使肾上腺皮质分泌糖皮质激素,保 护机体或使机体适应这些刺激。 2. 调节

糖皮质激素

一、糖皮质激素体内过程 主要在肝脏代谢,由尿排出 可的松、泼尼松在肝脏内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙发挥作用---严重肝功能不良病人;

二、糖皮质激素的药理作用 1. 对代谢的影响 2. 抗炎作用 3. 免疫抑制作用 4. 抗过敏 5. 抗休克作用 6. 其它作用

糖原异生:非碳水化合物(乳酸、丙酮酸、甘油、生糖氨基酸等)转变为葡萄糖或糖原的过程 1. 对代谢的影响---201 糖原异生:非碳水化合物(乳酸、丙酮酸、甘油、生糖氨基酸等)转变为葡萄糖或糖原的过程 A. 对代谢的影响 A 糖代谢:促进糖原异生 抑制葡萄糖分解 减少机体对葡萄糖的利用 长期大量应用糖皮质激素,可导致血糖升高,超过肾小管对葡萄糖的吸收,可发生糖尿,甚至发生继发性糖尿病。也可诱发糖尿病。 注意: 故糖尿病人不用,低糖饮食。

注意: B 蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制合成(减少氨基酸向细胞内转运) 糖皮质激素可使血中氨基酸水平增高,尿中氮的排泄量增加,形成负氮平衡。大量长期应用可引起淋巴组织和肌肉组织萎缩,皮肤变薄,伤口不易愈合。 骨的蛋白质分解代谢增强是骨质疏松的原因之一。 注意: 高蛋白饮食,必要时合用蛋白质同化激素。

C 脂肪代谢:促进脂肪分解和脂肪重新分布。 长期大量应用糖皮质激素可升高血浆胆固醇,激活四肢皮下的脂酶,促进皮下脂肪分解,使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部---“满月脸,水牛背”,四肢消瘦。 称为“向心性肥胖”----------

D 水和电解质代谢 1)糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的 作用,保钠排钾。 2)骨质脱钙(长期用药) 抑制肠道和肾小管对钙的吸收,促进钙的排泄。引起骨质疏松。 有人可发生自发性骨折。

?????? 2. 抗炎作用:糖皮质激素对各种刺激(物理、化学、 生物、免疫等)引起的炎症均有强大的 抑制作用。 炎症早期:糖皮质激素可提高血管紧张性,使通透 性降低;抑制白细胞浸润;减少各种炎 症因子释放。使充血、水肿减轻,缓解 炎症引起的红、肿、热、痛等症状。 炎症晚期:抑制毛细血管和纤维母细胞增生,延 缓肉芽组织形成,减轻或防止炎症引 起的粘连和瘢痕形成,减轻后遗症。 ??????

糖皮质激素的基因效应----主要抗炎机制 脂溶性小分子化合物---入胞 与胞浆受体GR结合发挥后续效应 GR:由约800个氨基酸构成,分α和β亚型 GR α-----经典激素效应 GR β-----GR α的拮抗体,不具备激素结合能力

2017/3/3 GR未活化时与一大分子蛋白质复合物结合-两个分子的热休克蛋白90 Hsp90-抑制性蛋白 作用: 避免GR未活化时与靶基因DNA发生反应 2017/3/3

PG、白三烯等有致炎作用,引起血管扩张,渗出增加,红、肿、热、痛等炎症反应。 环加氧酶 脂氧化酶 PG LTs (白三烯) 抗炎作用具体表现 诱生脂皮素 (1)抑制炎症介质引起的血管反应 花生四 烯酸 磷脂 酶A 2 PG、白三烯等有致炎作用,引起血管扩张,渗出增加,红、肿、热、痛等炎症反应。 糖皮质激素可诱导多种组织和细胞合成脂皮素,脂皮素可抑制磷脂酶A2活性,使PG和白三烯合成和释放减少,减轻了由PG和LTs炎症介质引起的血管反应。 抑制诱导型NO和酶及环氧化酶COX2表达,阻断炎性介质生成,抗炎。

(2)抑制细胞因子和粘附分子生成 抑制细胞因子白介素,巨噬细胞集落刺激因子等而抑制中性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞的渗出,游走,向炎症部位聚集。 抑制炎症因子(炎症细胞因子是指参与炎症反应的各种细胞因子)TNF及IL等生成; 直接抑制粘附分子(由细胞产生、存在于细胞表面、介导细胞与细胞间或细胞与基质间相互接触和结合的一类分子。粘附分子大多为糖蛋白,少数为糖脂,分布于细胞表面或细胞外基质(extracellular matrix,ECM)中)E-选择素等mRNA产生,抑制粘附分子产生。

(3)诱导炎细胞凋亡 细胞凋亡(apoptosis):指为维持内环境稳定,由基因控制的细胞自主的有序的死亡。 Caspase与真核细胞凋亡密切相关,并参与细胞的生长、分化与凋亡调节。它们的活性位点均包含半胱氨酸残基,能够特异性的切割靶蛋白天冬氨酸残基上的肽键,故名。caspase负责选择性地切割某些蛋白质,从而造成细胞凋亡。 激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(caspase)及特异性核酸内切酶;

(4)快速效应---非基因组效应 细胞膜类固醇受体 生化效应---细胞能量代谢 甲基泼尼松龙: 溶解于细胞膜,影响细胞膜的生化特性。通过影响线粒体内膜,导致离子通透性增加,进而导致氧化磷酸化偶联的解离; 减少胞内ATP产生,直接抑制阳离子循环 细胞质受体的受体外成分介导的信号通路---如HSP90直接活化SRC

(5)抑制炎症后期肉芽组织形成 肉芽组织主要是纤维母细胞作为基质,由胶原纤维和粘多糖形成的结缔组织。 糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的合成,抑制纤维母细胞分裂、增殖,抑制粘多糖的合成,而抑制肉芽组织的形成。 * 一方面延缓伤口愈合; * 另一方面可减轻或防止粘连和瘢痕的形成,避免严重后遗症。 肉芽组织主要是纤维母细胞作为基质,由胶原纤维和粘多糖形成的结缔组织。

*适宜的炎症反应对机体是有益的。炎症反应是机体抗病能力的表现,有杀伤病原微生物,使感染局限,不致炎症扩散。 炎症反应是机体的一种防御机能 *适宜的炎症反应对机体是有益的。炎症反应是机体抗病能力的表现,有杀伤病原微生物,使感染局限,不致炎症扩散。 *如果炎症过于剧烈,炎症渗出物过多,炎症细胞大量坏死等,对机体是有害的。 糖皮质激素类药物的作用是: 1)抑制炎症反应,降低对机体的损害。 2)降低机体的抗病能力,抑制伤口愈合。

免疫系统:T、B淋巴细胞、树突状细胞及巨噬细胞等共同构成,维持平衡。 3. 免疫抑制 免疫系统:T、B淋巴细胞、树突状细胞及巨噬细胞等共同构成,维持平衡。 细胞免疫:T细胞受到抗原刺激后,分化、增殖、转化为致敏T细胞,当相同抗原再次进入机体,致敏T细胞对抗原的直接杀伤作用及致敏T细胞所释放的淋巴因子的协同杀伤作用; 体液免疫:B细胞转化为浆细胞,产生抗体来达到保护目的免疫机制; 小剂量—抑制细胞免疫 大剂量---抑制体液免疫,

3. 免疫抑制 机制: 诱导淋巴细胞DNA降解:只发生在淋巴组织,且具有糖皮质激素特异性; 3. 免疫抑制 机制: 诱导淋巴细胞DNA降解:只发生在淋巴组织,且具有糖皮质激素特异性; 影响淋巴细胞物质代谢:减少葡萄糖、氨基酸及核苷的跨膜转运,抑制DNA、RNA和蛋白的合成,减少RNA聚合酶的活力和ATP的生成量; 诱导淋巴细胞凋亡:CD4/CD8双阳性的未成熟淋巴细胞及B淋巴细胞; 抑制NF-κB活性;

NF-κB信号通路 最基本的NF-κB信号通路,包括受体和受体近端信号衔接蛋白, IκB激酶复合物, IκB蛋白和NF-κB二聚体。 非活化状态: NF-κB和IκB形成二聚体,抑制NF-κB活性; 当细胞受到各种胞内外刺激后,IκB激酶被激活,从而导致IκB蛋白磷酸化,泛素化,然后IκB蛋白被降解, NF-κB二聚体得到释放。然后NF-κB二聚体通过各种翻译后的修饰作用而被进一步激活,并转移到细胞核中。在细胞核里,它与目的基因结合,以促进目的基因的转录。 NF-κB信号通路

糖皮质激素抑制NF-κB的活性: 通过受体,直接与p65作用,抑制其与DNA结合,阻断调控; 增加抑制性蛋白IκB的转录;

4. 抗过敏作用 抑制过敏介质释放 免疫过程中,抗原—抗体反应引起肥大细胞脱颗粒,释放组胺、5 -羟色胺、过敏性慢反应物质等,引起一系列过敏反应症状。 糖皮质激素可减少上述过敏介质的产生,抑制过敏反应产生的病理性变化。

超大剂量糖皮质激素类药物可用于各种严重休克,尤其是感染性中毒性休克。 5. 抗休克 超大剂量糖皮质激素类药物可用于各种严重休克,尤其是感染性中毒性休克。 与抗炎、抗毒、抗免疫作用有关。 (1)抑制炎症因子的产生,减轻炎症反应及组织损伤,有利于微循环血流动力学恢复正常; (2)解除血管痉挛,兴奋心脏,加强心肌收缩力; (3)稳定溶酶体膜,使心肌抑制因子释放减少,心肌收缩力加强,心输出量增加; (4)提高机体对细菌内毒素的耐受力。

6. 其它作用 6.1 允许作用** 糖皮质激素对某些组织细胞虽无直接作用,但可给其他激素发挥作用创造有利条件。 如:糖皮质激素可增强儿茶酚胺对血管的收缩作用。 胰高血糖素的升高血糖作用。

细菌内毒素可致人体高热、乏力、食欲减退等中毒症状。 6.2. 退热作用 细菌内毒素可致人体高热、乏力、食欲减退等中毒症状。 糖皮质激素能提高机体对内毒素的耐受力,迅速退热并缓解毒血症状。 机理: 1、稳定溶酶体膜,减少内热原释放 2、降低体温中枢对内热原的敏感性 但是,并不能中和内毒素;也不能保护机体免受外毒素的损伤。 2017/3/3

6. 其它作用 6.3 对血液成分的影响 :刺激骨髓造血系统 (1)中性粒细胞增多 1)骨髓中性粒细胞释放增多 2)但:细胞游走、吞噬及消化功能等降低 (2)红细胞、血红蛋白含量及血小板增加。 临床:肾上腺皮质功能亢进者:淋巴细胞减少,淋巴组织萎缩; 肾上腺皮质功能减退者:淋巴细胞增多,淋巴组织增生;

6.4 中枢作用 能影响情绪、行为并能提高中枢的兴奋性,出现欣快、失眠、激动,少数人可表现焦虑、抑郁,甚至诱发神经失常和癫痫发作。 6.5 骨骼 抑制成骨细胞活力,减少骨中胶原合成,促进胶原和骨基质的降解,导致骨质形成障碍。 6.6 心血管系统:增强血管对活性物质的反应性,如促进血管肾上腺素受体表达。----高血压 2017/3/3

三、 临床应用 1. 严重急性感染 在应用有效、足量抗菌药的同时,加用糖皮质激素类药物可收到良好的效果。---中毒性感染 糖皮质激素类药物可降低机体对伤害性刺激的反应,提高机体对细菌内毒素的耐受力,降低高温,避免组织遭受难以恢复的损害,帮助病人度过危险期。

2. 自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 (1)自身免疫性疾病 风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮质激素可缓解症状。 多发性皮肌炎,首选糖皮质激素类药物。 (2)过敏性疾病 荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接触性皮炎、血清病、过敏性休克等。 注意:肾上腺素受体激动药和抗组胺药为主。 糖皮质激素类药物作为辅助用药。 (3)器官移植排斥反应 初始,氢化可的松静脉注射;后逐渐减少剂量

(3)低血容量休克---补液、电解质后与超大量激素合用 3. 抗休克治疗 (1)感染中毒性休克---与抗菌药联用 (2)过敏性休克---与肾上腺素合用 (3)低血容量休克---补液、电解质后与超大量激素合用

(2)血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血,粒细胞减少症,血小板减少症等。 ----停药后易复发 4. 血液病 (1)儿童急性淋巴性白血病,恶性淋巴瘤。 (2)血小板减少性紫癜,再生障碍性贫血,粒细胞减少症,血小板减少症等。 ----停药后易复发 5. 局部用药 皮肤病 湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等; 眼科 虹膜炎、角膜炎、视神经炎、视网膜炎等。

6. 替代疗法---皮质激素分泌不足 (1)急慢性肾上腺皮质功能减退症 (2)脑垂体前叶功能减退 (3)肾上腺次全切除术后 7. 防止某些炎症后遗症 某些主要脏器的炎症损伤修复时,如产生粘连及瘢痕可引起严重功能障碍。 如脑膜炎、脑炎、心包炎、睾丸炎、损伤性关节炎等早期用糖皮质激素可减少炎性渗出,减轻愈合过程中纤维组织过度增生及粘连,防止后遗症发生。 对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性眼炎,应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕、粘连的发生 。

四. 不良反应 长期大量应用所引起的不良反应 一进一退五诱发 ⑴医源性肾上腺皮质功能亢进综合症; ⑵诱发或加重感染; ⑶消化系统并发症; ⑷心血管系统并发症:高血压和动脉粥样硬化; ⑸骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等; (6)糖尿病 (7)中枢神经系统反应: 惊厥、癫痫、精神失常; (8)对早孕妇可致畸胎、新生儿肾上腺皮质功能低下。 2017/3/3

(4)异常肥胖:满月脸,水牛肩,向心性肥胖。 医源性肾上腺皮质亢进综合征 (1)血糖升高,引起糖尿。 (2)高血压、低血钾。 (3)皮肤变薄,骨质疏松,肌肉萎缩。 (4)异常肥胖:满月脸,水牛肩,向心性肥胖。 满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。

诱发或加重感染 糖皮质激素抑制免疫功能,抗炎不抗菌,尤其在机体抵抗力降低时更易发生。 消化系统并发症 促进胃酸和胃蛋白质酶分泌,抑制胃黏液分泌,降低黏膜抵抗力。 心血管系统并发症---高血压及动脉粥样硬化

骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等。 糖尿病 癫痫和精神病史者慎用 2. 停药反应 (1)肾上腺皮质萎缩和功能不全 发生在长期尤其每日用药病人,通过负反馈作用使促肾上腺皮质激素-ACTH 分泌减少,造成肾上腺皮质萎缩。如停药过快或突然停药,外源性糖皮质激素缺乏,萎缩的肾上腺皮质不能立即分泌激素,此时出现肾上腺皮质功能不全,病人遇到感染、 手术、创伤、分娩等应激情况时,可出现肾上腺危象,表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等,此时应立即给予糖皮质激素进行抢救。

根据以上情况,减量或停药要遵循一定原则。 停药后,ACTH 分泌功能的恢复需 3-5个月,肾上腺皮质对 ACTH 起反应功能恢复需6-9个月或更久,因此不可突然停药。 (2)反跳现象:久用激素,突然停药或减量太快,使原有疾病复发或恶化。 病人对激素产生依赖性或者疾病症状尚未完全控制,此时突然停药或减量太快使原来疾病复发或恶化,常需加大剂量再行治疗,待症状控制后再逐渐减量,停药。

五、体内过程 口服、注射均可吸收。口服可的松或氢化可的松后1~2小时血药浓度可达高峰。一次给药作用持续8~12小时。   氢化可的松在血浆中约有90%以上与血浆蛋白结合,其中80%与皮质激素转运蛋白(CBG)结合,另有10%与白蛋白结合,不易入胞,无生物活性。CBG在肝中合成,雌激素可促进其合成,妊娠期间或雌激素治疗时,血中CBG浓度增高而游离的氢化可的松减少,但通过反馈调节,使促皮质激素释放增加,游离型者恢复正常水平。肝、肾病时CBG合成减少,可使游离型激素增多。   吸收后,在肝分布较多。主要在肝中代谢,与葡萄糖醛酸或硫酸结合,由尿排出。

五、体内过程   氢化可的松的血浆t1/2为80~144分钟,但在2~8小时后仍具有生物活性,剂量大或肝、肾功能不全者可使t1/2延长;甲状腺功能亢进时,肝灭活皮质激素加速,使t1/2缩短。泼尼松龙因不易被灭活,t1/2可达200分钟。   可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效,故严重肝功能不全的病人只宜应用氢化可的松或泼尼松龙。与肝微粒体酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大皮质激素的用量。

严重精神病、癫痫、活动性溃疡病、糖尿病、骨折、胃肠吻合术、角膜溃疡、严重高血压,抗菌药不能控制的感染等。 六、禁忌证 严重精神病、癫痫、活动性溃疡病、糖尿病、骨折、胃肠吻合术、角膜溃疡、严重高血压,抗菌药不能控制的感染等。 如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在时,应该权衡利害关系,全面分析,慎重决定,一般来说:病情危急的适应证,虽有禁忌证存在,仍可应用,待危急情况过去后,尽早停药,或减量。

七、 用药注意 1. 量体重、血压、测血糖、血钾、血常规、血钙等; 2. 低糖、高蛋白质饮食。必要时,可加蛋白质同化激素,对抗负氮平衡(丙酸睾丸酮等); 3. 低盐饮食,有水肿者更应该限制盐的摄入。必要时加用利尿药; 4. 注意补钾、补钙; 5. 不可突然停药。

一般开始用泼尼松 10-30 mg,每日三次,症状控制后逐渐减量,3-5天减一次,每次按20%左右递减,直到最小维持量。 八、 用法及疗程 1. 大剂量冲击疗法 1) 适应证:严重中毒性感染及各种休克。 2)剂量及疗程:大剂量,疗程3-5天。 2. 一般剂量长期疗法 多用于反复发作,累及多种器官的慢性病。如肾病综合征、结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤等。 用法及疗程 一般开始用泼尼松 10-30 mg,每日三次,症状控制后逐渐减量,3-5天减一次,每次按20%左右递减,直到最小维持量。

3. 小剂量替代疗法 (1)适应证 垂体前叶机能减退 肾上腺皮质次全切除术后 肾上腺皮质功能减退 (2)用法 模仿生理条件下昼夜分泌规律

4. 隔日疗法 (1)用药根据 1)糖皮质激素有昼夜分泌规律 2)动物实验和临床观察对某些慢性病,与每日疗法无明显差异。 (2)优点 符合激素正常分泌规律;对肾上腺皮质影响小;不良反应减轻。 (3)常用药物:泼尼松,泼尼松龙。

盐皮质激素 1%~3% 100% 药理作用: 应用: 1. 作用肾脏远曲小管,储钠排钾; 1%~3% 100% 药理作用: 1. 作用肾脏远曲小管,储钠排钾; 2. 基因效应:与受体结合后入核,作用于染色体DNA,升高醛固酮诱导蛋白,钠通道活性增大,升高钠重吸收。 应用: 与氢化可的松等联用治疗慢性肾上腺皮质功能减退,纠正水、钠潴留,恢复水盐平衡。

一、促肾上腺皮质素(ACTH) 由39个氨基酸组成的多肽(生理活性:前24个;免疫原性:25-39),易致过敏。人工合只含前24个氨基酸! 促皮质素及皮质激素抑制药 一、促肾上腺皮质素(ACTH) 由39个氨基酸组成的多肽(生理活性:前24个;免疫原性:25-39),易致过敏。人工合只含前24个氨基酸! 在下丘脑CRH作用下,由腺垂体嗜碱细胞分泌;ACTH 缺乏,将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退。 主要作用:刺激肾上腺皮质分泌氢化可的松, 只有在肾上腺皮质功能存在时,才能发挥作用。作用、用途及不良反应与糖皮质激素相似 容易被胃蛋白酶破坏失效,不可口服,只能注射应用 临床用于诊断肾上腺皮质功能水平 (2h后分泌) 2017/3/3

二、皮质激素抑制药 米托坦 2017/3/3 选择性使肾上腺皮质束状带及网状带细胞萎缩、坏死,不影响球状带(醛固酮)! 用于皮质癌、复发癌、术后辅助治疗 美替拉酮 抑制11β -羟化反应,干扰11-去氧皮质酮转化为皮质酮及11-去氧氢化可的松转化为氢化可的松 可反馈促进ACTH分泌 用于皮质肿瘤,垂体瘤及垂体释放ACTH功能实验 2017/3/3