糖尿病与冠心病 ——新研究，新启示 运城同德医院 潘莉华

前 言 糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣，1998年7月，《新英格兰医学杂志》发表了一项芬兰研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾病（CVD）等危症”的概念。1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”， 2001年美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHD risk eguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。

主要内容 糖尿病合并冠心病的现状 糖尿病合并冠心病的预后 糖尿病合并冠心病的临床特点 糖尿病合并冠心病的防治

高血糖与心血管疾病关系密切 2型糖尿病是冠心病的等危症 冠心病患者高发高血糖 芬兰East－West研究 Navigator研究 GAMI研究 欧洲心脏调查（Euro Heart Survey） 中国心脏调查（China Heart Survey )

2型糖尿病是冠心病的等危症 年 EAST-WEST研究：18年随访结果 20年 15年 10年 5 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 糖尿病-,心肌梗死- 冠心病累积生存率 20年 15年 10年 5 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 糖尿病+,心肌梗死 + 糖尿病+,心肌梗死- 糖尿病-,心肌梗死+ 年 芬兰East-West研究结果表明，该研究对照了1059例2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与1378例有或没有心肌梗死病史非糖尿病患者的死亡情况。从患者18年累积生存率，可以看出单纯糖尿病患者与单纯心肌梗死患者的生存率非常接近。

Navigator研究：迄今在全球范围内最大规模糖尿病预防研究 高血糖者约占总人数的2/3 在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%） 在全球范围内开展的NAVIGATOR（Nateglinide and Valsartan in impaired glucose tolerance outcomes research）研究在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测，合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）；在9125例合并任一心血管疾病、6641例合并急性冠脉综合征史、2,830例接受过冠状动脉血管重建治疗、496例合并周围血管疾病史、496例因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、1047例合并卒中病史、31,047例仅合并心血管危险因素的患者中，有高血糖（糖尿病前期和糖尿病）者分别占总人数的65.8%、65.9％、68.7%、63.4%、63.4%、67.9%、61.6%，均大致符合“2/3”的规律。

Navigator研究： 心血管高危人群高发高血糖（近2/3） 相对比例 (%) NGT I-IFG IGT T2DM 心血管高危人群 n=43,509

Navigator研究： 接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖 67.7% 相对比例 (%) NGT I-IFG IGT T2DM 接受冠脉再血管化治疗的患者, n=2,830

GAMI研究： AMI患者伴发高血糖（近2/3） 急性心梗患者OGTT结果 高血糖67% 高血糖66% 高血糖65% IGT 34% DM 33% NGT DM 25% IGT 41% DM 25% IGT 40% NGT 34% NGT 35% 出院n=168 3个月n=145 1年后n=124

GAMI研究结论 2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖 在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67％、66％和65％ 急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖

欧洲心脏调查 （Euro Heart Survey） 25个国家110个中心 n=4961 中心类型： 47% 医院心内科病房 45% 以门诊部为基础的医院 8% 门诊部 每中心观察2-6周 2003年2月到2004年1月 欧洲心脏调查 （Euro Heart Survey）

调查设计 4961 n=5377 未确诊冠心病 (75) 不满足调查设计要求 n=416 原发病为糖尿病(341) （冠心病就诊） 已诊断DM 664 860 1524 仅测FPG 520 997 1517 OGTT 923 1920 调查设计

冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊 OGTT 人群 (n=1,920) 全部入组人群 (n=4,961) 45% 37% 18% 28% 31% 12% 29% 超过1/2 存在高血糖 超过2/3 存在高血糖 欧洲心脏调查显示： 冠心病普遍存在高血糖状况，且多数未曾被诊断。 全部人群中： 超过2/3患者存在高血糖； 进行OGTT(口服葡萄糖耐量试验)检测，可以发现10%的糖尿病患者。但是其已知糖尿病患者比例为45%（较中国心脏调查研究中的33%比例更高）； 糖尿病的比例在中国心脏调查中是53%，欧洲心脏调查中是55%。二者几乎相同。 进行OGTT(口服葡萄糖耐量试验)检测的人群中： 超过1/2的患者存在高血糖。 这意味着，未曾诊断过糖尿病与糖尿病前期的冠心病患者中有55%的高血糖患者被漏诊。这个数值也很高，但较中国心脏调查的结果稍低些。 已知糖尿病 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病

不进行OGTT检查， 新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏诊 空腹血糖受损 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 OGTT 空腹血糖 急诊入院 择期入院 人群比例 (%) 正常血糖 糖耐量低减 2型糖尿病 漏诊 急诊入院与择期入院的冠心病患者的糖代谢异常的比例分别为58% 和51%。仅进行空腹血糖检测，糖代谢异常的患者比例明显低OGTT检测后的比例。不进行OGTT检测，2/3（63.6%）的糖代谢异常患者会被漏诊，其中急诊入院为63%（338 / 534)，择期入院为64%（327/511）。

欧洲心脏调查结论 高达 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖 冠心病患者是糖尿病的高危人群

中国心脏调查 中国7城市52家医院 2005年6月1日—8月31日 冠心病患者3513人 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征

了解冠心病患者高血糖的情况 目的：确定冠心病患者糖代谢状况 应用病例记录表(CRF) 收集数据 未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查 CRF: case record form 杂志写欧洲的名与中国名相叉 OGTT：口服葡萄糖耐量试验

入组人群 已知糖尿病 新诊断糖尿病 （经空腹血糖诊断） 773 接受OGTT检查 420 41 1,234 急诊入院 2,279 择期入院 3,513 入组 3,687 筛选 733 56 1,490 接受OGTT检查 共收集了3687名患者的CRF(case record form)表，其中因违反试验设计规则而排除174名患者。对3513名患者进行试验分析，其中1234(35.1%)名患者是急诊入院，2279 (64.9%)为择期入院。 有420名急诊入院患者与733名择期入院患者为已知糖尿病患者；有41名急诊入院患者与56名择期入院患者是根据连续两次空腹血糖  7.8 mmol/L而新诊断的糖尿病患者，以上两类人群不进行OGTT检测。共有733名急诊患者与1490名择期入院患者进行OGTT检测。

冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊 OGTT 人群 (n=2,263) 全部入组人群 (n=3,513) 33% 3% 23% 24% 17% 36% 37% 27% 大约2/3 存在高血糖 大约3/4 存在高血糖 中国心脏调查显示： 高血糖是冠心病患者普遍存在的一种代谢状况，而且多数被漏诊。 全部人群中： 大约3/4的患者存在高血糖。 其中仅有3%的冠心病患者是通过检测空腹血糖诊断的新发糖尿病， 而17%的冠心病患者是通过OGTT检测诊断的新发糖尿病 在接受OGTT检测的2263人群（未知血糖代谢状况者，或是未诊断过糖尿病、糖尿病前期者）中： 大约2/3的患者存在高血糖 这意味着，在未曾诊断过糖尿病的冠心病患者中，64%的高血糖患者被漏诊 已知的糖尿病 新诊断的糖尿病 (空腹血糖) 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 (OGTT)

不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病 和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊 空腹血糖 急诊入院 择期入院 人群比例 (%) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 正常血糖 空腹血糖受损 糖耐量低减 2型糖尿病 漏 诊 如果没有OGTT(口服葡萄糖耐量试验)检测发现负荷后血糖数值，大多数的糖代谢异常患者（急诊入院患者：437/517; 84.5%、择期入院患者：791/936; 84.5%）将被漏诊。在进行OGTT(口服葡萄糖耐量试验)检测人群中，总计共有87.4% (738/844)的糖调节受损患者与80.5% (490/609)的糖尿病患者将被漏诊。 这意味着，仅进行空腹血糖检测，可以发现9.9%的糖代谢异常患者；而进行OGTT(口服葡萄糖耐量试验)检测，我们可以发现实际的糖代谢异常的患者比例是64.2%。单纯进行空腹血糖检测来判定患者的糖代谢状况将导致大多数(84.5%)的糖代谢异常患者被漏诊。 中国心脏调查显示大多数的糖代谢异常患者(1550/2703; 57.3%)在研究最初被漏诊。而进行OGTT(口服葡萄糖耐量试验)检测后，急诊入院的冠心病患者中，有66.9% 的患者的糖代谢异常被漏诊。这个研究结果与GAMI(Glucose abnormalities in Acute Myocardial Infarction study)研究（入组人群为未曾诊断过糖尿病的急性心肌梗死患者与）中的结果相似。 中国心脏调查研究中2型糖尿病患者的比例为32.8%，与欧洲心脏调查31%的比例基本相同，与澳洲的研究中的32%也基本相同。然而，中国心脏调查中关于经OGTT (口服葡萄糖耐量试验)进行检测而诊断的糖调节受损、新诊断的糖尿病患者的比例，较欧洲心脏调查、澳洲的研究结果均高。这一点也提示中国与欧洲相比，糖代谢异常状况在冠心病患者当中更为普遍，而且中国的此类患者进行关于糖代谢状况的检测太少。

空腹血糖<6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖异常 n＝2157 很多医生都认为空腹血糖6.1—7.0mmol/L之间的患者，才需行OGTT检查，但从中国心脏调查研究结果，我们可以看到：若以6.1为标准，则结果如下： 空腹血糖<6.1人群（2157人），OGTT2h血糖<7.8，818人（37.9%)，7.8≤OGTT2h血糖 <11.1，749人（34.7%)，OGTT2h血糖≥11.1，590人（27.4%），表示空腹血糖正常若不进行负荷测定，将漏诊62.1%糖代谢异常患者。

冠心病患者 空腹血糖<7.0mmol/L 空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者，都应进行OGTT检测 OGTT检测

中国心脏调查结论： OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要 在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 24%属于糖尿病前期 仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊 原数据无误，但因此条内容对片中关键信息“OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要”并无多大意义，故考虑将其去掉。 原第二条：在上述这些患者中，共有57%的血糖异常被漏诊 （57％是新发现的DM和IGR（包括检测OGTT和仅检测空腹血糖）占全部冠心病合并高血糖人群（包括已知DM和新诊断的DM、IGR）的比例。原文详见附件中文献P9左栏倒数第2、3行

中国心脏调查结果的意义 与西方研究结果一致的是： 多数冠心病患者合并高血糖 与西方研究结果不一致的是： 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊 与西方研究结果不一致的是： 中国冠心病人群的高血糖比例更高 中国患者负荷后高血糖的比例更高

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East-West研究： 合并糖尿病患者CVD发生率明显偏高 非糖尿病 2型糖尿病 心血管事件发生率 (%) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 卒中 - + 7年随访结果

East-West研究： 冠心病合并糖尿病死亡率明显增高 18年随访结果 冠心病界定标准: 心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛 男性冠心病死亡 HR 1.5 (1.0-2.2) （DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 冠心病死亡HR 1.9 (1.4-2.6) 女性冠心病死亡 HR 3.5 (1.8-6.8)

East-West研究： 心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高 18年随访结果 男性心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4) （DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5) 女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1)

GAMI研究： 糖尿病与主要心血管事件发生率密切相关 随访 2.8 ± 0.8 年 复合终点： 心血管病死亡 非致死性心肌梗死 卒中 严重的心衰 DM 33% NGT IGT 34% 67%糖耐量异常 入组 n = 181 未知糖尿病 口服葡萄糖耐量试验 出院后 3个月和12个月 GAMI研究对象为181例未知糖尿病的心梗患者，对全部患者在出院后3个月和12个月各进行一次OGTT检测。结果发现其中有67％的患者糖耐量异常，其中33％为新诊断的糖尿病患者，另34％患者为糖耐量低减。并进一步对全部患者进行2.8年左右的随访，观察了其复合终点的情况。（见下图）

GAMI 研究： 糖耐量异常患者心血管事件发生率显著增高 （p=0.003） 主要心血管事件发生率 结果发现糖耐量异常患者较糖耐量正常的患者，其复合终点事件发生率显著增高（p=0.003），如图所示。

PCI 治疗后， 糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群 累积生存率 P=0.001 出院后随访时间(天)

EHS： 糖代谢异常使生存率明显降低 1年随访结果 n=4 646 正常 生存率 (%) 新诊断负荷后高血糖 已诊断糖尿病 100 200 100 200 400 300 生存率 (%) 94 96 98 随访时间 (天) 92 NGR vs AGR P < 0.05 NGR vs DM P < 0.001 AGR vs DM P < 0.008 n=4 646 在分析生存率与糖耐量的关系时发现，糖尿病患者的预后最差。而且，新发现的糖代谢异常患者与糖代谢正常患者相比，死亡率也有显著性差异。

主要内容 糖尿病合并冠心病的现状 糖尿病合并冠心病的预后 糖尿病合并冠心病的临床特点 糖尿病合并冠心病的治疗

糖尿病冠心病的临床特点 一.糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在DM之前，也可与DM同时诊断或发生在DM之后。随DM病程的延长冠心病的发生率增加，病情较重，发展快，病死率高

糖尿病冠心病的临床特点 二. 女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4倍左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比例无明显差异，冠心病组和糖尿病>60岁的患者比例均高于<60岁者，且以高龄女性占多数.

糖尿病冠心病的临床特点 三.非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%，临床上常被忽视易发生猝死。 1、心律失常发生率高且较为严重， 原因：DM致代谢紊乱； 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。

糖尿病冠心病的临床特点 2、 心力衰竭增多、病情严重， 2、 心力衰竭增多、病情严重， 原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力与顺应性明显减低，CO。 3、心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死 原因： 心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态、无足够代谢产物释放 4、MI累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。

糖尿病冠心病的临床特点 四. 糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome,ACS）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高2-3倍，其在急性期的预后差，ACS是糖尿病患者主要的致死原因，ACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：a血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；b纤维蛋白原浓度升高；c纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。

糖尿病冠心病的临床特点 五. 糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。

糖尿病冠心病的临床特点 六. 多合并有高血压，血脂异常，高尿酸血症， 高同行半胱氨酸血症， 凝血异常等，更加剧ACS的发生发展。

糖尿病冠心病的临床特点 七. 常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥厚（LVH）被认为是心血管病发病和死亡的独立危险因子，超声心动图检查发现，DM患者LVH发生频率高，尤其在DM伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。

主要内容 糖尿病合并冠心病的现状 糖尿病合并冠心病的预后 糖尿病合并冠心病的临床特点 糖尿病合并冠心病的诊疗

冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图2009.6 冠心病（CAD） 已诊断 糖尿病（DM） 未诊断 糖尿病（DM） 稳定型冠心病 每个月至少检测一次： 空腹血糖与餐后2小时血糖 每三个月检测一次：HbA1c 急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测 出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT 空腹血糖<7.0mmol/L，常规行OGTT检测 有DM症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM 无DM症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM 冠心病患者，若已诊断为糖尿病，则应每个月至少检测一次空腹血糖和餐后2小时血糖，并且每三个月检测一次HbA1c。 冠心病患者，未诊断为糖尿病者，则分两种情况：急性冠脉综合征和稳定型冠心病。 急性冠脉综合征患者应在入院后病情稳定时，常规进行OGTT检测；待出院三个月后，病情稳定时，再复查OGTT。 其中血糖异常者，应以6.1mmol/L为血糖控制目标，治疗上应静脉应用胰岛素，并咨询内分泌科。血糖正常者则应半年查一次OGTT。 稳定型冠心病患者中，空腹血糖<7.0mmol/L者，应常规行OGTT检测。 OGTT检测结果血糖正常者则应半年查一次OGTT；对于空腹血糖受损者，应进行生活方式干预；对于糖耐量受损者，应进行生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊。 另外，稳定型冠心病患者中，对于有DM症状者，一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，即可确诊为DM；无DM症状者，则需两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM。 对于新诊断的糖尿病患者，应请内分泌科会诊。 血糖异常 血糖目标：6.1mmol/L 静脉应用胰岛素 咨询内分泌科 IFG：生活方式干预 IGT：生活方式干预， 也可药物干预， 如拜唐苹®，必要 时内分泌科会诊 血糖正常 半年查一次OGTT 新诊断DM： 内分泌科会诊

糖尿病心血管病变的防治 综合治疗 综 合 治 疗 A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B-Blood pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

糖尿病心血管病变的综合控制目标 A-A1C B-BP C-Cholesterol 大多数非妊娠成年患者 HbA1C<7.0% … A-A1C B-BP C-Cholesterol 大多数非妊娠成年患者 HbA1C<7.0% BP<140/80mmHg HDL-C(mmol/L) 男 性>1.0(38.7mg/dl)；女 性>1.3(50.3mg/dl) TG(mmol/L)） <1.7(150mg/dl) LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 <2.6(100.5mg/dl)；合并冠心病<2.07(80mg/dl)

强化血糖控制降低心脑血管事件发生 ADA和AHA共识总结三个大样本的临床研究，血糖控制对终点事件(非致死性心肌梗塞、脑卒中、大血管死亡)的影响，强化血糖控制可降低这些终点事件的发生风险 ACCORD ADVANCE VADT 糖尿病患者人数 10251 11140 1791 平均年龄(岁) 62 66 60 糖尿病病程(年) 10 8 11.5 心血管病史(%) 35 32 40 基线平均HbA1C(%) 8.1 7.2 9.4 治疗后平均HbA1C (%) 强化组vs.标准治疗组 6.4 vs.7.5 6.3 vs. 7.0 6.9 vs. 8.5 基本结局定义 非致死性心肌梗塞, 卒中,心血管死亡 微血管合并大血管病变(非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡) 非致死性心肌梗塞,卒中,心血管死亡,因心脏病住院,血管再通术 基本结局的风险比 (95% CI) 0.90(0.78-1.04) 0.9(0.82-0.98) 大血管0.94(0.84-1.06) 0.88(0.74-1.05)

糖尿病患者严格控制血压可降低大血管病变风险 UKPDS研究入组1148例合并高血压的2型糖尿病患者，使用卡托普利或者阿替洛尔控制血压，严格控制血压组(＜150/85mmHg)比非严格控制血压组(<180/105mmHg)的大血管并发症风险降低37% 年 非严格控制血压组 严格控制血压组 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 发生大血管事件几率(%)

血脂控制有益于降低糖尿病心血管疾病风险 美国TNT研究： 1501例LDL-C＜3.4mmol/L糖尿病患者，口服阿托伐他汀降脂治疗，随访4.9年后：LDL＜2.0mmol/L的患者发生心血管事件风险低于LDL＜2.6mmol/L的患者 发生主要心血管事件几率(%) 年 LDL＜2.6mmol/l组 LDL＜2.0mmol/l组 主要心血管事件：冠心病死亡，非致命性手术后心肌梗塞，心脏骤停后复苏，致死或非致死卒中

抗血小板治疗降低糖尿病心血管疾病风险 ADA荟萃分析多个糖尿病患者口服阿司匹林抗血小板治疗的研究，抗血小板治疗可以降低心血管疾病风险 研究 风险比(95% CI) % 权重 风险比 PHS 医师健康研究 ETDRS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究 PPP 一级预防计划 WHS 妇女健康研究 JPAD 日本糖尿病阿司匹林预防动脉粥样硬化研究 POPADAD 预防动脉疾病和糖尿病进展研究 TPT 预防血栓试验 BMD 英国医疗机构医生 HOT 高血压选择性治疗研究

多重危险因素综合控制可降低心脑血管复合事件发生率 STENO-2研究结果： 复合事件：非致死性心梗、脑卒中或心血管疾病死亡、血运重建、截肢 12 24 36 48 60 72 84 96 10 20 30 40 50 P=0.007 常规降糖组 强化降糖组 随访时间（月） 常规治疗组(n=80)： 35例发生85次事件 强化治疗组(n=80)： 19例发生33次事件 复合事件发生率（%） STENO-2研究为随机、开放、平行对照，将160例2型糖尿病患者分为常规治疗组和强化治疗组。强化治疗组接受生活方式干预，高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病的二级预防。随访8年，观察这些患者发生心血管事件、非致死性心梗、非致命性中风、血运重建、截肢等复合事件的发生率。 综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗 50

药物治疗(首选ACEI/ARB)，并注意禁忌症 2型糖尿病降压治疗的临床决策路径 BP＜140/80mmHg BP≥140/80mmHg 生活方式干预* 药物治疗(首选ACEI/ARB)，并注意禁忌症 糖尿病患者 是否在服用降压药物 否 是 继续治疗 测量血压 不了解 血压＜140/80mmHg 暂不考虑 降压治疗 *健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限酒、心理平衡等

2型糖尿病降脂治疗的临床决策路径 糖尿病患者 是 继续治疗 是否在服用他汀药物 否 不了解 LDL-C＜2.6mmol/L 检查血脂 他汀药物治疗 糖尿病患者 是否在服用他汀药物 否 是 继续治疗 检查血脂 不了解 LDL-C＜2.6mmol/L 他汀药物适应证 心脑血管病史 年龄>40岁，合并≥1项危险因素 √ 高血压、吸烟史、蛋白尿、心血管病家族史 他汀药物禁忌证 禁用他汀药物 生活方式干预 ↓ 饱和脂肪、反式脂肪和和胆固醇摄入 ↑ n-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇摄入 减重、增加体力活动 若TG＞11.0mmol/L，需使用贝特类、烟酸或鱼油治疗，以减少急性胰腺炎发生危险

2型糖尿病抗血小板治疗的临床决策路径 糖尿病患者 是否在服用阿司匹林 否 是 继续治疗 阿司匹林禁忌证 禁用阿司匹林 常规小剂量阿司匹林：75～100mg/d 已发生过血管病变 心梗 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 心血管病变中高危人群 男性＞50岁或女性＞60岁 合并至少一项危险因素： 血脂紊乱，高血压，吸烟史，CVD家族史,蛋白尿

糖尿病心血管病变的防治 降糖治疗要点 1 早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管 理的核心策略 2 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 3 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素 4 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在

糖尿病心血管病变的防治 调脂治疗要点 1 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 2 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 3 血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切） 4 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合） 5 高危人群进行调脂干预治疗

糖尿病心血管病变的防治 降压治疗要点 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高

糖尿病合并冠心病再血管化治疗 ------ CABG or PCI ? CABG 优劣之处 CABG治疗受患者血管病变特点影响小 动脉桥10年通畅率在90%以上 CABG围手术期并发症往往较高，住院时间长 患者痛苦较大 CABG的脑卒中和房颤发生率较高

糖尿病合并冠心病再血管化治疗 ------ CABG or PCI ? PCI 优劣之处 PCI治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少 多支血管病变合并有左主干或CTO，很难实现完全血运 重建，影响远期预后 糖尿病患者DES再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血 栓形成的风险

糖尿病合并冠心病再血管化治疗 ------ CABG or PCI ? CABG PCI

糖尿病合并冠心病再血管化治疗 ------ CABG or PCI ? 1. 充分评估患者病变和状况

糖尿病合并冠心病再血管化治疗 ------ CABG or PCI ? 2. 充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性

小 结 糖尿病增加心血管疾病风险，合并心血管疾病增加糖尿病 死亡率 高血糖是促进大动脉粥样硬化进展，加重心肌缺血，增加 心血管疾病风险的主要原因之一 与糖尿病相关的心血管危险因素有高血糖、高血压、血脂 紊乱、凝血因素增加等，故应对多重危险因素进行早期干 预和长期治疗： 早期积极控糖并维持长期的良好控制能降低心血管病变发生率， 带来长期获益 严格控制血压不超过140/80mmHg 调脂及适当抗血小板治疗

病例分享 患者系68岁男性，以“恶心呕吐2小时”为主诉来诊。 患者2小时前无诱因下出现恶心呕吐，无腹痛、腹泻无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。在当地给胃复安等药物治疗，效果欠佳，遂来诊。 既往有高血压病史5年，最高达180/100mmHg平素口服硝苯地平控释片等药物，血压控制在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，血糖控制欠佳。无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。

查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

病例分享 结合患者有糖尿病病史，恶心呕吐需警惕糖尿病酮症酸中毒；同时要注意“糖尿病是冠心病等危症”，警惕无痛性心肌梗死 1.心电图； 2.完善血糖、心肌酶谱、肝肾功能、淀粉酶等血生化；

病例解析 ECG提示窦性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高约0.2-0.4mV。 血糖23.6mmol/l.尿常规：Glu（4+）、尿酮体（3+）； 心肌损伤标记物：肌钙蛋T223pg/ml.(0-100) 血气分析：PH7.25，(7.35-7.45)氧分压90mmHg，BE-10mmol/l.(剩余碱）+-3

病例解析 诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（killip分级） 2.2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒 3.高血压病3级，极高危组

立即给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、胰岛素静滴等治疗，请心内科会诊。 2h后患者血糖水平降至13.2mmol/l,给予改用葡萄糖注射液加胰岛素静滴维持，在生命体征稳定情况下行急诊PCI，于左前降 支及回旋支各 植入支架1枚，转入CCU进一步治疗。

讨论 糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者合并冠心病的发病率明显高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是内科急症，起病时患者胸痛症状往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神经功能紊乱，加之老年患者痛阈增高、心肌细胞退行性变，这些因素都可以导致胸痛症状不明显。 该患者入院时因代谢性酸中毒而出现呕吐，DKA时降低心肌收缩力，导致心功能减退而致心悸胸闷症状。且DKA时机体处于应激状态，心肌细胞能量代谢增加，引起心肌耗氧量增加，同时体内儿茶酚胺等水平增加，可引起冠脉痉挛，进一步导致心肌缺血缺氧，这是病程中诱发心肌梗死的因素之一。而在处理过程中，如果不注意心电图的变化，常常会因为处理DKA而导致AMI的误诊误治。

讨论 在治疗中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意： ①.因患者急性心肌梗塞心肌收缩力减退，宜控制补液量及速度，否则容易诱发心力衰竭，根据患者肾功能、电解质及尿量进行调整，注意心电监护观察生命体征变化； ②.应用小剂量胰岛素静滴，动态观察血糖变化，血糖不宜降低过快，以免影响心肌代谢，加重心肌缺血缺氧； ③.积极纠正酸中毒，但是注意谨慎补碱； ④.供氧，改善心肌供氧；

讨论 ⑤.有感染的要积极抗感染； ⑥.纠正水电解质紊乱，防治心肌梗死导致的心律失常； ⑦.根据患者心率及血压等生命体征，适时加用β受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物，改善心肌重塑； ⑧.积极防治肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症； ⑨.在稳定生命体征基础上，如条件允许，可根据发病时间早期行PCI术进行心肌再灌注治疗； ⑩.进行健康宣教，要求患者戒烟，减少冠心病危险因素。

讨论 本例患者起病症状隐匿，胸痛症状不典型，但经过心电图，心肌损伤标记物等基本检查后，及时确诊并进行积极干预 ，患者得到PCI治疗，达到最大程度临床获益。 临床医生应该加强对病史的全面分析，不断强化糖尿病是冠心病等危症的这一认识，不能忽略心电图等常规检查，从而减少误、漏诊，全面改善患者预后。

延伸讨论1--重视心电图 急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。 该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，心中时刻要有这根弦，小心驶得万年船。