双相障碍的诊治及临床病例分享

主要内容 双相障碍的概念 认识双相障碍 双相障碍的误诊原因 双相障碍的临床诊断及鉴别诊断 双相障碍的治疗 临床病例分享

双相障碍的由来 克雷丕林和躁狂抑郁性精神病 希波克拉底 Falret(19世纪中叶） Kahlbum(1882) 克雷丕林(1896)

Leonhard提出单双相概念 1957年Leonhard 60年代AngstPerris

基本概念 双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类精神障碍。常见焦虑相关症状及合并物质滥用，也可出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般为反复发作性病程，抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现，或以混合特征方式存在，病情严重者更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。还有许多非典型特征及共病所致的各种不同表现，在儿童、青少年和老年人中尤其突出。

认识双相障碍

双相障碍具有高致残性 1996年世界卫生组织将该病列为第六位致残性最高的疾病。对个人而言，双相障碍患者一生中有19%的时间均处于不同的情绪波动中，其自杀成功率远高于一般的抑郁症患者，最终有10%～15%的人死于自杀； 先前的研究还显示，该病与其他疾病的共病率超过70%。对社会而言，双相障碍同样造成了沉重的负担，美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元。

双相障碍的共病问题 大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高的共病率，共病问题会使双相障碍的发病过程复杂化，对患者的生活质量、家庭和社会功能均造成很大的影响。

共病焦虑障碍 NCS-R提示74.9%双相障碍患者终生共病焦虑障碍。

双相障碍共病物质使用障碍 NCS-R显示42.3%

双相障碍共病代谢综合征 双相障碍患者的代谢综合征的患病率是普通人群的1.6-2.0倍。

麦金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文献综述中指出，双相障碍与一个终身轴Ⅰ精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍；焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍，至少55.8%的双相障碍与一种焦虑障碍共病，约31.8%的双相障碍与多种焦虑障碍共病；双相障碍与物质依赖的共病率为42.3%（双相Ⅰ型为60.3%，双相Ⅱ型为40.4%），其中，酒精滥用为39.1%，酒精依赖为23.2%，药物滥用为28.8%，药物依赖为14%。

青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11. 1%-35 青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11.1%-35.4%。人格障碍和双相障碍的共病率约为29%~48%，其中，强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率。

此外，各种躯体疾病，包括内分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群。双相障碍患者因心血管疾病致死的几率是一般人群的2倍，肥胖、体重超标等亦可能是导致发病的危险因素。麦金瑞特等总结几项调查结果发现，31%-35%的双相障碍患者体重超标，25%-34% 患有肥胖症。

新的双相障碍高危因素 遗传被认为是双相障碍最主要的危险因素。一项新近发表于《欧洲精神病学》的研究（Eur Psychiatry 2013 Jul 18）使用致病派模型（causal-pie models），从另一角度揭示了父母及家庭因素对于双相障碍发病风险的影响。 高危因素： 排在第一位的是父亲的物质滥用（73.0%）， 其次是母亲的抑郁（17.6%）， 第三是糟糕的父母关系及家庭冲突（6.3%）。

I. 双相障碍临床发作形式的多样性 —躁狂发作、轻躁狂发作 —抑郁发作 —混合性发作，快速循环发作 —环性心境障碍

II. 双相障碍病程的复杂性 自然病程 —躁狂或混合性发作约数周至6个月 平均约3个月（轻躁狂可短至1~3天） —抑郁发作约3~13个月，平均9个月 —不加医疗干预多数可自发缓解 —10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作 持续两年以上，期间可有与M或HM并存的 混合形式

发作的方式 90%以上为反复发作 —终生平均发作9次，平均每年0.5次 —青少年首次发作多为D，连续数次转为 M或HM，成人首次发作M与D机会相似 —随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短， 频率则增多 —间歇交替发作：MI-DI或DI-MI 循环发作：MDI，DMI，约占25% —快速循环发作（RC）：自发或诱发

转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转 向抑郁 第一代者>第二代 者 Hal. 为10.1% (12W) Olan. 为6.3% (12W)

抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时 可转为M、HM、Mixed及RC Game等（2004）报道单用ADs治 疗BP—D转躁为84.2%，（合用MSs 时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%， 新发生的RC为32.1% * Bottlender(2001)报道158例BPI—D 单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为58%， 说明TCAs转躁率很高。 * 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为： TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙 酮(Bupropion)

综合医院中的双相障碍 美国：一项用心境障碍问卷（MDQ）对综合医院候诊人群 （N=1157)进行的调查，结果显示: MDQ的阳性率接近10% 阳性人群中有近1/3的人没有寻求过精神专科的帮助 只有8.4%曾被诊断为双相抑郁 国内研究：1项对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进 行的大规模调查 ，结果发现: 双相抑郁的比例为8%（102/1274） 确诊率只有11.2%，漏诊和误诊率高达88.2% 这是两项在综合医院的调查研究，一项是在美国针对综合医院候诊人群进行的调查，心境障碍问卷阳性率为9.8%，接近10%，但其中只有8.4%的人曾被诊断为双相抑郁，而且阳性人群中有近1/3的人没有寻求过精神专科的帮助 国内的一项针对综合医院心理门诊及会诊联络的患者进行的大规模调查 ，结果发现BPD的比例为8%（102/1274），但确诊率只有11.2%，漏诊和误诊率高达88.2% 确诊率低，漏诊率和误诊率高 3 Das AK,JAMA, 2005, 293:956–963. 4 沈迪文等.精神医学杂志，2010，23(6): 410-412. 21 21

疾病负担 尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益，但在患者康复过程中，仍存在种种障碍。这包括患者求治时间延长，医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等。 调查显示，40%的双相障碍患者在1年内复发，60%在2年内复发。 自杀是双相障碍患者的巨大的威胁。

文献报告，双相障碍患者中，约25%-50%会在患病后的某个时间有自杀企图，而15%-19%的患者最终自杀成功，与单相抑郁患者相当。2004年，认识并减轻抑郁症的社会经济负担（SEBoD）组织进行的调查显示，目前我国自杀率为23.23/10万，其中约40%由抑郁障碍造成，因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币，而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54 亿美元。因此，不应忽视双相障碍带来的自杀风险。

据世界卫生组织（WHO）的全球疾病负担（GDB）研究结果估计，双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位，在精神障碍中排第2位（仅次于抑郁症）。迪赛瓦（Dilsaver）等（2011年）报告，2009年全美双相障碍造成的经济损失为151.0亿美元（直接损失30.7亿美元，间接损失120.3亿美元）。

作者还强调，这些数字可能低估了双相障碍的真实损失，因为评估时未纳入全部双相谱系障碍患者，如阈下发作的病例。1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示，健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29%，其中47%来自于精神障碍，负担比重最大的前3位医学因素为，双相障碍慢性维持期、抑郁症以及双相障碍抑郁发作。

双相障碍的研究现状

双相障碍的识别亟待加强 以往普遍认为双相障碍的患病率为1.5%，目前认为高达6% 最近美国一项流行病学研究报告双相障碍Ⅰ型、Ⅱ型和阈下双相障碍的终生患病率分别为1.0%、1.1%、和2.4% 2011年由WHO组织的一项多国调查结果显示，我国深圳市双相障碍的终生患病率分别为Ⅰ型0.3%，Ⅱ型0.2%,非特异性双相障碍1.0%,总患病率1.5%

ＤＳＭ－５双相Ⅰ型和双相Ⅱ型的概念 双相Ⅰ型：必须符合躁狂发作诊断标准。躁狂发作可能先于轻躁狂或抑郁发作，也可能发生于轻躁狂或抑郁发作之后。 双相Ⅱ型：必须符合目前或既往轻躁狂发作标准及符合目前或既往抑郁发作标准。 双相障碍的最严重形式为双相Ⅰ型障碍，终生患病率１％，一次躁狂发作即可诊断。双相Ⅱ型和环性心境则终生患病率为２％～７％。

双相障碍误诊的两大年代趋势 20世纪80年代以前，误诊大多趋向于精神分裂症

双相障碍与精神分裂症的关系 传统观点认为精神分裂症和双相障碍分属不同的诊断类别，然而随着对其临床特征的了解和研究的深入，不仅发现这两类疾病存在部分交叉的临床症状，而且在发病年龄，性别分布和患病率上均存在很大相似性。越来越多的证据显示它们存在共同的分子生物学基础。

如何鉴别双相障碍与精神分裂症 双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期基本正常。而精神分裂症的表现是以特征性的幻觉，妄想，思维逻辑障碍等为主要表现，内心体验和环境不协调，发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉，妄想，思维逻辑障碍等表现（即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病。

双相障碍误诊的两大年代趋势 20世纪80年代以来，误诊大多发生在双相抑郁和单相抑郁上 欧美国家的资料显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均要经过8年才能得到确诊；现症双相障碍患者中，69%曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质滥用等。

误诊原因分析（一） 对BPD概念认识上的差异：不仅造成流行病学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。 DSM-Ⅳ 单相抑郁终生患病率男性为5%~12% 女性为10%~25% 双相抑郁为1.3%~2.6% AKiskal认为：UPD：BPD=1：1

双相抑郁 约 90%曾发生躁狂发作，也同样会出现抑郁发作 1 双相障碍人群中，超过50%的人首次发作表现为抑郁发作2 抑郁发作通常持续长久，严重，致残性 双相抑郁发作的平均持续时间要长于躁狂发作3 超过 20% 的双相抑郁发作具有慢性病程3 Bipolar Depression There are some differences between bipolar depression and unipolar depression. Bipolar depression is associated with an earlier onset and more recurrent episodes of depression. A family history of relatively many members with mood disorders is also associated with bipolar disorder. There are also differences in psychiatric comorbidities. Panic disorder and generalized anxiety disorder (GAD) are significantly more common in patients with bipolar disorder than unipolar depression. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990. Roy-Byrne P, Post RM, Uhde TW, Porcu T, Davis D. The longitudinal course of recurrent affective illness: life chart data from research patients at the NIMH. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1985;317:1-34. Keller MB, Lavori PW, Coryell W, et al. Differential outcome of pure manic mixed/cycling, and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA. 1986;255:3138-3142. 1. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. Oxford University Press: New York, NY; 1990. 2. Roy-Byrne P, et al. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1985;317:1-34. 3. Keller MB, et al. JAMA. 1986;255:3138-3142. 34

双相II型障碍的临床特征 个人史和家族史 发作频率比较高，特别是抑郁 自杀行为的危险性高 心境不稳 有轻躁狂发作或终生环性心境障碍的病史 合并症的发生率高 (如：焦虑、物质滥用) 外表吸引人或轻浮 个人情绪暴躁 亲属中双相II型障碍和心境障碍的危险性升高 实践中，有些重性抑郁发作的患者在筛查轻躁狂之前，可以考虑其为双相障碍，这样可能有一定好处。 有三个方面的线索可以说明存在明显的双相障碍： 个人史和家族史 目前的抑郁发作 - 用抗抑郁药的疗效. 这张幻灯片介绍了双相II型障碍的一些属性，在对患者的个人史和家属史进行评价的时候要考虑是否有这些特点。 Akiskal H, et al. Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643 Himmelhoch JM, et al. Am J Psychiatry 1991;148:910-916 Perugi G, et al. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-737 Benazzi F. Psychopathology 2001;34:81-84 35

双相II型障碍的临床特征 抑郁 睡眠过多和饮食过多 心境对立和摇摆 焦虑性抑郁 无反应-睡眠过多 (不典型)抑郁 易激惹-易变的抑郁 (‘边缘’) 抑郁性混合状态 精神病性抑郁 木僵 青春期前抑郁 青少年重性抑郁 产后抑郁发作 这张幻灯片介绍了一些临床特征，在诊断双相II型障碍的时候要考虑到这些特征。 双相障碍患者的抑郁不同于单相抑郁。没有具体的项目，只是有一组相关线索，可以提醒医生注意患者是否有双相障碍。 Akiskal HS, et al. Arch Gen Psychiatry 1979;36:635-643; Himmelhoch JM, et al. Am J Psychiatry 1991; 148:910-916; Perugi G, et al. Psych Clin North Am 2002;25:713-737; Benazzi F, Psychopathology 2001;34:81-84; Geller B, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36: 1168-1176; Akiskal HS, et al. J Affect Disord 1983;5:115-128 36

药物诱发心境高涨应属于BPD Akiskal(1978)发现药物诱发的HM，其后有自发 HM，应属 于BPII Sultzer等（1989）指出：药物诱发情绪高涨均属BPD， 患者常有BP家族史，HM的病期标准可少于4天 Akiskal(1977)证实HM病期可为2天 Wick和Angst (1991)研究发现HM可短至1-3天

明确抑郁症家族史在BPD诊断中的意义 有肯定的躁狂症家族史 有三个以上一级亲属患抑郁症[均有患BPI的危险(Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982)]

明确人格气质在BPD诊断中的意义 具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD（尤以药物诱发） 具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征(Akiskal等，1995；NIMH)

混合性发作概念的扩展 躁狂型混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状 抑郁型混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或意念飘忽或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者中(Akiskal , 2002)

误诊原因分析（二） 首次发作为抑郁极易被误诊 BPD患者以抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作者，有人称此类抑郁为“假性单相抑郁”。大量回顾性研究发现最终诊断为双相障碍的患者中至少有60%过去有1~4个其他诊断（多为抑郁和焦虑障碍）并且从首次出现症状到明确诊断的平均时间长达九年。

假单相 软双相的概念 目前为抑郁发作且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但具备某些特征的抑郁障碍，这些特征可以预测，今后躁狂或轻躁狂发作，可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念，也被称为“假单相”。在单相抑郁患者中，软双相约占10.7%~28.4%

软双相的临床特征 软双相亚型主要包括： 反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者 情绪旺盛气质基础上的抑郁发作 在环性情感气质基础上的抑郁发作

软双相的危险因素 女性 发病年龄较早 有精力旺盛气质 环性情感气质以及边缘型人格障碍 有双相障碍、自杀、边缘性人格障碍等家族史 病程发作较频繁、晨重夜轻等生物节律更明显 抑郁发作表现混合性、非典型或激越型等

软双相的诊断标准 A.至少有一次抑郁发作 B.无自发性轻躁狂或躁狂发作 C.以下两项之一加上D项目中至少两条，或者以下两项都存在加D项目中一条： 1.一级亲属中有双相障碍的家族史； 2.抗抑郁药引起过轻躁狂或躁狂发作。 D.如果没有C项目，以下9条项目中至少有6条： 1.精力旺盛型气质； 2.目前的抑郁发作严重程度大于3分； 3.每次短暂的抑郁发作时间少于3个月； 4.非典型抑郁发作； 5.精神病性抑郁发作； 6.抑郁发作的首发年龄小于25岁； 7.产后抑郁； 8.抗抑郁药物疗效逐渐减弱； 9.三种以上的抗抑郁药物治疗无效

误诊原因分析（三） 对轻躁狂或躁狂发作认识不足 双相障碍患者中常见轻躁狂发作，尤其在双相Ⅱ型障碍患者中76%的患者有轻躁狂表现，但是多数患者认为它是一种正常情绪，而拒绝寻求医学帮助。

轻躁狂通常不易被发现 轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪 双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现 混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12 女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性 (p<0.001) 双相II型障碍的患者可能被误诊为单相抑郁，这是由于缺乏对轻躁狂症状的认识。正确认识所有症状并进行相应的治疗对于有效管理双相II型障碍患者至关重要。 双相障碍患者轻躁狂发作期间同时发生抑郁症状的情况很常见。908例双相障碍患者的前瞻性研究的结果发现，双相II型障碍就诊时有轻躁狂的患者，所有就诊中76%表现有混合症状。这个研究中，混合性轻躁狂的定义是Young躁狂评分量表(YMRS)的评分 12分并且抑郁症状评价表-临床医生评分表 (IDS-C)的评分15分。妇女轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显大于男性 (p<0.001)。 这个研究说明，要认真对伴有抑郁症状的患者进行评价，看是否存在轻躁狂。 参考文献 Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096. YMRS, Young躁狂评分量表 IDS-C, 抑郁症状评价表-临床医生评分表 Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096 47

轻躁狂的‘阳光’面 睡眠少 动力足、精力旺 非常自信 工作动机增强 社会活动增多 体力活动增多 计划多、想法多 不害羞、不压抑 比平常话多 极端高兴的心境、过度乐观 玩笑和打闹多、笑声多 思路快

轻躁狂的‘黑暗’面 旅行多、开车鲁莽 花钱多和/或乱购物 愚蠢的商业行为或投资 好冲动、不耐心 注意力很容易被转移 性欲增强、对性的兴趣增加 喝咖啡和吸烟增多 饮酒增多和吸毒

误诊的原因分析(四) DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间 但轻躁狂最多见的持续时间仅为1–3天 患者常常不会自己主动报告轻躁狂 轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现 家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状 最常见的误诊是重性抑郁障碍 30%–50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍 由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度 DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天。实际上，轻躁狂最常见的持续时间只有1–3天。并且，患者通常不认为轻躁狂是其疾病的表现。询问家庭成员/有关系的其他人有助于做出准确诊断。据报道，家庭成员发现轻躁狂症状的可能性是患者自己发现症状可能性的2倍 (分别为47%和22%)。1 未能发现轻躁狂常常导致将双相II型障碍患者误诊为重性抑郁障碍。研究表明，30–50%的重性抑郁病例实际上是双相II型障碍。并且，最终筛查双相障碍阳性的患者中，80%的人在前面的就诊检查中没有得到正确诊断。2 由于患者的精神病合并症比较多见，造成症状重叠，这也是造成双相II型障碍诊断不足和误诊的原因。 参考文献 1. Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55. 2. Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64:53-59. Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55 50

轻躁狂的病程 CCMD-3 1周 ICD-10 数天 DSM-IV 4天 DSM-5 2天

误诊的原因分析（五） 对各种抗抑郁药治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别感困难。

双相抑郁障碍的临床诊断 Risks of Misdiagnosis in Bipolar Disorder The risk is high without a diagnosis or an incorrect diagnosis due to incorrect or nonexistent therapy. Suicide rates among those with bipolar disorder average 0.4% per year. This value is more than 20-fold higher than that observed in the general population. Bipolar patients with a history of suicide attempts are the population at highest risk for suicidal behavior. The course of the disease is a risk factor with those with major depressive episode patterns, rapid cycling, and mixed episodes at highest risk. Race (Caucasians), age (adolescents and the elderly), and marital status (unmarried, especially without dependents) are other risk factors. 53

临床诊断中存在的问题 诊断率过低 误诊为单相抑郁 中国：20世纪80年代前住院率只占1.2% ~6.5%(包括DD与BPD)，11% ~40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善 国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖 (Lewis, 2000) 误诊为单相抑郁 40% BPD被误诊为UPD (Lish 等，1994) 37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000)

非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病 非双相 双相 起病年龄 25–30 15–19 发作次数 少 多 持续时间 较长 较短 家族史 较多非双相 较少心境障碍 较多双相 较多心境障碍 共病 惊恐发作较少, GAD 惊恐发作较多, GAD The response to treatment can also provide clues to the differentiation of unipolar and bipolar. In contrast to unipolar depression, treatment response to bipolar disease is characterized by an abrupt onset of antidepressant effect, an early loss of response, and increased agitation/mixed state. Personal Communication: RH Perlis, MD. Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569. Simon 2003 Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702. Personal Communication: RH Perlis, MD. Ghaemi SN, Lenox MS, Baldessarini RJ. Effectiveness and safety of long-term antidepressant treatment in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569. Nierenberg AA, Feinstein AR. How to evaluate a diagnostic marker test. Lessons from the rise and fall of dexamethasone suppression test. JAMA. 1998;259:1699-1702. 55

非双相 vs 双相障碍 临床症状 双相抑郁 非双相抑郁 精神性焦虑 躯体性焦虑 疲劳 食欲欠佳 较少躯体不适主诉 躯体不适主诉较多 易怒 双相抑郁 精神性焦虑 疲劳 较少躯体不适主诉 精神运动性迟滞 睡眠过度 愤怒 Unipolar vs Bipolar Depression There is no consistent and reliable difference in depressive symptomatology between bipolar disorder and unipolar depressed patients. However, patients with unipolar depression are more likely to have anxiety symptoms and somatic complaints. Patients with bipolar depression are much more likely to have fatigue, increased need for sleep (often with difficulty getting up in the morning), and substantial psychomotor retardation. Bowden CL. A different depression: clinical distinctions between bipolar and unipolar depression. J Affect Disord. 2005;84:117-125. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. The clinical features of bipolar depression: a comparison with matched major depressive disorder patients. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216. Perlis RH, Fraguas R, Fava M, et al. Prevalence and clinical correlates of irritability in major depressive disorder: a preliminary report from the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression study. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166. Bowden CL. J Affect Disord. 2005;84:117-125. Mitchell PB, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216. Perlis RH, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166. 56

单相抑郁的自然病程 1项芝加哥对首诊为单相抑郁的成年及青年住院患者（N=74)的进行了15年随访研究发现，15%的患者出现躁狂发作，26%出现轻躁狂发作，40%发展为双相障碍 2 5 8 11 15 这是一项芝加哥的对首次以单相抑郁住院的青年及成年患者的15年的随访研究，图的横轴表示的是出院后随访的年限，纵轴为患者的百分率，这项研究共追踪了74名患者，平均年龄23岁，在15年的随访中，15%的患者出现躁狂发作，26%出现轻躁狂发作，其中30人（40%）发展为双相障碍，对于这30名患者，最初的表现为单相抑郁，事实上是双相患者，这些患者也就是假单相抑郁，在这项研究中比例达到40% 出院后随访年 Goldberg JF et al. Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depression. Am J Psychiatry, 2001,158:1265-1270. 57 57

非双相 vs 双相抑郁 对治疗的反应 非双相 双相 抗抑郁疗效出现突然 No Yes 早期缺乏疗效 激惹性增加/混合状态 The response to treatment can also provide clues to the differentiation of unipolar and bipolar. In contrast to unipolar depression, treatment response to bipolar disease is characterized by an abrupt onset of antidepressant effect, an early loss of response, and increased agitation/mixed state. Personal Communication: RH Perlis, MD. Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569. Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702. Personal Communication: RH Perlis, MD. Ghaemi SN, Lenox MS, Baldessarini RJ. Effectiveness and safety of long-term antidepressant treatment in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569. Nierenberg AA, Feinstein AR. How to evaluate a diagnostic marker test. Lessons from the rise and fall of dexamethasone suppression test. JAMA. 1998;259:1699-1702. 58

“单相抑郁”转为双相抑郁的线索 发病早 产后抑郁 季节性情绪变化 睡眠增多或精神运动缓慢 严重快感缺乏 具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁 双相障碍家族史 药源性躁狂或轻躁狂 抑郁发作复发史 Clues That “Unipolar” Depression May Be Bipolar Depression The response to treatment can also provide clues to the differentiation of unipolar and bipolar. In contrast to unipolar depression, treatment response to bipolar disease is characterized by an abrupt onset of antidepressant effect, an early loss of response, and increased agitation/mixed state. To recap, these are the major criteria for detecting bipolarity Early age of onset of disease More recurrent episodes than unipolar Family history of mood disorders More melancholic and atypical symptoms Comorbidity with other psychiatric disorders Differential response to therapy Marchand WR. Recognizing and treating bipolar disorder. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1168-1176. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR, King D, Rosenthal TL, Dranon M. Bipolar outcome in the course of depressive illness. J Affect Disord. 1983;5:115-128. Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:1168-1176. Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 1983;5:115-128. 59

提高正确诊断的设想 抑郁发作有下列情况时考虑BPD可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相障碍家族史者 有情感旺盛及环性情感气质者 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤其是轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便作出正确诊断，进行合理治疗

双相障碍诊断：心境障碍与精神障碍的重叠 精神病 双相障碍 抑郁症 抑郁症伴精神病性症状 双相抑郁 难治性抑郁症 Key Point: There is considerable symptomatic and syndromic overlap between different mood and psychotic disorders. Psychosis can be a manifestation of psychotic disorders (such as schizophrenia or schizophreniform disorder), associated with mood disorders, dementia, delirium and substance-induced disorders. Depression occurs in the course of bipolar disorder, but the majority of depression is unipolar. Depression may be resistant to treatment and some cases of treatment-resistant depression may be bipolar depression that has been misdiagnosed as unipolar. Therefore, it is important to understand the epidemiology and presentation of bipolar disorder and to screen for it. 抑郁症 难治性抑郁症 61 61 61

双相障碍范围杂乱 在这张图上我们看到，双相障碍的主要临床症状表现有焦虑，活动过度，抑郁，也有的合并有精神病性症状，但很多的疾病都可以表现出某些相同的症状，如社交恐惧可表现为焦虑和抑郁，精神分裂症可表现为抑郁和精神病性症状等，即可以表现为共患病，这些表现也会混淆诊断，使某些症状表现识别困难而延误诊断 62 62

双相障碍的预后

近期与远期预后 近期复发率 远期预后 1年内 50% 5年内 90% 反复发作 70~95% 转慢性 10% 自杀死亡 5~15% 1年内 50% 5年内 90% 远期预后 反复发作 70~95% 转慢性 10% 自杀死亡 5~15% 康复 15% 1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能损害

影响预后的因素 诊断错误与延误 治疗不当，尤以使用抗抑郁剂不当 症状严重 对心境稳定剂反应差 发作未完全缓解 发作时间过长，间歇期太短

心境障碍患者自杀企图终生患病率 (7 studies, n=2306) 自杀企图终生患病率 (%) 范围 (%) 单相抑郁 (n=1214) 9–19 双相 I型抑郁 (n=752) 18 10–24 双相 II型抑郁 (n=340) 27 18–56 Rihmer & Kiss. 2002

双相抑郁的治疗原则

治疗的挑战性 为精神疾病中治疗最复杂者 心境稳定剂为基础治疗药物 所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗 某些非精神药物的可作为增效剂 抗抑郁剂的慎用及使用技巧 治疗结果的双重性：有效、恶化

双相抑郁的治疗原则 单药治疗或联合治疗 锂盐 抗惊厥药物 抗精神病药物（非典型抗精神病药） 其它策略 添加抗抑郁药物 ECT There are a number of approaches to the treatment of bipolar depression. Lithium is first-line therapy for depression. There is some data demonstrating the effectiveness of typical antipsychotics and anticonvulsants for the treatment of depressive episodes. Antidepressants can be used as add-on therapy, but not monotherapy. Several older controlled trials have also demonstrated the effectiveness of ECT in bipolar depression. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2002;159(suppl):1-50. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2002;159(suppl):1-50. 69

双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南 避免单独使用抗抑郁剂 给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外 停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，可使用最低有效剂量维持治疗 一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂 All patients with bipolar I disorder should be receiving a mood stabilizer, prior to or concurrently with an antidepressant to minimize the risk of antidepressant-induced mania. Frances et al in 1998 published The Expert Consensus Guidelines for Treating Depression in Bipolar Disorder. They surveyed 61 leading clinical researchers by asking eight questions about key decision points in the management of bipolar depression. A portion of the questionnaire was also completed by 165 busy clinicians. It was noted that the experts recommended that antidepressants alone are to be avoided. Experts were also concerned that rapid cycling can develop as a result of chasing depression too aggressively with antidepressants. The experts were more likely to taper antidepressants more quickly in bipolar depression to prevent rapid cycling or the emergence of hypomania or mania. Frances AJ et al. J Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 4):73-79. Dantzler A, Osser DN. Psychiatr Ann. 1999;29:270-284. Dantzler A, Osser DN. Algorithms for the pharmacotherapy of acute depression in patients with bipolar disorder. Psychiatr Ann. 1999;29:270-284. Frances AJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP, Donovan SL. The Expert Consensus Guidelines for treating depression in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1998;59(suppl 4):73-79. 70

双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南 双相II型、“软双相”和“阈下双相”双相障碍患者，使用抗抑郁药物使症状缓解更快 临床指南，专家共识或治疗规则推荐： “推荐双相II型抑郁发作患者使用锂 盐、拉莫三嗪、喹硫平或奥氮平的基础上加用SSRIs抗抑郁剂作为一线治疗” 方贻儒. 上海精神医学. 2011;23(3):172. 方贻儒，汪作为. 上海精神医学. 2011; 23(1):12-16.

在美国精神病学会2013年年会上公布一项新研究显示，住院的双相障碍（BD）患者用抗抑郁药最好的结果就是无效，最差的结果则可能是对一些患者有害。

“该研究很好地自然调查了抗抑郁药在双相抑郁中的使用情况，结果显示在在我们的医院样本中，抗抑郁药并没有益处。”主要研究者Jessica Lynn Warner（医学博士）在接受Medscape医学新闻采访时说。        “我们没有看到用抗抑郁药在保持患者不住院方面有任何益处，这一结果与文献报告结果是一致的。”她补充说。

心境稳定剂治疗延误的后果 更多自杀企图 更多心理社会功能损害 更多共病 更多住院治疗时间 更多不合理治疗 更多复发，周期加快 Consequences of Delayed Initiation of Mood Stabilizers Delays in the initiation of mood stabilizer pharmacotherapy at illness onset, even for relatively mild symptoms at illness onset and regardless of index of polarity, may confer an elevated risk for suicidal behavior, poorer social adjustment, and more hospitalizations in bipolar disorder. Greater surveillance screening for bipolar illness in patients who first present for psychotherapy may help diminish these outcomes. Goldberg JF, Ernst CL. Features associated with the delayed initiation of mood stabilizers at illness onset in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63:985-991. Goldberg JF, Ernst CL. J Clin Psychiatry. 2002;63:985-991. 74

如何防止双相抑郁误诊 一.从双相抑郁的症状特征方面鉴别 25岁以前的早年发病者，年龄愈早，首发的抑郁是双相的可能性愈大，高峰在15~19岁，特异性为68%，敏感性为71%； 显著的心境不稳定，波动性大如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续一到两天）多预示为双相抑郁，特异性为86%，敏感性为42% 抑郁发作伴不典型特征：食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性症状，特异性为74%，敏感性为45% 其中睡眠过多特异性为81%，敏感性为35% 抑郁发作频繁，一年内四次或四次以上，发病急，缓解快，往往为双相抑郁

如何防止双相抑郁误诊 二.从双相抑郁的病史特征方面鉴别 1.有抗抑郁剂所致躁狂史特异性为100%，敏感性为32%，诊断价值100% 2.有双相抑郁家族史，特别是躁狂发作家族史是双相抑郁的重要因素，特异性为98%敏感性为56%，诊断价值为94%。 3.病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者又易于自然转躁或治疗转躁视为双相抑郁 4.产后抑郁、季节性抑郁

如何防止双相抑郁误诊 5.边缘性人格障碍与双相障碍关系密切 双相患者与边缘性人格障碍共患率是单相患者的8倍，全部边缘性人格障碍患者中有44%曾患双相Ⅰ型或双相Ⅱ型，如将抑郁所致轻躁狂考虑在内则上升为69% 双相障碍的患者家族中有57.8%患单相抑郁，有41.9%患双相抑郁 单相抑郁的家族中单相抑郁占54.5% 双相占5.2%

如何防止双相抑郁误诊 三.从提高对躁狂发作的识别方面鉴别 1.轻躁狂只要持续2~3天就对双相抑郁具有诊断价值 2.具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态70%为双相Ⅱ型抑郁，抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁AKiskal建议将其归入双相谱系障碍 3.心境恶劣性躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等易误诊为激越性抑郁

双相抑郁与单相抑郁鉴别点 指征 双相抑郁障碍 单相抑郁症 性别 结论不一，双相障碍II型/轻狂型、快速循环和混合发作，女性相对多见 男女比例约1:2 年龄 较早(25岁以前） 较晚(中年多见) 家族史 双相障碍家族史或有3个以上亲属患心境障碍 双相障碍家族史少见 起病形式 起病较急 起病较缓慢 病程 病程较短(3~6个月) 病程较长(3~12个月) 复发 反复发作较频繁(抑郁发作5次或以上) 缓解期时间较长 心境稳定性 抑郁混合发作，缓解期仍表现心境不稳定和情感强烈气质 心境较稳定，尤其是缓解期 易激怒 愤怒、敌对多见，极端表现为冲动 较少见 激越 精神运动性激越多见 精神运动性迟滞多见 思维形式障碍 思维竞赛/拥挤多见，主观感觉“不愉快” 思维迟缓多见 注意障碍 随境转移多见 反应时间延长 自杀 自杀观念和企图较多见 较少见，但易自杀成功 睡眠增加 多见 少见 肥胖/体重增加

双相抑郁急性期治疗 心境稳定剂 锂盐 丙戊酸盐 卡马西平 心境稳定剂联合抗抑郁药 拉莫三嗪 非典型抗精神病药 利培酮，奥氮平，喹硫平 齐哌西酮，阿立哌唑 80 2017/3/3

双相抑郁药物治疗优选方案 碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或 ＳＧＡ 用于急性期及维持治疗 锂尤宜用于有严重自杀危险者 三者合用适于严重或伴有精神病性症状者 对轻、中度双相抑郁选用LTG或ＳＧＡ 单用LTG治疗BP II。因其药量调整期长，适用于 发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案 单用喹硫平治疗BP II 81 2017/3/3

双相抑郁药物治疗优选方案 丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ 用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗 MECT+LTG和/或ＳＧＡ 用于治疗难治性BP及RC，混合性 缓解后间断给ECT数次，稳定后停 ECT， 以药物维持 82 2017/3/3

AKiskal对轻躁狂/躁狂发作的新定义 1.不仅包括DSM-Ⅳ标准A中的情绪高涨或易激惹，也包括活力/精力增加 2.实验性的将躁狂发作的最低期限从四天缩短为一天 3.删除了原诊断标准的所用排除标准（如抗抑郁药诱发的轻躁狂）因为这些排除标准剔除了可能有双相临床特征的患者。此定义来自对北非、欧洲、近东和远东5635名双相抑郁患者的大型研究，结论是具有良好效度，可使更多的单相抑郁发作患者诊断为双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍，并且能更早更有效的诊断双相障碍

关于轻躁狂病期标准的争论 1.根据广泛的争论讨论和复习投稿，给DSM-5心境障碍委员会的已出版和未出版的文献的建议是保留诊断轻躁狂发作需要四天的时间，基本上使Ⅱ型双相情感障碍的诊断标准保持不变 2.但DSM-5心境障碍委员会发现需要为2~3天持续时间的特殊轻躁狂分类 3.为此委员会建议形成双相NEC（即以前NOS）作为一个双相障碍的亚型定义和编码

关于DSM-5中混合发作概念的修订 1.双相情感障碍的频繁发作应该考虑是“混合型”，反之不频繁的发作则需要符合DSM-Ⅳ的标准（即同时存在完整的躁狂和抑郁综合症） 2.根据此认识DSM-5心境障碍工作小组制定了一套标准使混合发作更具一致性，更符合流行病学研究 3.工作组提出的“混合型”特别说明提示临床医生：完整的抑郁发作综合征发作时可以同时有两到三个躁狂/轻躁狂症状，并至少持续两到三天 4.这些躁狂/轻躁狂症状仅限于不是潜在重叠于抑郁症状的躁狂/轻躁狂症状；双相抑郁发作常包括某些躁狂症状，双相抑郁发作中特异性躁狂症状存在。 美国NIMH提出单相抑郁症向双相障碍转变中的阈下轻躁狂症状即使不强烈，也可能发展为双相障碍。

鉴别诊断

一 脑器质性疾病 明确的脑器质性疾病病史 有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失 体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变 既往无类似的发作史（如老年首发患者）

二 躯体疾病 可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作

三 物质或酒精滥用所致精神障碍 使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，特别是混合发作症状 主要依据病史资料 有无用药史 精神活性物质定性检测进行鉴别

四 精神分裂症 精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为： 精神分裂症是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状

精神分裂症的思维、情感和意志行为活动是不协调的，常表现思维不连贯、情感不协调、行为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调的精神运动性兴奋，若患者过去有类似的发作而缓解良好，或应用心境稳定剂治疗有效，可以考虑为躁狂发作

严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有紧张性兴奋；仔细询问时患者流露抑郁情感，或者对情感刺激保持一定的反应，与精神分裂症的情感淡漠形成对照 精神分裂症多为缓慢或潜隐起病，病程为发作进展或持续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好 病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应均可有助于鉴别

五 注意缺陷与多动障碍（ADHD） 青少年期双相障碍躁狂发作应与ADHD相鉴别，因为两者都有活动过多、行为冲动等表现 后者发病年龄早，一般开始于儿童期 无情绪高涨和精神病性症状等特征 病程为慢性而非发作性，没有相对明确的开始和结束

六 经前期紧张症 经前期紧张症的焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁前驱期症状类似。鉴别要点 是症状的时限性，即与月经周期有明确的关系 且随着月经的来潮而自发缓解

临床特殊情况讨论 治疗决策问题 抗抑郁剂的使用 儿童/老年患者的用药 妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询） 合并躯体疾病及物质依赖的治疗 95 2017/3/3

儿童及青少年的双相障碍 例1：女，13岁，初一学生，于2004年4月某天乘公共汽车时，因售票员态度不好而拒绝买票、打人，下车后跑回家中，满脸是血，哭喊着称父母不管她、让她在外受欺负，来诊时称“有人监视”，学校压力大，诊断为“早期分裂样精神病”，予以维思通2mg/d，治疗10天，感到不开心，上课注意力不集中，学习困难，睡眠差，住院进一步诊治。精神检查：接触被动，语量少，不愿述说事情经过，只觉当时一场幻影，有4天时间在胡言乱语，之后就清醒了。现在只想治好病去上学，觉得压抑、烦躁，未引出明显幻觉、妄想，诊断“急性应激障碍”，逐渐停用维思通。

10天后，情绪、睡眠改善，要求上学而出院。20天后，因认为是车上发生的事情导致不能学习，提出起诉，要求司法鉴定而再次入院。此次患者常出现喊叫、发脾气吵闹，花钱大方，不断要求外出购物，晚间不睡觉，表现做作，被揭穿时则理直气壮地说她就是要报复父母。给予帕罗西汀20mg/d。

司法鉴定外调结果报告，患者在事发前三天到老师家就有类似幻听症状，事发当天因心情不好父母带其外出散心，患者执意要回家，乘车时不买票，打架，结合第一次就诊时的精神病性症状，推断事发时患者已有精神病性症状，而两次住院观察均以情绪障碍为主，未发现精神病性症状，诊断为“短暂性精神病性障碍”。

继续观察患者发现抑郁与轻躁狂交替出现，性格有时外向，有时内向，不受自己控制，故修正诊断为“双相情感障碍”，给予心境稳定剂丙戊酸钠0 继续观察患者发现抑郁与轻躁狂交替出现，性格有时外向，有时内向，不受自己控制，故修正诊断为“双相情感障碍”，给予心境稳定剂丙戊酸钠0.6/d治疗，两个月后情绪有所改善。随访至2005年2月，患者能继续上学，未再出现异常言语、行为，但对诉讼一事耿耿于怀。

例2：男性，16岁，高一学生。患者从初二开始因成绩差，不符合父母的要求而烦恼，至初三时常常失眠、入睡困难，白天疲乏，兴趣减退，学习效率低。2004年3月因发热静脉点滴抗生素时出现头晕、四肢无力、心慌，给予抗过敏治疗后症状缓解。两天后再次出现头晕、四肢无力、呼吸困难、全身麻木而急诊送入神经科，诊断为“低钾周期性麻痹”，对症治疗无效，反复发作，请精神科会诊，诊断“抑郁发作”，住院后给予抗抑郁剂治疗。

1周内，患者出现情绪高涨，控制不住地想笑、想动，持续4、5小时后又强烈地想砸东西、打人，甚至想自杀。约10-15天出现1次循环，以抑郁症状为主，轻躁狂发作不超过2天。以后症状的循环周期延长，患者能清晰地感受到抑郁与躁狂交替时复杂的痛苦情绪。用丙戊酸钠1.2/d、碳酸锂1.0/d治疗，结合支持性心理治疗。4月后症状缓解，出院。至今已随访1年，病情基本稳定，能坚持上课，人际关系明显改善，学习成绩差。

讨论 青少年BPD的诊断不足或误诊的原因较多，约20-40%的成年BPD患者在儿童或少年期就有双相障碍发作，主要是专业人员对青少年BPD的识别率低，其次是与其他精神障碍之间症状有重叠；第三是症状的不典型。一项回顾性调查显示，成人BPD患者10-20%的症状在10岁前就出现了，而且有可能在前驱症状（抑郁、无助、易怒、行为异常、胆大和敏感等）出现数年后才被诊断为BPD。

与成人BPD相比，儿童BPD的临床表现不同，而且在严重程度、亚型和疾病分期（如抑郁期、躁狂期、混合期、快速循环期）上也有自己的特点。另外，儿童的相对不成熟、缺乏口头表达技巧以及症状波动也会使诊断变得更为复杂，并且BPD儿童常存在与人交流的障碍。有一些研究发现，儿童BPD可以呈现长期进行性情绪易变、严重易激惹、激越、脾气暴躁和ADHD样症状，而且与成人不同的是儿童很少出现愉悦感。

从这两个案例中可发现，误诊的原因还有：医生缺乏对双相情感障碍的全面了解，儿童双相情感障碍患者的症状不典型，躁狂、抑郁发作均缺乏成人BPD的典型症状，容易被忽略，常使医生感到难以归类：治疗不当，使病情更加迁延、复杂，难以识别；未进行足量足疗程的治疗。临床医生需提高对双相情感障碍的认识，减少误诊、漏诊的发生。

儿童及青少年的双相障碍 临床特点： 精神症状更多地表现为行为障碍。如活动过多、学校恐怖、破坏和攻击行为、发脾气、孤独或离家出走、自伤、自残甚至自杀，他们倾向通过这些行为来表达其情绪。 多伴有躯体症状。有些患者述有胃痛、厌食、遗尿、头痛、腹痛、心慌等躯体不适。

儿童及青少年的双相障碍 治疗和处理 首选疗效好、不良反应小的药物，不频繁换药，谨慎联合用药 治疗剂量个体化，最好参照血药浓度调整剂量 加药速度适中，不可过慢或过快

老年双相障碍的临床特点 老年双相障碍常不典型 躁狂发作常以激惹性增高、傲慢、躁动、外跑、好管闲事为主，偏执症状较多，妄想内容带有敌对性和迫害性。 抑郁发作时常伴有疑病症状和躯体化症状，尤以消化道症状最为多见；自杀倾向较为严重；思维内容常带有妄想性质；认知功能较常见。 老年双相障碍也可表现为躁狂和抑郁的混合状态，或其他不典型的状态。

老年双相障碍的治疗 躯体疾病，药物代谢能力减退 详细的体格检查及必要的实验室检查，特别注意心脏及血压情况，肝脏、肾脏及中枢神经系统情况。 注意药物的相互作用。避免多种精神药物合用。 宜选用半衰期短的药物、首剂量降低、加药速度减缓、尽可能避免顿服

妊娠期及哺乳期妇女的双相障碍 精神药物对胎儿及经乳汁对婴儿的影响缺乏全面而系统的研究。迄今为止，美国食品与药品管理局尚未批准任何一种精神药物可以用于妊娠期。 精神药物对胎儿可能的危害主要有：先天性畸形、围产期综合征、长期的精神行为后遗症。 氯丙咪嗪是美国儿科学会唯一列为适合于哺乳期母亲服用的抗抑郁剂。乳母若需要服用心境稳定剂，则选用丙戊酸钠和卡马西平。

双相障碍合并躯体疾病 鉴别问题：双相 躯体症状或疾病；双相与躯体疾病共存；躯体疾病 躁狂或抑郁。 鉴别问题：双相 躯体症状或疾病；双相与躯体疾病共存；躯体疾病 躁狂或抑郁。 治疗问题：对双相障碍合并躯体疾病的治疗应两者兼顾。在躯体疾病较为严重的情况下，应优先考虑躯体疾病的处置。精神药物的使用应考虑患者的体质、营养、各主要器官的功能及药物相互作用。

双相障碍合并其他精神障碍 酒精及物质依赖 酒精及物质依赖与双相障碍共存的比例较高，诊断和治疗时应特别注意。 人格障碍 有资料显示，双相障碍患者病前较多有环性人格和反社会性人格 焦虑障碍

七、环性心境障碍 环性心境障碍严重程度较轻，基本特点是心境持续的不稳定，包括轻度低落和轻度高涨，均未达到躁狂或抑郁发作诊断标准 不出现精神病性症状 一般开始于成年早期（20岁或20几岁），呈慢性病程

危险因素 遗传因素调查 进行遗传流行病学调查对双相障碍的病因学研究很有帮助。家系性调查结果显示，双相障碍患者一级亲属中，双相障碍的发病率与正常一级亲属双相障碍发生率相比高8-18倍，双相障碍的遗传度也高于正常人群，表现在50%的双相障碍患者双亲至少有1位罹患情感障碍。 1：双相Ⅰ型障碍先证者一级亲属较对照人群双相Ⅰ型障碍高8-18倍。父母单方双相Ⅰ型障碍，其任一子女患心境障碍几率约为25%；若父母双方均患双相Ⅰ型障碍，其子女患心境障碍几率约为50%~75%；单卵双生子双相Ⅰ型障碍的同病率达33%~90%。 2：成人早期；双相Ⅰ型平均发病年龄18岁；双相Ⅱ型平均21.7岁；抑郁障碍平均26.5岁。 3：双相Ⅰ型机会均等；双相Ⅱ型与快速循环型女性常见。 4：无差别 5：初冬多抑郁，夏季多躁狂。女性夏季发作高峰，男性不明显 6：抑郁多见于较低人群；双相无明显相关或多见于高社会阶层人群 7：离婚独居者中更常见；双相障碍患者离婚率比普通人群高3倍以上 8：可能促发本病 9：无确切相关证据，但“工作狂”特质的患者出现抑郁应警惕 10：共病高达40% 113 113 113

双亲之一罹患双相障碍，其子女发生情感障碍的几率为25%；而如果双亲均罹患双相障碍，其子女发生情感障碍的几率则增至50%-75%。麦古芬（McGuffin）等（2003年）进行的孪生子调查显示，单卵双生子间双相情感障碍同病率为65.1%，而异卵双生子间双相障碍同病率为14.0%，估计双相障碍的遗传性在单卵双生子中约为80%。寄养子研究显示，患病父母的子女寄养在正常家庭环境中，也仍具有较高的情感障碍发生率，且与未寄养子女的患病率接近，约为26%。

采集病史时应注意 发病年龄：首次来诊，未必首次发病 社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响 病程特征与治疗经过 既往史/个人史/家族史 共病的可能性

双相障碍的诊断分型 双相Ⅰ型指有一次或多次躁狂发作或混合发作；界 定的要点是躁狂发作而不是轻躁狂 双相Ⅰ型指有一次或多次躁狂发作或混合发作；界 定的要点是躁狂发作而不是轻躁狂 双相Ⅱ型指有一次或多次轻躁狂发作，无躁狂发作，但有抑郁发作，如以后出现躁狂发作则改为BP- Ⅰ型 双相Ⅲ型是情绪高昂和环性情绪的个体应用抗抑郁药治疗时轻躁狂发作 双相Ⅳ型为具备心境上下波动素质者 双相Ⅴ型指有双相障碍家族史阳性 双相Ⅵ型边缘性人格障碍

临床病例分享 病例 女，21岁，大二学生。情绪低落、兴趣减退、寡言少动、生活懒散1个月余，在母亲陪同下来门诊。 患者与男友分手后，逐渐出现胃口差、早醒，心情压抑、烦躁，早上尤其明显。整天愁眉苦脸，对任何事情不感兴趣，连原来最喜欢逛淘宝店浏览或购物也觉得无聊。说话少，不愿意和室友交流。生活懒散，一周洗一次澡，经常待在寝室不去上课。自觉变笨了，称自己“是班上最笨的”，感到前途没希望，读书花钱连累父母，认为活着没什么意思。发病以来患者睡眠差，进食差，近一个月体重下降3kg，并没有消极言行，尚未见明显的冲动言行。 既往体健，性格内向、敏感，自我要求苛刻。家族史：叔叔有“抑郁发作病史”，目前仍然使用抗抑郁药物治疗，病情基本稳定。 躯体和神经系统检查未见阳性体征；辅助检查血常规、电解质、肝肾功能均在正常范围之内。 精神检查：意识清晰，定向准确，接触交谈基本合作，仪态欠整，注意力集中，陈述病史中的情况时语音较低，言语较少，，语速偏慢，思维略显迟缓，自我评价低，存在消极言语，情感明显低落。未发现幻觉和妄想，无冲动行为，智能粗测正常，自知力部分存在。

问题1 心境障碍有哪些高危因素？ 问题2 目前有哪些症状？考虑哪些诊断？ 问题3 需要和哪些疾病相鉴别？ 问题4 根据目前诊断，如何制定治疗方案？

患者第一次门诊就诊后至今2周，因为害怕药物不良反应影响学习，只吃了几片药。2小时前用刀割腕自杀被室友发现，送至综合医院急诊清创缝合处理后建议到精神科就诊，在辅导员和同学的陪同下来诊。精神检查：意识清晰，定向全面，接触交谈不合作，仪态欠整，问多答少，不停叹气，不愿与医生交流，未见怪异行为，智能检查不合作，对疾病缺乏自知力，仍然不愿意住院治疗，认为通过自己的意志力可以调节好自己的抑郁情绪。 因患者父母在外地不能立即赶到，但患者病情紧急需要立即住院，故患者父母紧急传真委托书，决定让患者住院并委托学校辅导员代为办理住院手续，承诺两天后赶到医院补办入院手续的签字。入院后考虑患者睡眠不佳、胃口较差、体重下降，同时患者在院外未服药，改用米氮平15mg qn治疗。治疗两天后，，患者的情绪明显好转，愿意和其他病友交流，乐于助人，成为病房内的“开心果”。查房时患者称前一个月是在积蓄能量，现在复活了。自觉头脑清醒了，要做的事情很多，反复要求出院，以弥补之前落下的功课，还要参加社团比赛活动等。追问病史，患者称中学阶段以来几乎每年都有一两个月的时间感觉非常好，精力旺盛，感觉脑子转的比较快，而且爱花钱，受人欢迎。患者很喜欢那种感觉。 入院后辅助检查：血液学指标、血电解质、肝肾功能、血糖、甲状腺功能未见明显异常；胸部X线片、心电图、脑电图均正常。 经调整治疗方案，使用碳酸锂起始剂量0.5/d，一周内加至1.5/d，继续住院治疗1个月后，患者病情逐渐稳定，待人接物适切，处事理智合理，能主动帮助老年病友。且与其他的病友相处融洽。无药物不良反应，查血锂浓度1.0mmol/L。因学校进入期中考试阶段，患者出院回校。

问题5 辅导员要求让患者住院，作为门诊接诊医生，应如何处理？ 问题6 患者病情改变与抗抑郁药物治疗有关吗？为什么？ 问题7 患者以后的治疗需要如何调整？ 问题8 出院后患者及家属需要注意什么？

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