功能失调性子宫出血 临邑县人民医院 张井芳

正常月经 发生 下丘脑-垂体-卵巢是女性的性腺轴，他控制着女性生殖内分泌活动，也就是说他分泌的激素调节着女性生殖内分泌活动。可以通过测定这些激素的改变来确定病变或功能障碍的部位，并且我们通过合成或生物提纯这些激素来治疗相应的疾病。 在LH作用下黄体细胞分泌孕激素和雌激素。黄体功能于排卵后7-8天达高峰黄体酮分泌达高水平，雌激素形成第二个分泌高峰。若未受孕则于第9天开始退化，非妊娠周期的黄体的寿命是14+-2天。若受孕则HCG维持并促进黄体功能，成妊娠黄体。正常月经周期中黄体中期分泌的孕酮值低限是8-10ng/ml，每天分泌量约80-100ng/ml。 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落

正常月经周期为24-35天，经期 持续2-7天，平均失血量20-60ml 目前关于月经紊乱，主要有3 个概念，异常子宫出血(AUB)、月经过多（超过80ml)、功能性子宫出血（DUB）

异常子宫出血的分类 异常子宫出血 器质性疾病引起 功能失调引起 全身系统性疾病：凝血功能障碍 妊娠：各种异位妊娠、流产 避孕药具 生殖系统器质性疾病 炎症 肿瘤 外伤 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血： 有排卵性；有周期性排卵 月经过多 经间出血 无排卵性；无周期性排卵 青春期无排卵性功血 绝经过渡期无排卵性功血

一、功血的定义 由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能 失调引起异常子宫出血，无全 身及生殖道器质性疾病

二、病因及分类

青春期功血 青春期H-P-O各部位之间 建立了功能联系，但反馈 调节功能未成熟，卵泡不 能正常发育、成熟、排卵 青春期下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟需要几年的时间

绝经过渡期功血 卵巢功能衰退， 对促性腺激素 反应性低下，致 使卵泡发育过 程中夭折而不能排卵 绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，绝经平均约4年，约20%的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。

生育年龄功血 内、外环境刺激，如劳累、应激、 流产、手术或疾病等引起下丘脑- 垂体功能紊乱，导致无排卵

功能失调性子宫出血分类 青春期 无排卵功血 绝经过渡期 功能失调 子宫出血 月经过多 有排卵功血 经间出血 月经频发 经期延长 围排卵期出血

三、诊断 诊断依据 诊断流程 病史 体格检查 辅助检查 确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因 模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。

出血模式是鉴别异常子宫出血重要依据 月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常 停经一段时间后突发月经过多并且出血不止，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降，多为无排卵功血 不规则阴道流血多由于无排卵的雌激素波动 月经周期规则，基础体温双相，经间期出血需除外器质性宫腔病变

诊断—辅助检查 超声检查 诊断性刮宫 宫腔镜检查

正常宫腔 内膜息肉 宫腔镜检查直视下对可疑病变区域做活检，较盲取内膜的诊断价值高，可以对宫腔内病变进行早期诊断，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌。 内膜息肉

生殖内分泌激素测定 （包括甲状腺激素和泌乳素） 妊娠试验 宫颈细胞学检查 凝血功能测定 血常规

鉴别诊断 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 妊娠并发症及异常妊娠 药物性 宫内节育器 异物 生殖道损伤 全身性疾病 异位妊娠、自然流产、滋养细胞疾病。

四、治疗

第一部分 无排卵型功血的治疗

治疗原则 青春期：止血、调整周期 生育年龄：止血、调整周期、促排卵 绝经过渡期：止血、调整周期、减少经量 安全过渡到绝经期、防止子宫内膜病变

止血 性激素 孕激素 雌激素 复方短效口服避孕药 刮宫术 辅助治疗 一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗

孕激素内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血， 亦称药物刮宫法 方法 注意 黄体酮20mg/日，im，5天 口服孕激素：地屈孕酮，微粒化黄体酮 醋酸甲羟孕酮 注意 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl使用

孕激素内膜萎缩法 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些 器质性疾病引起的异常子宫出血 大剂量孕激素长期使用：甲羟孕酮 8mg qid, 22天

雌激素子宫内膜生长修复法 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇3mg-5mg,8-6小时一次 结合雌激素1.25mg-2.5mg,8-6小时一次 血止2-3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退

雌激素内膜生长法 以补佳乐® 为例：4-6mg 每 8 小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 1mg 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至 9g/dl 以上可使用黄体酮撤退 5mg tid 血止3天后 4mg tid 3天 3mg tid 3天 2mg tid 3天 1mg tid 3天 1mg Bid 3天 1mg qd+孕激素 5-12天

避孕药 同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快 适于长期而严重的出血 第三代口服避孕药 达英-35 2-3片/天x3天，减量2片/天x3天，减量1片/天，血色素正常时，停药来月经

刮宫术 可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变 对于育龄期病程长和绝经过渡期的患者应首先考虑使用 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查内膜组织学者 对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率

辅助治疗 一般止血药：氨甲环酸（妥塞敏），1g。2-3次/日，或止血敏，维生素K等 丙酸睾丸酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原，血小板，新鲜冻干血浆或新鲜血 矫正贫血：对中-重度贫血患者在上述治疗作用的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时，应及时应用抗生素

治疗要点 采取何种治疗方法的抉择依据 用药时间为达到患者可承受一次 撤退性出血 控制周期的重要性 血色素和一般状况（生命体征） 年龄和婚育状况 用药时间为达到患者可承受一次 撤退性出血 控制周期的重要性

绝经过渡期无排卵性功血 子宫内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未控制好，则行诊刮 内膜脱落法 内膜萎缩法 内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮

调整周期 采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。

调整周期 孕激素后半周期疗法 雌孕激素序贯疗法 雌孕激素联合疗法 周期性孕激素撤退法： 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期 口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期 雌、孕激素序贯法： 如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法

内膜增生的治疗 单纯型增生：孕激素治疗 复杂型增生：大剂量孕激素 3个月， 诊刮复查 不典型增生：手术或大剂量 孕激素治疗，内膜监护

子宫切除术 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，以及病理为癌前病变或癌变者

第二部分 有排卵型功血的治疗

月经过多 月经过多的客观标准是：每月经周期的失血量（MBL)超过80ml 三分之二的患者存在缺铁性贫血 月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多

月经过多的病理发生 子宫局部因素 PGF2血栓素/PGE2前列环素失衡：血管扩张 纤溶酶原激活物增多：纤溶亢进 起止血作用的血小板栓不稳定

月经过多的治疗 药物止血 手术治疗 止血药（如妥塞敏）：可减少经量54% 左炔诺孕酮宫内释放系统 孕激素内膜萎缩法 子宫内膜去除术 子宫切除术

左炔诺孕酮宫内缓释系统 难治性无排卵功血, 病人近期内已不再考虑保留生育功能, 可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐 左炔诺孕酮宫内释放系统 含左炔诺孕酮52mg 释放速率20 ug/天 使用年限5年＋安全延长时间

子宫内膜去除术—适应症 有排卵型月经过多 药物治疗无效，或不能耐受药物治疗，或有药物应用禁忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫<12周，宫腔<14cm 必要条件 无生育要求 已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生 及复杂性增生

月经间期出血 （intermenstrual bleeding) 对患者进行1-2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预

经间期出血原因 黄体期出血：黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良 卵泡期出血：黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血：排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致

经间出血临床表现 围排卵期出血：经期≤7天, 血停数天又出血,量少, 持续1～3天, 时有时无 经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血, 持续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停止 月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天

治疗 围排卵期出血：对症止血 经前出血：出血前补充孕激素或hCG,早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能 月经期长：周期第5~7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落

谢