绝经期与激素替代治疗 首都医科大学附属北京妇产医院 冯欣 主任药师 2012年3月

内容 激素与女人 激素与围绝经期 A B 围绝经期的治疗措施 D 围绝经期的症状及危害 C

衰老是一个自然的过程…… 衰老是一个无法抗拒的自然过程

衰老是一个自然的过程，虽然不能被逆转，但是完全可以被延缓 43岁 52岁 但是虽然不能被逆转，但是完全可以被延缓

雌孕激素是女人魅力的根本 卵巢是女性激素的来源 雌激素——不仅是女人的生理激素，更是女人的青春激素和健康激素 孕激素——让女人实现做母亲的梦想，它在雌激素的作用下，完成受孕、 妊娠、泌乳等一系列的任务 雌孕激素是维持女性魅力的根本，也是造成不同年龄段女性差异及同一年龄段女性容颜有如此大差异的一个重要原因

女性激素维持女性生理功能必不可少 让女人 更加女人！ 维持女性正常的生理功能 雌激素： 促进女性生长发育，生殖系统成熟 促进女性生殖器官成熟和第二性征发育 维持女性正常的生理功能 让女人 更加女人！ 雌激素： 促进女性生长发育，生殖系统成熟 促进水钠潴留，维持正常血压 调节脂肪代谢，使皮肤富有弹性 预防骨质疏松 孕激素： 作用于子宫内，适应孕卵着床和维持妊娠 促进水钠排出 女性激素对于维持女性生殖器官成熟和第二性征发育必不可少，而且女性激素还对于其它生理功能的维持发挥了重要作用。

雌激素起作用的部位 雌激素 B E C D A 生殖系统 皮肤毛发 骨骼 精神情绪 体重 令头发生长茂密亮泽，另皮肤光滑水润 子宫、乳房发育 强壮骨骼 之所以能发挥那么多的重要作用，是基于雌激素在体内起作用的部位较多，比如毛发皮肤，骨骼，心血管等等 对于精神情绪的调节作用 调节脂肪分布及水钠潴留

激素造就女人的一生 儿童期 青春期 性成熟（生育）期 更年期 老年期 女性功能发育 出现月经 生育能力成熟 孕育生命 女性功能开始衰退 4－12岁 12-18岁 18岁开始，历时30年左右 可始于40岁 历时10余年 60岁以后 女性功能发育 出现月经 生育能力成熟 孕育生命 女性功能开始衰退 全面老化 快速生长 少量女性激素 女性激素开始主导 周期性排卵 女性激素稳定旺盛 女性激素波动下降 女性激素低落 从这张图可以看出，激素在女性一生的不同阶段发挥着不同的作用 激素治疗

激素与围绝经期 什么是围绝经期？

围绝经期概念 绝经过渡期 围绝经期 绝经后期 最后一次月经 围绝经期开始的标志： 发生两次月经周期长度改变 （与以前月经周期长度相比>7天） 绝经过渡期 围绝经期 绝经后期 专家组将围绝经期定义为，自即将绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。包括绝经过渡期和绝经后1年的时间。 《妇产科学》（乐杰主编，人民卫生出版社）： 围绝经期包括绝经过渡期至最后一次月经后1 年 《中华妇产科学》（曹泽毅主编）： 卵巢功能开始减退，直至绝经后1 年内的一段时期，可始于35 岁～45 岁 绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。 12 个月 最后一次月经

围绝经期机体的改变 围绝经期卵泡数量急剧减少 卵巢的改变 <40岁：卵泡数量的变化近似线性 >40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留 残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应 卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象 围绝经一个重要的变化就是体内卵泡数量的急剧减少 Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258

FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257) 围绝经期机体的改变 雌、孕激素逐渐下降 垂体激素 FSH：波动性升高 LH：缺乏LH峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志 孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏 雌激素：波动性下降 雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升 140 32 (pg/ml) (ng/ml) 130 28 雌二醇 FSH 120 24 100 20 雌酮 80 16 围绝经期 60 12 以及雌孕激素水平的下降 绝经后期 40 8 20 4 44 46 48 50 52 54 56 58 60 FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257) Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258

女人，是激素做的！ 女人是水做的？ 雌激素缺乏时全身各系统的改变 女人是水做的？现代医学已经证明，所谓的水就是激素－－随着衰老，女性出现的各种围绝经期症状的改变是由于激素缺乏导致的，由于激素在体内可作用于多个部位，所以它缺乏时带来的改变也是多方面的。

都是激素惹的祸！ －雌激素缺乏的结果 生活质量严重下降 年龄 35岁以后 40岁以后 50岁以后 皮肤失去光泽和弹性 乳房开始下垂 潮热、出汗、心悸 月经量减少 情绪不稳定、烦躁多疑 骨质疏松 性生活质量下降 性交困难、阴道萎缩 心脑血管疾病 色素沉着 皮肤萎缩 动脉硬化 精力下降 精力不足，注意力下降 老年痴呆症 生活质量严重下降 随年龄的衰老，伴随着体内激素水平的显著下降，表现出来的就是各种各样的改变； Modified from Speroff L, et al. In: Mitchell C, ed. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1999:643-724. van der Mooren MJ, Kenemans P. Drugs. 2004;64(8):821-36. 14

围绝经期的本质 卵巢功能 动态衰退 卵巢储备 下降加速 生殖激素 波动性变化 月经出血 模式改变 生育 能力下降 绝经 症状出现 慢性疾病 围绝经期的本质是卵巢功能动态衰退的过程，这个过程包括卵巢储备的加速下降和生殖激素的波动性变化，并表现为月经出血模式改变、生育能力下降、绝经症状逐渐出现、各种慢性疾病发生的危险性逐渐上升。 月经出血 模式改变 生育 能力下降 绝经 症状出现 慢性疾病 危险性上升

围绝经期的临床表现及危害

女性围绝经期 年龄：45－55 最早变化： 卵巢功能衰退→雌激素下降 月经紊乱 激素下降 相关症状

月经紊乱 月经紊乱为常见症状 表现：月经周期、月经期、月经量改变 →多数病人表现为经量减少 长期流血，需刮宫活检，排除恶性变

女性围绝经期 年龄：45－55 最早变化： 卵巢功能衰退→雌激素下降 月经紊乱 激素下降 相关症状

雌激素下降相关症状 潮热、汗出 主要表现为潮热、汗出 自然绝经发生率＞50%,人工绝经更高 反复出现 面颈部、前胸后背部 时间＜1～3分，历时1～5年

雌激素下降相关症状 精神情绪的改变 激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制 失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中

雌激素下降相关症状 泌尿生殖道改变 阴道干涩 性交困难 性生活质量下降 萎缩性阴道炎 尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等 也是困扰围绝经期女性的一个重要问题，也是一个常见的就诊原因

雌激素下降相关症状 睡眠障碍 失眠是女性衰老的信号之一 更年期女性中有48%存在失眠 睡眠障碍与雌激素下降相关，而且与情绪神经症状、记忆力下降等形成恶性循环

雌激素下降相关症状 记忆力下降 记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量 并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果－老年痴呆症

雌激素下降相关症状 抑郁症 抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重 问题 围绝经期抑郁症状发生率23.8％ 抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱 因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分 裂症造成的 多数围绝经期出现的抑郁症，单纯的抗抑郁治疗效果并不理想，需要HT 世界卫生组织的最新资料显示，到了2020年，抑郁症将成为仅次于癌症的人类第二大杀手。 Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242

把握治疗的黄金期－“时间窗” 把握“时间窗” ，围绝经期开始！ 更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！ 如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、性交困难等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！ 把握“时间窗” ，围绝经期开始！

更年期的长期后果 皮肤的改变 骨骼系統 心血管系统 中枢神经系统 记忆力减退 骨质流失、骨质疏松症 脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加 血脂升高和心脑血管疾病 中枢神经系统 记忆力减退 老年痴呆症 长期后果强调三点：皮肤的改变，骨质减少骨质疏松以及对于心血管系统的危害

为何年老色衰？ ——失去了激素的保护！ 自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关 绝经后最初5年的胶原丢失 30 %1 绝经后平均丢失率 2.1 % 每年2* *观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况。 1Brincat M. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9. 2Brincat M, et al. Obstet Gynecol. 1987;70:840-5. 1Brincat M, Moniz CJ, Studd JWW, et al. Long-term effects of the menopause and sex hormones on skin thickness. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-259. 2Brincat M, Kabalan S, Studd JW, Moniz CF, de Trafford J, Montgomery J. A study of the decrease of skin collagen content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman. Obstet Gynecol. 1987;70:840-845. 28 28

性激素与骨骼 性 激 素

骨骼的生长、发育和衰老规律 我在哪儿？ 女性骨丢失的最高峰接近于绝经期 骨骼一生的生长、发育和衰老规律 从幼年到老年，人体全身骨骼的骨质始终处于形成和破坏（吸收）的更新变化中（主要是钙），从胎儿发育开始，骨的形成一直多于吸收，即形成的速度大于破坏的速度，骨处于生长积累期，矿物质不断沉积到骨骼。到了约30岁左右骨质发育达到高峰，骨密度达到一生中的峰值，此后，骨的形成少于吸收，即形成的速度大于破坏的速度，骨质（矿物质）开始出现净丢失，丢失速率约每年1%，女性快于男性这样骨密度开始逐年下降，骨量开始减少，到一定程度即导致骨质疏松、骨折及相关疾病。  青少年为什么应特别重视满足钙需要量？ 人一生的骨量和骨骼强度大部分是在儿童少年期形成的，特别是8-18岁，对人生后期的骨骼健康具有极为重要的作用。如果增长期的骨骼发育良好，就可以增加骨骼发育能达到的最大程度（骨峰值），从而使骨丢失起于较高的水平，对于预防中老年时期的骨骼疾病非常重要。就象两个人登山，在同一时间内，一个人攀上三千米，而另一个只登上一千米，然后两人同时下山，结果，登上一千米的人很快就从山上下来了，而登上三千米的人下山时间会很长。 中老年为什么应增加钙摄入量？ 40岁以后由于生理机能减退，肠道钙吸收率下降，成骨机能下降，骨钙丢失速度增加，女性每10年骨骼钙量丢失10%，男性丢失5%，70-80岁时，骨钙量是40岁时的40%。根据此规律，中老年的膳食钙供给量应增加，对延缓骨钙丢失和保护骨骼是有重要作用的。

据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少 骨质疏松症是一个严重疾病！ 50岁 60岁 70岁 据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少 Ref: 田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.

骨质疏松的严重后果 －以髋骨骨折为例 人数多 愈后差 髋部骨折后约20％在1 年内死亡 花费高 55%将遗留不同程度功能障碍 25％患者能恢复到伤前生活质量 花费高 不仅常见，发病率高，后果也很严重 根据瑞金医院报告的数字，四种骨折的年平均手术费用为12,160 元 Ref: 1. Cooper C et al, Osteoporosis, 1992; 2:285-289 2. Bockvar,et al. J-Am-Geriatr-Soc. 2003; 51(3): 399-403

心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因！ 绝经后, 动脉粥样硬化损伤加速进行, 心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！ 与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍 未绝经 绝经后 每1000名妇女中的心血管 疾病发病率 妇女绝经后, 动脉粥样硬化损伤加速进行, 心血管疾病的发病率较绝经前显著增加 Framingham 心脏研究: 2873名小于55岁的女性， 20年随访 Ref: Kannel WB, et al. Annals of internal medicine,1976, 85(4):447-52. 1Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM, Gordon T. Menopause and risk of cardiovascular disease. The Framingham study. Ann Intern Med. 1976;85:447-452. 2Smeets-Goevaers CG, Lesusink GL, Papapoulos SE, et al. The prevalence of low bone mineral density in Dutch perimenopausal women: the Eindhoven Perimenopausal Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 1998;8:404-409. 33

围绝经期的长期危害 研究已经证实，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和！ 绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首, 女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性！ 骨质疏松，以及心血管疾病是更年期女性的两大杀手

更年期各个阶段的症状小结 以上种种极大地降低了妇女的生活质量 早期症状 中期症状 远期后果 潮热、汗出 失眠 心理症状 月经紊乱 阴道干涩 性交疼痛 尿急 皮肤萎缩 中期症状 潮热、汗出 失眠 心理症状 月经紊乱 早期症状 骨质疏松 心血管疾病 老年痴呆 远期后果 正如您所知，女性进入更年期由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降会导致体内产生一些病理变化。在围绝经期的不同阶段表现出不同问题。在绝经早期出现的主要症状是潮热、盗汗、失眠以及焦虑、烦躁等情绪症状；中期泌尿生殖系统萎缩性疾病加重如阴道干燥、搔痒、尿频、尿急、尿痛还包括性生活困难等等。绝经晚期的主要问题是骨质疏松，可导致骨质疏松性骨折增加。除此之外，绝经后心血管疾病的发生率逐年增高。 以上种种问题极大地降低了围绝经期及绝经后妇女的生活质量。 以上种种极大地降低了妇女的生活质量

女性围绝经期诊断 实验室检查 临床表现 月经紊乱 或激素下降相关症状 雌激素(E)＜正常 卵泡刺激素（FSH)＞正常 （如前所述） 临床表现可有助于大家自我诊断，如果出现类似前面所述症状，提示大家已进入围绝经期，需要科学的进行治疗

围绝经期的自我判断 预 测 指 标 1. 通过家族遗传进行预测 2. 从初潮年龄预测 3. 月经紊乱现象 4. 更年期先兆 ， 1. 通过家族遗传进行预测 ， 预 测 指 标 2. 从初潮年龄预测 3. 月经紊乱现象 女性更年期预测指标 女性更年期的先兆或早期症状比较明显，可通过下述指标预测更年期。 科学预测，及时把握时间窗治疗。 1通过家族遗传进行预测：由于进入更年期的年龄与遗传因素有一定关系，所以，祖母、母亲、同胞姐姐出现更年期的年龄可以作为孙女、女儿、妹妹进入更年期年龄的预测指标。但此指标并不是绝对的，易受后天生活条件、环境、气候、社会因素、药物、疾病等因素的影响，使更年期提前或推迟。 2从初潮年龄预测更年期年龄：多数人观察确认，月经初潮年龄与更年期年龄是负相关，即初潮年龄愈早，更年期(绝经)年龄愈晚；相反，初潮年龄愈晚，更年期年龄则愈早。 3月经紊乱现象：月经紊乱为最终绝经前的月经表现形式。月经改变的表现大致分为三种类型：一是月经间隔时间长，行经时间短，经量减少，然后慢慢停经；二是月经不规则，有人行经时间长，经量多，甚至表现为阴道大出血；也有人表现为淋漓不断，然后逐渐减少直至停经；三是突然停经。绝经是进入更年期的重要指标之一。 4更年期的先兆：妇女进入更年期之前一般都有某些症状。如患者感到胸部、颈部及脸部突然有一阵热浪向上扩展的感觉，同时上述部位的皮肤发红，并往往伴有出汗。又如平时月经较准，经前也无特殊不适，而突然在某次月经前发生乳房胀痛、情绪不稳定、失眠多梦、头痛、腹胀、肢体浮肿等经前期紧张症候群；另外，出现烦躁、焦虑、多疑等情绪精神方面的改变，也是步入更年期的先兆。 4. 更年期先兆

围绝经期的治疗措施

良好的生活方式 健康饮食 蔬菜和水果、粗粮 低脂食物：脂肪总摄入量<总摄入能量的30%，总胆固醇<300mg/天 鱼，瘦肉 减少盐的摄入 控制体重 减少总能量的摄入 规律运动

围绝经期及绝经后药物治疗 一般治疗： 心理安慰 镇静 抗抑郁药 仅为对症治疗 植物神经系统调节剂 谷维素 肾上腺能受体激动剂 可乐定 心理安慰 镇静 抗抑郁药 植物神经系统调节剂 谷维素 肾上腺能受体激动剂 可乐定 钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类 激素补充治疗 （HT） 仅为对症治疗 HT是针对根源解决问题的最有效方法，而其它的仅对其中的一些症状有缓解作用 针对根源解决问题

激素治疗的作用 改善肤质：皮肤光润、细腻、柔滑、充满弹性 抗衰老：推迟绝经期，延缓衰老 改善经期不适：经期不适常与雌激素分泌不平衡有关 提高性生活质量 预防各种老年性疾病的发生 ……

雌激素对皮肤的作用 雌激素是女人天然的化妆品！ 对抗雄激素作用所导致的皮脂分泌增多和痤疮 使细胞分裂活跃，修复受损皮肤 增加血液供应，令双颊显现出动人的红晕 减缓胶原老化，增加透明质酸合成，使皮肤具有晶莹剔透的质感，不易生皱纹 雌激素是女人天然的化妆品！

激素早期补充可有效预防胶原丢失 绝经后随着时间延长皮肤胶原含量下降; HT有保护作用， 能对抗胶原丢失！ 在这个具有里程碑意义的研究中，Brincat和coworkers比较52位使用雌二醇和睾酮埋植剂治疗2~10年的绝经后妇女（平均年龄50.5岁）和从未接受性激素治疗的绝经后妇女（平均年龄50.3岁）的皮肤胶原含量。使用ET/HT 2-10 年与对照组皮肤活检P < .001 Brincat M, et al. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:256. 1Brincat M, Moniz CJ, Studd JWW, et al. Long-term effects of the menopause and sex hormones on skin thickness. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-259. 43 43

雌激素早期补充可全面预防皮肤老化 激素补充 把握“时间窗” ，围绝经期开始！ 可纠正皮肤胶原缺乏的状态 可增加皮肤的厚度 可减少皮肤皱纹的产生 与临床增加胶原含量一致，研究显示HT能显著增加皮肤厚度！ 而且，大量研究证实长期激素补充还可减少皮肤皱纹！ 把握“时间窗” ，围绝经期开始！ 激素补充的疗效与开始的时间密切相关 在绝经早期（围绝经期）补充激素有显著的预防价值

激素治疗时间对骨质丢失的影响 激素治疗要及早开始！ 把握“时间窗”，从围绝经期开始！ 越早开始治疗，骨量可维持在一个相对较高的水平 Lindsay. R. The menopause: sex steroid and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol. 30(4): 847-859, 1987.

激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度, 有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！ 雌激素可降低女性患心血管疾病的风险！ 雌激素对心血管的有益作用 血脂：可使脂质构成向有利的方向变化。降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白——一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高 血管：雌激素可作用于血管内皮系统、血管平滑肌使血管舒张, 且可改善血管壁的构成, 保持血管壁弹性。抑制动脉粥样硬化斑块的形成 激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度, 有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！ Ref: Kannel WB, et al. Annals of internal medicine,1976, 85(4):447-52.

激素补充要趁早！ 把握“时间窗”，从围绝经期开始！ 随着年龄的增长，血栓的风险会越来越高； 及早开始激素补充（早于45岁），对于附壁血栓的形成有显著的抑制作用； 如果在65岁之后才开始激素补充，则显著增加了血栓形成的风险！ 把握“时间窗”，从围绝经期开始！ 未行HT 治疗 动脉粥样硬化模拟进展图，如果早期开始HRT治疗，则可预防附壁血栓的形成，但如果55~65岁之后再开始应用HRT，其时附壁血栓已经形成，在应用后，由于血管壁的软化等作用，反而会造成栓子的脱落，导致患者在用药后1年内死亡率的增加 HT 早期HT 治疗 附壁血栓 HT 晚期HT 治疗 35~45岁 45~55岁 >65岁 55~65岁 Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003

围绝经期激素补充治疗方案选择原则 单用孕激素 单用雌激素 雌孕激素周期治疗 具体治疗方案，请遵医嘱！

激素补充——助女人一生美丽 青春期 性成熟(生育)期 更年期 老年期 1980 妇科内分泌疾病治疗 避孕，助孕 围绝经期管理 激素在女性一生的不同阶段都发挥了不同的重要作用，外源性激素的补充不仅可改善缺乏激素的各种疾病，而且激素还可用来治疗激素失调引起的各种疾病。如在生育期可用来不孕，以及不孕不育的治疗，在围绝经期开始又可用来改善各种更年期症状及预防远期危害，另外，对于女性一生各个阶段的妇科内分泌疾病均可发挥治疗作用。因此，激素的补充可帮助女性实现一生的美丽 青春期 性成熟(生育)期 更年期 老年期 1980

激素补充－－全方位解决围绝经期女性面临的问题 1 规整月经周期 2 缓解绝经期症状 3 改善情绪和性欲 4 治疗泌尿生殖道萎缩 5 预防心血管疾病 6 保护乳房 7 保护子宫内膜 8 预防认知功能下降 9 预防骨丢失 10 生活质量改善 可解决月经紊乱的问题以及雌激素降低的一些相关症状，同时还可预防一些远期危害，从而提高围绝经女性的生活质量，不只提高现在的生活质量，也可显著改善以后的生活治疗和状态。 Modified from Jordan VC. J Womens Health. 1997 Jun;6(3):257-9. 50

谢谢！