衛生福利部中央健康保險署 王淑華專門委員 103年3月29日 醫療安全暨品質研討系列《62》 －走進社區、走進厝邊 家庭責任醫師制度 之規劃與推展 衛生福利部中央健康保險署 王淑華專門委員 103年3月29日

大綱 前言 台灣實施家庭醫師制度的現況與特色 規劃推動家庭責任醫師制度 未來展望 2

前言 3

二代健保法加入預防醫學理念 健保法第44條 保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定「家庭責任醫師制度」。前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。 4

健保實施策略 採分進合擊之支付制度試辦計畫，期待逐漸發展「以人為本」之照護方式，改善非連續性的醫療服務。 以基層社區醫療群整合模式出發 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫 以院內醫療服務整合模式出發 醫院以病人為中心整合照護計畫 以「人」為照護模式出發 全民健康保險論人計酬試辦計畫 規劃試辦急性後期全人照護 5

台灣實施家庭醫師制度的現況與特色 －推動全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫 6

家醫計畫目的 建立家庭醫師制度 建立以病人為中心的醫療觀念 奠定「家庭責任醫師制度」基礎 提供民眾周全性、協調性與持續性的醫療照護。 以民眾健康為導向，提升醫療品質。 奠定「家庭責任醫師制度」基礎 7

家醫計畫照護模式 社區醫療群 健保署 保險對象 執行中心 合作醫院 支付費用 委託辦理 診所 水平轉診 垂直轉診 就醫(門診) 24小時就醫諮詢專線 支付費用 委託辦理 保險對象 執行中心 計畫運作協調 診所 門診、預防保健 個案管理 社區衛教 經轉診之就醫、 檢查、住院 共同照護門診 住院(含巡診) 轉診或轉檢 合作醫院 結果回饋 個案研討 水平轉診 垂直轉診 8

社區醫療群歷年參與情形 年度 群數 退場 新入 診所數 醫師數 收案人數 參與診所占率 參與醫師占率 收案人數占率 92 24 144 154 60,331 1.68% 1.39% 0.27% 93 269 2 247 1,576 1,811 620,294 18.41% 16.36% 2.81% 94 258 15 4 1,533 1,766 1,186,997 17.05% 14.74% 5.11% 95 303 18 63 1,801 2,050 1,535,740 19.68% 16.80% 5.28% 96 305 27 29 1,736 1,981 1,371,362 18.76% 16.00% 6.84% 97 324 32 51 1,871 2,269 1,569,133 19.85% 17.72% 6.61% 98 318 1,789 2,026 1,610,276 18.74% 15.48% 6.99% 99 356 9 47 2,183 2,478 1,311,460 21.46% 18.59% 5.77% 100 373 14 31 2,257 2,499 1,444,835 22.86% 17.92% 6.23% 101 367 20 2,361 2,749 2,110,866 23.79% 19.65% 9.11% 102 374 11 2,785 3,343 2,053,499 27.73% 23.29% 8.75% 102年度資料包含以單一診所型態參加計畫之275家診所、366位醫師，包含單一診所型態會員12.3萬人 9

歷年計畫經費執行情形 年 預算數(億) 實支費用(億) 執行率 93 6.1 4.720 77.4% 94 7.7 5.610 72.9% 95 8.8 7.335 83.0% 96 5.725 65.0% 97 9.15 10.110 110.4% 98 7.020 76.7% 99 11.15 7.785 69.8% 100 7.36 66.0% 101 9.90 88.8% 註： 1.101年實支增加原因：因會員數由144萬成長至211萬人、較多醫療群(30%增至59%醫療群)得到節省醫療費用VC-AE鼓勵。 2.97年因政策導向故選擇健康回饋型之醫療群數不斷增加，致預算較實際給付費用不足0.96億元(實支10.11億元，不足費用由總額其他部門預算之其他預期政策改變所需經費支應)。 10

家醫計畫服務特色 1/2 會員健康資料建檔 24小時諮詢專線 增進醫病關係 加強會員個案管理及衛教 提供適當就醫指導 減少急診與不必要就醫 101年電話諮詢服務：24,691通 增進醫病關係 醫療群與126家醫院合作 轉診人次：12.8萬人次 共照門診：5,613診次 病房巡診：740次 11

家醫計畫服務特色 2/2 加強診所與醫院合作 辦理社區衛教、宣導 轉診服務 個案研討 提供基層醫師繼續教育 醫療資訊資源分享等 每位醫師參與上述等活動達6次以上 辦理社區衛教、宣導 營造健康社區，提升醫療群形象 社區衛教1,300場次 參與人數達44,756人次。 12

家醫計畫檢討與改革 結論 建立良好的醫病關係是家庭責任醫師制度的關鍵。 著手醫學教育、改變觀念，提倡有別於高科技、績效為導向的醫療，朝向人性關懷的核心價值，以人為中心、以社區為導向。 共創民眾、醫界、健保三贏。 101年辦理7場「家庭責任醫師制度」座談會 13

建議改革方向 加強擇優汰劣之退場機制 加強評核指標，提供病人有感的服務 擴大照護對象連續性照護 14

計畫改革與執行結果-1/3 加強擇優汰劣之退場機制 改變品質指標計分，未達標即0分。 結果 101年：11個醫療群退場(75家診所)，其中4個醫療群(33家診所)未達評核指標，7個醫療群(42家診所)中途退出。 特優級群數增加、輔導級群數減少。 101年 102年 群 占率 特優級(≧90%) 80 21.9% 137 36.6% 良好級(80%～90%) 124 33.9% 115 30.7% 普通級(70%～80%) 106 29.0% 85 22.7% 輔導級(60%～70%) 50 13.7% 33 8.8% 不支付(＜60%) 7 1.6% 4 1.1% 合計 367 100% 374 15

計畫改革與執行結果-2/3 加強評核指標提供病人有感服務 101年執行結果： 分區抽測滿意度：電話抽測7,350通，對醫療群醫師整體滿意度93.7%，各項滿意度確實達90%以上。 電話諮詢服務：24,691通，得分達80%以上有345群，達94.0%。 社區衛教：1,300場次，參與人數44,756人。 102年執行結果： 分區抽測24小時諮詢專線：電話抽測1,870通，得分達80%以上有350群，達93.6%。 16

計畫改革與執行結果-3/3 擴大照護對象連續性照護 改變收案對象：增加慢性病個案，縮減非慢性病族群 更改忠誠診所定義：改為連續2年相同診所 鼓勵醫療群擴大規模：100年平均6.05家增至102年6.71家 獲得績效獎勵醫療群比率：由100年度30%增至58.5%。 增加合作醫院：由100年126家增至102年135家。 17

規劃推展家庭責任醫師制度 18

家庭責任醫師中『責任』之意涵 期待能負起以下五大責任 疾病預防 醫療守門員 醫療品質 醫病關係 財務責任 (論人支付) 資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴 19

現行醫療體系何者能對特定一群人 或數個家庭負起五大責任？ 個別基層醫師？ 社區醫療群＋合作醫院？ 社區整合醫療體系(含各層級醫院、診所、藥局、養護機構、衛生所、社服組織等) 自然形成或需政策引導形成？ 資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴 20

我們已有之經驗(1) 家庭醫師整合性照護計畫 五大責任 盡責程度(Level Of Accountability) 說明 疾病預防 衛教與慢性病管理待加強 醫療守門員 自由就醫下，病人逕至大醫院 醫療品質 持續提升中 醫病關係 財務責任 住院費用無法管控 資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴 21

我們已有之經驗(2-1) 醫院以病人為中心整合計畫之照護模式 提供整合照護門診 多重慢性病患 心臟科 新陳代謝科 免疫風濕科 減輕病人往返奔波 減少 重複用藥、檢查 提升品質及用藥安全 一次掛號 多科共同照護 一次部分負擔 多重慢性病患 心臟科 新陳代謝科 免疫風濕科 神經內科 復健科 其他科 主要負責人員追踨 22

我們已有之經驗(2-2) 醫院以病人為中心整合計畫 五大責任 盡責程度(Level Of Accountability) 說明 疾病預防 慢性病管理待推動 醫療守門員 醫療品質 同院跨科服務整合提升，跨院待加強 醫病關係 財務責任 院外醫療費用無法管控 資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴 23

我們已有之經驗(3-1) 論人計酬試辦計畫 24

我們已有之經驗(3-2) 論人計酬試辦計畫(區域整合型) 五大責任 盡責程度(Level Of Accountability) 說明 疾病預防 持續觀察 醫療守門員 醫療品質 醫病關係 財務責任 資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴 25

逐步改革之路徑－醫療體系整合 完整 醫療體系 社區醫療群與合作醫院 單一院所 合作醫院 藥局 診所 診所 醫學 中心 中型醫院 診所 日間照護 藥局 護理 之家 診所 合作醫院 診所 社服 機構 中型醫院 小型醫院 診所 診所 大醫院 小醫院 診所 資料來源：健保署蔡主任秘書淑鈴 26

「家庭責任醫師制度」推動(1/2) 加強預防醫學、落實轉診制度，提升醫療品質與醫病關係。 持續檢討改革「家庭醫師整合性照護計畫」 責任醫師不是單一醫師負責。 由醫療群逐步擴大為社區、體系。 鼓勵績優醫療群擴大規模。 尋求最佳整合性模式，鼓勵院所提供整合服務 27

「家庭責任醫師制度」推動(2/2) 加強家庭責任醫師好處與重要性宣導 建立良好的醫病關係 列入本署宣導主軸。 加強宣導家醫計畫執行成果。 學界、醫界共同協助宣導及教育民眾。 加強家庭責任醫師好處與重要性宣導 請醫界提升醫療品質與良好的服務。 增進醫病關係，爭取民眾信賴。 建立良好的醫病關係 28

未來展望 29

102年委託研究結果 1/2 扭轉論量計酬重視醫療輕忽健康促進的通病 鼓勵家庭責任醫師的發展 由上而下整合較為可行，因缺乏守門員機制、基層照護能力有限。 家庭責任醫師採論人計酬部分 30

102年委託研究結果 2/2 現行家庭醫師整合計畫部分 建議 醫療群表現優於非醫療群 以糖尿病血糖HBA1C、腎病指標血液肌酸酐、抗生素、處方開藥天數、成人、老人、兒童健檢7項指標評比。 醫院主導醫療群在急診率與住院率較低。 非醫院主導醫療群糞便潛血檢查率較高。 現行家庭醫師整合計畫部分 鼓勵讓利害關係人共同參與這項社會工程的設計與建造，建構願景、發揮創意、創造價值。 建議 31

103年家醫計畫修訂方向 擴大規模，以完整體系為目標 增進醫病關係 加強全人的整合性照護，兼具過程面與結果面評估 鼓勵績優醫療群：增加服務人數 嚴格執行退場機制：未達60%或連續兩年介於60%-65%退場。 擴大參與，鼓勵診所與醫院合作。 擴大規模，以完整體系為目標 增加忠誠診所名單連續性：需連續2年於診所就醫。 增加收案對象：增加65歲以上多重慢性病病患及慢性病個案病患名單增至80百分位。 修改照護族群名單：增加慢性病個案，縮減非慢性病族群。 增進醫病關係 新增門診、住院經醫療群協助轉診率指標。 加重品質指標占績效獎勵費用權重，由165點增至275點。 加強全人的整合性照護，兼具過程面與結果面評估 32

多元的方式逐步趨向完整的醫療體系 完整醫療體系 家醫計畫之社區醫療群 論人計酬(區域整合型) 醫院以病人為中心整合照護 33

敬請指教 34